余曉龍，牟國煜，王 嘉，曹斯佳，孫 萍，張 宇，蔡振剛

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧大連 116011)

乳腺纖維瘤病2例報告

余曉龍，牟國煜，王 嘉，曹斯佳，孫 萍，張 宇，蔡振剛

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，遼寧大連 116011)

乳腺;纖維瘤病;診斷

1 臨床資料

病例1:女，64歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳房包塊1個月”為主訴于2005年7月12日入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。查體:雙側(cè)乳房對稱，乳房皮膚無橘皮樣外觀，無乳頭內(nèi)陷及異常分泌物。左乳外上象限可觸及質(zhì)硬包塊，大小約2.0 cm ×2.0 cm，觸壓痛，邊界不清，形欠規(guī)整，活動度欠佳。左腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)未及腫大。乳腺彩超:左乳外上象限見低回聲光團，大小1.6 cm ×1.1 cm，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，血運較豐富，右乳未見明確占位。乳腺鉬靶:左乳外上象限近胸肌處可見一大小1.9 cm×1.5 cm不規(guī)則腫塊高密度影，邊界不清，未見結(jié)構(gòu)扭曲，無點簇狀鈣化灶。于2005年7月15日連硬麻醉下行左乳外上象限腺體區(qū)段切除術(shù)。術(shù)后病理:乳腺組織間質(zhì)細胞增生，編織狀排列，細胞無異型，其間散在少量腺管;免疫組化:Vimentin(+)，SMA(+)，ER(-)，PR(-)，CK5/6(-)，CD34(-)和S-100(-);病理診斷:左乳乳腺纖維瘤病。術(shù)后未予藥物治療，隨診8年無復發(fā)。

病例2:女，24歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳腫物1年”為主訴于2004年10月18日入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，查體:雙乳對稱，表面無靜脈曲張。左乳外下象限可觸及一腫物大小約5.0 cm×2.0 cm，質(zhì)韌，邊界不清，無觸痛，與皮膚粘連，與胸大肌無粘連，乳頭無溢液。乳腺彩超:左乳外下象限見低回聲光團，大小4.5 cm×2.8 cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，血運不豐富，右乳未見明確占位。乳腺鉬靶:左乳外下上象限近胸肌處可見一大小4.8 cm×3.5 cm不規(guī)則腫塊，略高密度影，邊界不清，未見結(jié)構(gòu)扭曲，無點簇狀鈣化灶。于2004年10月22日連硬麻醉下行左乳外下象限腺葉切除術(shù)。術(shù)后病理:乳腺組織間質(zhì)梭形細胞增生，呈束狀條帶狀交錯排列，細胞無異型;免疫組化:Vimentin(+)，SMA(+)，ER(-)，PR(-)，CK5/6(-)，CD34(-)和 S-100(-);病理診斷:左乳乳腺纖維瘤病(圖1)。術(shù)后未予藥物治療，隨診9年無復發(fā)。

圖1 乳腺纖維瘤病病理圖片(HE×100)Fig 1 Pathological image of breast fibromatosis(HE×100)

2 討論

乳腺纖維瘤病(fibromatosis)又稱為腹壁外韌帶樣瘤、侵襲性纖維瘤病，為局部浸潤性但不轉(zhuǎn)移的交界性腫瘤，病變來源于乳腺組織的成纖維細胞和肌纖維母細胞。該病罕見，占乳腺腫瘤的0.2%，平均年齡為37歲，絕大部分在20～35歲。男女比例為2∶1，與高雌激素狀態(tài)有關(guān)，例如懷孕。雖然多為散發(fā)病例，但是具有家族性腺瘤息肉病的患者中10%～20%會患有纖維瘤病。30%的纖維瘤病患者中有外科手術(shù)創(chuàng)傷史。最近的報道12例乳腺假體植入后發(fā)生的纖維瘤病，平均發(fā)病時間為植入假體后2.5年［1］。

乳腺纖維瘤病通常表現(xiàn)為患側(cè)乳腺出現(xiàn)單側(cè)孤立性無痛性質(zhì)地較硬的腫塊，雙側(cè)發(fā)病少見［2］。腫瘤可以累及皮膚，出現(xiàn)皮膚或乳頭皺縮，乳頭溢液罕見。

本文兩例患者乳腺X線均表現(xiàn)為緊鄰胸肌的、邊界不清的、不規(guī)則形的、高密度腫塊影，這符合乳腺纖維瘤病的乳腺X線表現(xiàn)，同時也可以表現(xiàn)為毛刺征，或為結(jié)構(gòu)扭曲。主要與浸潤性導管癌鑒別。放射狀瘢痕也可有相似的表現(xiàn)，但是放射狀瘢痕一般被描述為中央?yún)^(qū)的結(jié)構(gòu)扭曲［3］。

乳腺纖維瘤病的超聲表現(xiàn)為低回聲腫塊，伴各種聲影，腫塊邊緣不清、成角或毛刺［4］。本文兩例患者超聲表現(xiàn)符合這一特征。本病主要與浸潤性導管癌鑒別。脂肪壞死在整體上表現(xiàn)相似，一般曾有外傷和手術(shù)史。鈣化和中央?yún)^(qū)回聲增強提示了脂肪壞死。I型糖尿病患者的糖尿病乳腺病也可有相似的超聲表現(xiàn)。葉狀腫瘤表現(xiàn)為增長較快的乳腺腫物，腫物具有光滑的邊界，沒有鈣化。梭形細胞癌和纖維瘤病也需要鑒別，但是在影像學上難以區(qū)別。

MRI對腫瘤范圍的成像和胸壁侵犯的評價有很大作用。準確的描述胸壁有無侵犯是至關(guān)重要的，因為評價胸壁的受累情況有利于制定手術(shù)計劃。乳腺纖維瘤病的MRI表現(xiàn)，在T1上呈低或等信號，在T2上呈高信號為主，部分有低信號，增強不均勻強化。在T2WI上表現(xiàn)為低信號區(qū)域代表為纖維組織成分，高信號區(qū)域代表粘液組織。在動態(tài)增強序列中，乳腺纖維瘤病的動力學曲線可以呈現(xiàn)I、II、III任意一型［5］。纖維瘤病在MR的影像學特點并非是特異的，和浸潤性導管癌和小葉癌有時難以區(qū)分，與肉瘤也較難區(qū)分。糖尿病患者乳腺疾病通常是對稱的，但在不對稱的情況下，MRI表現(xiàn)出不均勻增強的I型動力曲線。病灶脂肪信號集中區(qū)域可區(qū)分脂肪壞死部分。另一個需要鑒別的是假血管瘤樣間質(zhì)增生是良性腫瘤，該腫瘤常見于絕經(jīng)前婦女。在T2WI上可呈現(xiàn)低或高信號，可出現(xiàn)不均勻強化，這類似纖維瘤病，PASH是橢圓形的，邊界光滑，這是乳腺纖維瘤病主要的區(qū)別。

乳腺纖維瘤病由梭形細胞和膠原纖維組成，梭形細胞為增生的纖維母細胞或肌纖維母細胞，呈束狀條帶狀交錯排列，蔓延在小葉導管間瘤組織間可見不同程度的膠原化及玻璃樣變。細胞核呈梭形或卵圓形，染色質(zhì)稀疏，可見核仁，胞質(zhì)豐富，淡伊紅色。細胞異型不明顯，病變周圍瘤組織呈特征性指突樣浸潤性生長［6］。瘤細胞vimentin和SMA陽性，Calponin、desmin少數(shù)細胞陽性，CK(AE1/AE3)、ER、PR、p53、CK5/6、CD34 和 S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數(shù)＜5%。

乳腺纖維瘤病的首選處理方法是外科擴大切除，切緣陽性增加了復發(fā)的幾率，不過也有報道局限切除未見復發(fā)，還有個案報道可以自行消退［7］。有證據(jù)表明乳腺纖維瘤病陰性切緣會減少復發(fā)的可能。本文兩例患者均未采用腫物局部切除的方式，而是選擇了腺體區(qū)段切除，擴大了手術(shù)范圍，長期隨訪均未見局部復發(fā)。采用外科方法治療乳腺纖維瘤病的觀點是一致的，但是如何平衡廣泛切除與乳房形態(tài)，目前仍有爭論。現(xiàn)在還沒有一種方法準確預測復發(fā)的幾率，不過一般認為術(shù)后3年內(nèi)復發(fā)率為21%～27%。越來越多的證據(jù)支持采用放療的方法治療硬化性腫瘤。這些數(shù)據(jù)多源自乳腺外的硬化性腫瘤，控制率為73% ～94%［8］。放療的控制率好于單純應用外科治療，并且在切緣陰性和初次術(shù)后的效果比復發(fā)病例更好。關(guān)于術(shù)后放療有些支持者建議無論切緣陽性還是陰性均進行術(shù)后放療，但是一些專家僅推薦用于切緣陽性病例。腹膜外局部復發(fā)的可以考慮進行放療。

非細胞毒性方法包括單獨采用抗雌激素受體藥物他莫昔芬，或與非甾體類藥物舒林酸聯(lián)合應用。15%～20%的纖維瘤病應用他莫昔芬后縮小，25% ～30%保持穩(wěn)定［9］。另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)采用他莫昔芬能夠使65%的患者獲益，病變保持穩(wěn)定、縮小甚至完全緩解。激素受體的確切機制還不清楚，可能和雌激素受體調(diào)節(jié)有關(guān)，或與Wnt/betacatenin信號通路的激活信號或細胞因子的抑制有關(guān)。因為乳腺纖維瘤病雌激素和孕激素的受體多為陰性，可能的機制還是通過Wnt/beta-catenin信號通路的調(diào)節(jié)完成。聯(lián)合非甾體藥物比單藥能夠提高抗激素治療的效果。舒林酸作為一種非細胞毒性治療方法臨床數(shù)據(jù)越來越支持將其應用于硬纖維瘤治療。對于保持腫瘤的穩(wěn)定性有明顯效果，1年和2年的腫瘤無進展率分別為66%和55%，但是部分或完全緩解非常低約為6% ～9%［10-11］。非細胞毒性的治療需要6～8個月，部分病例在縮小和穩(wěn)定之前會有所增長，因此治療乳腺纖維瘤病早期腫瘤的輕度的增大不應當被視為治療失敗。

細胞毒性治療在非細胞毒性治療無效時可以采用。多柔比星聯(lián)合其他藥物是最為常用的治療方案，有效率為40% ～100%。蒽環(huán)類單藥用于治療腹腔內(nèi)型硬纖維瘤有效率為75%。一項包括30例病人，中位隨訪時間62個月的研究發(fā)現(xiàn)甲氨喋呤聯(lián)合長春新堿能使70%的病人獲益［12］。

總之，乳腺纖維瘤病，術(shù)前診斷困難，手術(shù)過程中應當注意達到切緣陰性，術(shù)后需要給予適當?shù)妮o助性治療有利于避免局部復發(fā)。

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余曉龍(1988-)，男，廣東梅縣人，碩士研究生。

蔡振剛，副教授。E-mail:505299498@qq.com

2013-11-24;

2013-12-04)