趙曉彬,賈志旸,李科軍

(河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

目前，隨著白內(nèi)障超聲乳化技術的發(fā)展以及新型人工晶體的不斷涌現(xiàn)，白內(nèi)障手術已發(fā)展成為晶體性的屈光手術。現(xiàn)代白內(nèi)障手術的目標不僅僅是恢復清晰的視力，還包括獲得更好的視覺質(zhì)量。與傳統(tǒng)的球面IOL相比，非球面IOL的光學區(qū)呈非球面設計，在不同徑線曲率不同，植入后可以減少全眼球差，提高術后的視覺質(zhì)量[1-3]。目前可供臨床應用的非球面IOL有多種，球差0～0.27 μm。然而，不同球差的非球面IOL適宜植入何種角膜球差的人群目前尚無定論。本研究旨在觀察不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后的視力、對比敏感度及患者的滿意度，探討最適宜植入零球差非球面IOL的人群。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2013年10—12月在我院就診擬行手術治療的年齡相關性白內(nèi)障患者49例(49眼)。納入標準：①年齡相關性白內(nèi)障；②眼軸長度23～26 mm；③散瞳下瞳孔直徑≥6.0 mm。排除標準：①患有黃斑及視網(wǎng)膜疾病如黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等；②患有視神經(jīng)疾病如缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮等；③原發(fā)或繼發(fā)性青光眼；④角膜變性及營養(yǎng)不良；⑤角膜散光大于1.5D；⑥既往有屈光或內(nèi)眼手術病史；⑦術中或術后出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜破裂、IOL偏位、后囊膜混濁等。患者均簽署知情同意書。依據(jù)術前角膜球差將患眼分為3組：角膜球差≤0.2 μm者為A組，角膜球差>0.2 μm并≤0.3 μm者為B組，角膜球差>0.30 μm者為C組。有1例患者術中發(fā)生后囊膜破裂，數(shù)據(jù)予以剔除，最后符合納入排除標準的患者共48例(48眼)。其中A組11眼，B組23眼，C組14眼。3組患者的年齡、IOL度數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。3組患者術前角膜球差差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。見表1。

表1 3組患者術前的一般情況

1.2手術方法 術前檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、非接觸眼壓、屈光狀態(tài)、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、詳細的裂隙燈及眼底檢查。IOL Master或A超測量角膜曲率、前房深度及眼軸長度，采用SRK-T公式計算IOL度數(shù)，使術后屈光狀態(tài)接近正視?；颊呔邪變?nèi)障超聲乳化吸除并植入Rayner 920H非球面IOL。所有手術均由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成。表面麻醉后，11點位行3.0 mm透明角膜切口，2點位行側(cè)切口，前房注入黏彈劑維持前房深度及保護角膜內(nèi)皮細胞，行直徑5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊以預防后囊膜混濁及保持IOL居中，水分離水分層后，采用WhiteStar超聲乳化機(美國眼力健公司)乳化吸除混濁晶狀體核及皮質(zhì),囊袋內(nèi)植入Rayner 920H IOL，吸除前房內(nèi)殘余黏彈劑，水密封閉角膜切口。術后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液1個月。

1.3觀察指標 術后3個月隨訪并進行以下檢查。

1.3.1常規(guī)檢查 采用國際標準視力表檢查5 m遠處裸眼視力(UCVA)，驗光確定屈光狀態(tài)及最佳矯正視力(BCVA)。并進行詳細的裂隙燈、眼底以及眼壓的檢查。

1.3.2對比敏感度測量 采用CSV-1000E(美國Vector Vision公司)測量最佳矯正視力狀態(tài)下的對比敏感度。檢查在暗室中進行，測試距離為2.5 m，分別檢測不同亮度背景(明視85 cd/m2、暗視3 cd/m2、暗視+眩光)，4個不同空間頻率(3，6，12，18 c/d)的對比敏感度，并轉(zhuǎn)化為對數(shù)單位。每種亮度背景下分別檢測2次，取其平均值。

1.3.3像差測量 采用Atlas9000角膜地形圖系統(tǒng)測量角膜球差。復方托吡卡胺滴眼液將瞳孔散大至6.0 mm以上后，采用WASCA波前像差儀(德國Zeiss公司)測量患者6 mm瞳孔直徑全眼球差。采集數(shù)據(jù)前要求患者迅速眨眼1～2次以減輕淚膜對像差測量結果的影響，每只眼重復測量3次，取平均值。

1.3.4視覺質(zhì)量和滿意度問卷 采用Lee等[4]設計的假晶體眼視覺質(zhì)量和滿意度調(diào)查問卷。該問卷包括6項內(nèi)容，分別為眩光、光暈、近視力、夜間駕駛、滿意度、向朋友推薦，每項內(nèi)容得分為0～5分。眩光和光暈得分依嚴重程度依次為：0分，無癥狀；1分，極輕的癥狀；2分，輕度的癥狀；3分，中度的癥狀；4分，癥狀嚴重但可耐受；5分，癥狀嚴重不可耐受。近視力、夜間駕駛、滿意度、向朋友推薦按以下方法記錄得分：0分，很差；1分，差；2分，一般；3分，好；4分，很好；5分，非常好。

2 結 果

2.1角膜及全眼球差 3組患者手術前后角膜球差比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。A、B、C 3組患者術后6.0 mm瞳孔直徑全眼球差分別為(0.161±0.042)μm、(0.265±0.026)μm和(0.337±0.029)μm,差異有統(tǒng)計學意義(F=98.757,P=0.001)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表2。

表2 3組患者手術前后角膜球差比較

2.2術后視力 術后3個月A、B、C 3組的裸眼視力分別為4.864±0.092,4.908±0.135及4.843±0.102, 差異無統(tǒng)計學意義(F=1.499,P均>0.05)。最佳矯正視力分別為4.945±0.082,4.961±0.103及4.921±0.089，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.751,P均>0.05)。

2.3對比敏感度 術后3個月3組在明視、暗視、暗視+眩光狀態(tài)下各個空間頻率(3,6,12,18 c/d)的對比敏感度差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.4視覺質(zhì)量和滿意度問卷調(diào)查 A、B、C 3組患者的滿意度得分均較高，而眩光、光暈、近視力、夜間駕駛得分均比較低。3組間各項目差異比均無統(tǒng)計學意義。見表4。

3 討 論

目前，波前像差技術在眼科的應用促進了對角膜及全眼像差的認識。研究發(fā)現(xiàn)，年輕人眼的角膜球差為正值，晶狀體球差為負值，二者相互抵消使得全眼的球差處于較低的水平，從而保持良好的視覺質(zhì)量[5]。傳統(tǒng)的球面IOL具有正球差，植入以后與角膜的正球差相疊加，可導致全眼球差增加，視覺質(zhì)量下降[1]。為抵消角膜正球差的影響，使白內(nèi)障患者術后恢復接近年輕人眼的視覺質(zhì)量，誕生了非球面IOL。最先引入臨床的為Tecnis Z9000非球面IOL(AMO公司),球差為-0.27 μm，可以全部抵消角膜正球差，使術后全眼球差接近零。隨后，Alcon公司推出了球差為-0.20 μm的AcrySof SN60WF非球面IOL，目的是使患者術后保留少許正球差，從而增加焦深。然而，負球差非球面IOL由于屈光力由中心至周邊遞減，因此植入后效果易受IOL傾斜與偏心的影響。有學者研究顯示負球差非球面IOL偏離視軸0.5～1.0 mm會導致更高的像差[6]，因此零球差非球面IOL被引入臨床。與負球差非球面IOL相比，其中心與周邊厚度及屈光力一致，術后即便偏心達到1.0 mm，仍不會對高階像差造成明顯的影響[7]。

表3 3組在明視、暗視、暗視+眩光狀態(tài)下各個空間頻率的對比敏感度

表4 3組患者主觀視覺質(zhì)量及滿意度分)

對零球差非球面IOL植入術后視覺質(zhì)量的觀察，以往多以相應球面IOL或負球差非球面IOL為對照。對不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后視覺質(zhì)量的差異，國內(nèi)外鮮有報道。故本研究觀察了不同角膜球差患者植入Rayner 920H非球面IOL后的視力、對比敏感度及患者滿意度，旨在探討最適宜零球差非球面IOL植入的人群，為臨床上合理選擇非球面IOL提供參考。

白內(nèi)障手術前后角膜球差的一致性是依據(jù)術前角膜球差進行分組的前提。Solomon等[8]報道2.75 mm透明角膜切口超聲乳化術前角膜球差為(0.260±0.084)μm，術后角膜球差為(0.247±0.089)μm，術前與術后相比差異無統(tǒng)計學意義。Tong等[9]報道3.0 mm透明角膜切口僅使白內(nèi)障患者角膜球差下降0.016 μm，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義。本研究與以往研究的結果相似。本研究采用3.0 mm透明角膜切口，結果顯示3組患者術前與術后角膜球差相比，差異均無統(tǒng)計學意義。這表明小切口白內(nèi)障超聲乳化手術對角膜球差的影響比較小，依據(jù)術前角膜球差對患者進行分組的方法是可行的。

本研究觀察到，3組患者的最佳矯正視力差異比較無統(tǒng)計學意義。有研究表明，與球面IOL相比，非球面IOL植入術后可獲得更好的最佳矯正視力[10-11]。然而，其他學者的研究顯示球差的不同對最佳矯正視力無明顯影響[12-13]。Montés-Micó等[14]認為目前的視力檢查方法不能觀察到由球差減少造成的細微的視力改變。本研究與以往多數(shù)研究結果基本一致，表明最佳矯正視力對球差的改變不敏感，不是衡量球差大小對視功能影響的敏感指標。

傳統(tǒng)的視力檢查是在高對比度下進行的視功能檢查。與視力檢查相比，對比敏感度檢查能夠更加準確地評價視功能的改變。因此，筆者評價了3組患者在不同亮度背景下、不同空間頻率的對比敏感度。本研究觀察到，盡管3組患者術后全眼球差明顯不同，但對比敏感度在明視、暗視、暗視+眩光狀態(tài)下各空間頻率差異比較均無統(tǒng)計學意義。原因可能有以下幾個方面：①組間球差的差異較小，不足以引起對比敏感度的變化。Schuster等[15]通過對以往的研究進行meta分析判斷，非球面IOL植入術后暗光下的對比敏感度優(yōu)于球面IOL[16-17]，但是不同的非球面IOL之間相比，對比敏感度的差異無統(tǒng)計學意義[18-19]。這可能是與非球面IOL之間球差的差異較小，而與球面IOL之間球差的差異較大有關。Kasper等[20]認為球差的變化需要達到一定的閾值才能引起對比敏感度的差異。盡管球差對視覺質(zhì)量的負性影響已被證實，但該閾值的大小卻尚不明確[21]。②瞳孔大小對檢查結果的影響。本研究中，術后全眼球差為在6.0 mm瞳孔直徑下測量所得。事實上，即便是在暗光條件下，并不是每一個患者的瞳孔直徑都可以達到6.0 mm。Yamaguchi等【22】對平均年齡為68歲的假晶體眼人群的瞳孔直徑進行了觀察，結果顯示瞳孔直徑在暗光下為(3.60±0.57)mm，在亮光下為(2.90±0.50)mm。小瞳孔可以減弱球差對視覺質(zhì)量的影響[23]，當瞳孔直徑小于3.0 mm時，非球面IOL將會喪失對球差的矯正作用。本研究在檢查對比敏感度時，未同時測量患者的瞳孔直徑，這是本研究的不足之處，需要在以后的工作中補充和完善。③對比敏感度是一項反映視覺成像質(zhì)量的主觀評價指標，在各種影響視覺質(zhì)量的因素中，像差只是其中的一項，其他因素如年齡、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的功能、患者的知識水平及配合的程度等都會影響對比敏感度的結果。

此外，本研究對3組患者術后的主觀視覺質(zhì)量和滿意度進行了問卷調(diào)查。結果顯示，3組患者的滿意度均比較高，而眩光、光暈、近視力及夜間駕駛得分均比較低。3組間所有調(diào)查項目差異均無統(tǒng)計學意義。這表明3組間球差的差異對患者的主觀感受及滿意程度均無明顯的影響。

綜上所述，本研究觀察到不同角膜球差患者植入零球差非球面IOL后的視力、對比敏感度及滿意度相似，3組間球差的差異不足以對視覺質(zhì)量造成明顯的影響。也許零球差非球面IOL適宜植入的人群比較廣泛。未來仍需進行更大樣本及包含更多評價指標的研究，為非球面IOL的合理選擇提供更多的臨床依據(jù)。

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