李慶雨 谷淑穎

目前眼眶爆裂性骨折的發(fā)生率逐年上升, 已成為臨床較為常見的一種眼病。以往對(duì)此類疾病多采取保守治療, 但隨著醫(yī)療設(shè)備及材料的發(fā)展, 眼眶爆裂性骨折及時(shí)手術(shù)治療可取得良好的臨床效果。本文回顧性分析本院 2012年12月～2013年10月收治的19例爆裂性眼眶骨折患者手術(shù)治療的臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例(19眼)中男 15 例, 女4例；年齡20～52歲, 平均年齡37歲。所有患者進(jìn)行水平、冠狀位、MPR矢狀位重建及三維CT檢查, 了解骨折部位、范圍, 其中單純眶內(nèi)壁骨折6例, 單純眶下壁骨折9例, 眶內(nèi)合并下壁骨折4例。致傷原因：拳腳傷 8 例, 車禍傷7例, 工傷4例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙(13例), 復(fù)視(16例), 眼球內(nèi)陷 3～5 mm (11例), 眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺異常(10例)。

1.2 方法 所有患者均于傷后 2～3周進(jìn)行眶壁骨折修復(fù)術(shù)。全身麻醉下手術(shù), 開始前行牽拉試驗(yàn), 采用外眥切開合并下穹窿切口, 分離至眶下緣切開骨膜, 向眶內(nèi)分離骨膜, 解離陷入裂口的眶內(nèi)軟組織。如果需要修復(fù)眶內(nèi)壁, 將該切口延伸到淚阜, 勾出下斜肌, 標(biāo)記并剪斷, 在骨膜下分離, 將眶內(nèi)壁及下壁溝通, 暴露骨折邊緣, 估計(jì)骨損區(qū)大小及形狀, 植入預(yù)成形鈦網(wǎng)并用鈦釘固定, 進(jìn)行牽拉試驗(yàn)后, 逐層縫合,患眼加壓包扎。術(shù)后觀察視力、眼球運(yùn)動(dòng)等情況。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素及激素3 d, 局部換藥、 加壓包扎1～2 d后, 開始眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后 7 d拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪觀察：19例患者經(jīng)隨訪 3～6個(gè)月, 切口 I期甲級(jí)愈合, 眼眶外觀對(duì)稱, 上眶區(qū)無明顯凹陷, 未出現(xiàn)鈦網(wǎng)排斥、移位等情況。19例患眼術(shù)后視力保持或明顯提高。8例術(shù)后2周內(nèi)復(fù)視即消失, 4例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失, 2例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)消失, 2例術(shù)后不同程度的改善。7例術(shù)后1周眼球運(yùn)動(dòng)即無障礙, 4例在術(shù)后 2周～3個(gè)月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好, 2例術(shù)后3個(gè)月眼球運(yùn)動(dòng)才恢復(fù)。6例患者眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺異常2個(gè)月內(nèi)恢復(fù), 其余4例在6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。8例患者眼球內(nèi)陷完全矯正(雙眼突出度<1 mm), 3例欠矯1～2 mm。

3 討論

眼眶爆裂性骨折是指間接外力造成的眶壁薄弱處破裂,以及眶內(nèi)軟組織脫出嵌頓引起的一組綜合征。特征是眶緣完整。其典型臨床表現(xiàn)有復(fù)視、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球內(nèi)陷、眶下神經(jīng)知覺消失。在傷后初期, 由于眼瞼氣腫、血腫、眼眶軟組織水腫, 復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼球內(nèi)陷往往不被感知及觀察, 因此及時(shí)診斷很關(guān)鍵, 目前CT是最準(zhǔn)確的診斷方法, 本組對(duì)患者進(jìn)行水平、冠狀位、MPR矢狀位重建及三維CT檢查, 能夠準(zhǔn)確顯示, 定位骨折和觀察軟組織改變。解離陷入骨折裂口的眶內(nèi)軟組織是手術(shù)消除復(fù)視及眼球內(nèi)陷的關(guān)鍵。手術(shù)適應(yīng)證：①限制性眼球運(yùn)動(dòng)障礙和斜視持續(xù)存在；②被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽性；③眼球內(nèi)陷>3 mm, 影響容貌；④CT發(fā)現(xiàn)眶壁骨折、眼肌和軟組織嵌頓；⑤2 cm2的眶壁缺損,較多軟組織脫出。目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)意見不一, 郭武莊等［1］主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。早期手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：早期松解嵌頓軟組織, 減輕組織缺血, 減少瘢痕及萎縮的產(chǎn)生；解除對(duì)眶下神經(jīng)的壓迫, 恢復(fù)眶下神經(jīng)分布區(qū)域感覺；從而在功能和美容上均獲得較好效果, 并發(fā)癥少［2］。Burnstine［3］早期研究指出, 眶壁骨折手術(shù)時(shí)間超過14 d則效果欠佳。張磊等［4］認(rèn)為傷后觀察2～3周, 應(yīng)盡早手術(shù)。本組手術(shù)選在傷后2～3周,外傷后2周, 患者眼外肌及軟組織腫脹基本消退, 也無明顯粘連, 此時(shí)行眶壁骨折整復(fù)術(shù), 解離陷入骨折裂口的眶內(nèi)軟組織并且恢復(fù)其正常解剖位置, 而且眼球內(nèi)陷程度已基本穩(wěn)定, 此時(shí)手術(shù)無論功能還是美容方面都能獲得滿意效果。晚期, 由于眼肌的粘連和瘢痕化, 術(shù)后復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)改善較差, 需行眼肌手術(shù)治療。

綜上所述, 手術(shù)成功的關(guān)鍵是早期解除眼肌嵌頓, 消除和改善功能性復(fù)視的眼球運(yùn)動(dòng)障礙, 復(fù)位軟組織, 修復(fù)眼眶形態(tài), 另外術(shù)后早期加強(qiáng)眼外肌功能訓(xùn)練, 防止再粘連也至關(guān)重要。因此對(duì)眼眶爆裂性骨折應(yīng)盡早治療, 準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī), 從而獲得良好效果。

［1］ 郭武莊, 張瑞君.爆裂性眶壁骨折的手術(shù)治療.國(guó)際眼科雜志,2006, 6(2): 493-494.

［2］ 朱奇, 肖利華.眼眶爆裂性骨折的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.武警醫(yī)學(xué),2008, 19( 5):468.

［3］ Burnstine MA.Clinical recommendations for repair of isolates orbital floor fracture: an evidence based analysis.Ophthalmology,2002, 109(7):1207-1213.

［4］ 張磊, 羅豐年, 孫敘清, 等.早期手術(shù)治療眼眶爆裂性骨折的視功能評(píng)估.臨床眼科雜志, 2010, 18(4):370.