王蕾

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥治療36例臨床效果觀察

王蕾

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療方法。方法 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥36例患者的臨床資料。結(jié)果 切口瘢痕處出現(xiàn)腫塊, 并伴有與月經(jīng)周期關(guān)系密切的疼痛者共28例, 占77.78%；所有患者均通過手術(shù)治療, 術(shù)中完整切除病灶, 同時切除病灶外緣1～1.5 cm正常組織。結(jié)論 切口瘢痕處出現(xiàn)腫塊, 并伴有與月經(jīng)周期關(guān)系密切的疼痛, 可以作為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的一項(xiàng)重要診斷標(biāo)準(zhǔn), 治療方法首選手術(shù)治療。

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥；剖宮產(chǎn)；診斷；治療

具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì)), 出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時, 稱為子宮內(nèi)膜異位癥［1］。異位的內(nèi)膜組織絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi), 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的其中一種特殊類型, 主要發(fā)病原因與醫(yī)源性因素有關(guān), 近年來伴隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加, 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率亦呈上升趨勢。本文分析了沈陽市婦嬰醫(yī)院2010年5月～2013年3月收治的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥36例患者的資料。探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者, 年齡27～40歲, 發(fā)病的潛伏期為1個月～8年, 一次剖宮產(chǎn)史32例, 兩次剖宮產(chǎn)史4例。其中4例患者為本院剖宮產(chǎn), 其余32例患者為外院剖宮產(chǎn)。所有的患者手術(shù)后均送病理檢查, 確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查 患者腹壁切口局部可以觸到腫塊,其中28例患者伴隨有不同程度的月經(jīng)期切口瘢痕處疼痛,月經(jīng)期前和(或)月經(jīng)期時腫塊增大, 疼痛明顯, 可呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢。月經(jīng)期后腫塊逐漸縮小, 疼痛可逐漸緩解, 月經(jīng)期后3～7 d切口瘢痕處疼痛消失, 具有典型的周期性。隨著病程延長, 疼痛加重, 腹壁切口部位的腫塊逐漸增大。其余8例患者僅有隱痛或勞累后隱痛。體征：36例患者均為橫切口, 病灶位于手術(shù)瘢痕部位的一側(cè)、中央或附近, 腫塊呈橢圓形或圓形, 形態(tài)不規(guī)則, 邊界欠清晰, 質(zhì)地堅(jiān)韌, 活動性差, 腫塊大多數(shù)為單個, 僅4例患者捫及2個。術(shù)前查體測量腫塊最大徑線1.5～6 cm, 有不同程度的觸痛。病灶位于深部的患者皮膚色澤未見異常, 位置表淺和病變時間長者因含鐵血黃素的沉積而呈棕色或黃褐色。輔助檢查：彩超提示均為低回聲或偏低回聲結(jié)節(jié), 形態(tài)不規(guī)整, 邊界不清晰, 可見散在血流信號?；颊叩呐R床資料詳細(xì)情況：32例進(jìn)行過1次剖宮產(chǎn), 有4例進(jìn)行過2次剖宮產(chǎn)手術(shù), 腫塊數(shù)量：32例有1個腫塊, 4例有2個腫塊；病灶侵及位置情況：皮下脂肪層, 筋膜層, 腹直肌的例數(shù)分別為4例, 4例, 24例和4例；28例伴有周期性疼痛, 8例則沒有周期性疼痛發(fā)生。

1.3 治療方法 2例患者術(shù)前曾于外院應(yīng)用藥物治療, 無效果。全部36例患者行手術(shù)治療, 手術(shù)采用聯(lián)合阻滯麻醉, 術(shù)中均于病灶邊緣外1～1.5 cm完整切除病灶。均采用褥式縫合法。術(shù)中見腫塊位于皮下4 例, 位于脂肪層4例, 深達(dá)筋膜層24 例, 侵及腹直肌4 例。

2 結(jié)果

36例患者全部通過手術(shù)治療, 手術(shù)中病灶均被一次性完整切除, 術(shù)后傷口愈合良好, 術(shù)后均行病理檢查, 證實(shí)術(shù)前臨床診斷。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪, 全部患者未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。高發(fā)人群為育齡期婦女, 76%的患者發(fā)病年齡在25～45 歲, 多生育婦女的發(fā)病率明顯低于生育少、生育晚的婦女。國外文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為0.03%～10.00%［2］。目前普遍認(rèn)為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥主要是由于手術(shù)中醫(yī)源性播散造成的［3］?？赡軐?dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的因素有：①徒手剝離胎盤；②術(shù)中反復(fù)擦拭宮腔；③剖宮產(chǎn)術(shù)中未注意保護(hù)切口創(chuàng)面；④進(jìn)行子宮縫合時, 可吸收線及縫針穿透了子宮內(nèi)膜等。由于異位的子宮內(nèi)膜有周期性出血, 且周圍的組織纖維化, 形成了大小不等的腫塊, 在剖宮產(chǎn)手術(shù)后數(shù)月或者數(shù)年,患者可在腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)病灶, 典型表現(xiàn)為切口深部有硬結(jié), 不活動。病灶位于皮下、筋膜或肌肉中。于月經(jīng)期時患者可有疼痛感覺, 皮膚表面可沒有特殊表現(xiàn)。異位病灶如果位置表淺, 可以侵犯甚至穿透皮膚組織, 月經(jīng)期時可以見到病灶出血。病灶切面可略帶黃色或呈灰白色。

3.2 診斷與鑒別診斷 根據(jù)患者的病史以及典型臨床表現(xiàn),一般即可做出腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷, 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)：①疾病發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后或剖宮取胎術(shù)后, 腹部切口處出現(xiàn)腫塊, 伴有與月經(jīng)周期關(guān)系密切的疼痛, 隨著月經(jīng)周期的變化, 腫塊的大小出現(xiàn)變化;②B超提示腫塊為低回聲或偏低回聲, 形態(tài)不規(guī)整, 邊界不清晰,可見散在血流信號。上述兩項(xiàng)可作為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的重要診斷標(biāo)準(zhǔn), 確診需依靠術(shù)后的病理診斷。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥顯微鏡下的典型結(jié)構(gòu)是在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)。鑒別診斷常見的有切口縫線肉芽腫、切口疝、切口血腫、切口膿腫以及腹壁腫瘤(包括皮脂腺囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、肉瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤)等。切口膿腫有紅、腫、熱、痛等炎癥征象, 且多有膿性分泌物滲出；腹壁腫瘤, 可以利用B超、CT、核磁共振成像(MRI)及針吸細(xì)胞學(xué)等協(xié)助診斷及鑒別診斷。

3.3 治療 治療方法包括手術(shù)治療及保守治療。幾乎所有的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為手術(shù)治療的效果要明顯優(yōu)于保守治療效果。藥物保守治療的療效欠佳的原因可能是由于大量結(jié)締組織包圍異位病灶, 藥物很難滲透到局部發(fā)揮作用, 而且停藥容易復(fù)發(fā)。因此, 首選的治療方法為手術(shù)治療。手術(shù)時應(yīng)該盡可能切除干凈病灶, 并切除病灶周圍部分正常組織, 有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)需要至少切除病灶周圍0.5 cm的正常組織, 但是術(shù)中應(yīng)預(yù)防因切除范圍過大, 導(dǎo)致切口縫合困難。本院患者在手術(shù)時至少在病灶邊緣外1～1.5 cm完整切除。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪, 全部患者未見復(fù)發(fā)。本院患者在縫合時均采用褥式縫合方法, 如術(shù)中切口縫合困難, 應(yīng)該使用補(bǔ)片, 有利于術(shù)后恢復(fù), 防止切口疝的形成。

3.4 預(yù)防 首先是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 降低剖宮產(chǎn)率。其次, 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中應(yīng)注意切口創(chuàng)面的保護(hù), 防止子宮內(nèi)膜種植在腹壁組織；②在徒手行胎盤剝離之后, 應(yīng)及時更換手套；③在子宮縫合時, 縫線應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜, 縫合子宮后剩余的縫線應(yīng)丟棄；④避免反復(fù)擦拭宮腔, 進(jìn)入宮腔的敷料不應(yīng)再使用；⑤縫合腹膜后, 可用生理鹽水認(rèn)真清洗切口創(chuàng)面, 尤其是切口的兩側(cè)角部。

［1］ 崔恒.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病.//豐有吉, 沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:357.

［2］ Wolf GC, Singh KB.Cesarean scar endometriosis: a review.Obstet Gynecol Surv, 1989, 44(2):89-95.

［3］ 曹澤義.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999:1267-1270.

110011 沈陽市婦嬰醫(yī)院

2014-04-22］