張群貴 余 瑛 丁金泉 吳修洪 黃春蘭

宮頸癌是我國(guó)婦女最常見(jiàn)的疾病之一，居我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)每年新發(fā)病例超過(guò)13萬(wàn)人，有20 000名～30 000名婦女死于該病，嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。手術(shù)和放療是宮頸癌的主要治療方法[1]。由于宮頸癌在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)高發(fā)，往往患者來(lái)院就診時(shí)就屬中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放療就成為中晚期宮頸癌的主要治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸癌的治愈率和生存率也不斷提高，為更好的提高宮頸癌患者生活質(zhì)量，如何確定放療靶區(qū)，關(guān)系到療效和并發(fā)癥的發(fā)生問(wèn)題。宮頸癌照射靶區(qū)通常包括原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)區(qū)。骶前淋巴結(jié)區(qū)是否照射，對(duì)宮頸癌患者的療效和生活質(zhì)量有無(wú)影響，為此我們對(duì)2006年1月-2007年12月收住我院放療科的248例宮頸癌患者進(jìn)行了臨床研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月-2007年12月，我院放療科收治248例不能手術(shù)或不愿手術(shù)的宮頸癌患者，年齡21～98歲，中位年齡56.5歲，根據(jù)FIGO(1997)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：ⅠB1期9例，ⅠB2期15例，ⅡA期23例，ⅡB期96例，ⅢA期27例，ⅢB期78例。常規(guī)行胸部X線、腹盆腔CT檢查，Ⅳ期患者和有明確腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不入組。病理類型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌217例，宮頸腺癌22例，宮頸腺鱗癌6例，宮頸小細(xì)胞癌3例。隨機(jī)分成兩組，治療組125例照射骶前淋巴結(jié)區(qū)，對(duì)照組123例不照射骶前淋巴結(jié)區(qū)。患者均經(jīng)確診且無(wú)放療禁忌證，并對(duì)其簽署放射治療知情同意書(shū)。兩組患者的一般資料無(wú)明顯差異性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例

1.2 方法

全部患者均采取常規(guī)盆腔外照射放療加腔內(nèi)后裝放療。先行全盆腔常規(guī)外照射，應(yīng)用西門(mén)子直線加速器6MX線前后對(duì)穿野照射，照射野上界為第4、5腰椎之間，下界為閉孔下緣，ⅢA期患者為陰道外口包全陰道，外界為真骨盆最寬處外1.5～2 cm，劑量達(dá)20～30 Gy/2～3周后，治療組改成盆腔凹形野照射20～30 Gy和腔內(nèi)后裝42～48 Gy/7～8次，對(duì)照組改成盆腔四野照射20～30 Gy和腔內(nèi)后裝42～48 Gy/7～8次。盆腔外照射總量46～50 Gy。腔內(nèi)后裝治療應(yīng)用WDHDR-18192Ir后裝治療機(jī)，每周1次，治療當(dāng)天不行外照射。盆腔四野就是用低熔點(diǎn)鉛中間全擋4 cm寬成分割野。盆腔凹形野就是中間只擋第3骶椎以下4 cm寬，靶區(qū)包括了骶前淋巴結(jié)。放療同時(shí)應(yīng)用順鉑治療并行支持及對(duì)癥治療，治療期間行陰道沖洗，每日1次。

1.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放療結(jié)束后3個(gè)月開(kāi)始復(fù)查，前兩年每3個(gè)月復(fù)查1次，第3年以后每半年復(fù)查1 次。放療不良反應(yīng)按照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和晚期放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。無(wú)瘤生存期從放療結(jié)束日至復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移日或末次隨訪日，生存期從放療結(jié)束日至死亡日或末次隨訪日。

1.4 隨訪

全部患者通過(guò)采用定期復(fù)查及電話等形式隨訪，隨訪率為97.6%，末次隨訪時(shí)間為2013 年1月，隨訪時(shí)間6～69個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為62個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

248例患者除3例中途放棄治療其余均按計(jì)劃完成放療。至末次隨訪時(shí)間，治療組4例病情未控，15例宮頸、盆腔復(fù)發(fā)，無(wú)骶前淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，6例肺轉(zhuǎn)移，3例肝轉(zhuǎn)移，6例骨轉(zhuǎn)移，11例多器官轉(zhuǎn)移；對(duì)照組3例病情未控，17例宮頸、盆腔復(fù)發(fā)，其中2例骶前淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，7例肺轉(zhuǎn)移，4例肝轉(zhuǎn)移，5例骨轉(zhuǎn)移，12例多器官轉(zhuǎn)移。治療組、對(duì)照組5年無(wú)瘤生存率分別為63.20%和60.98%；5 年總生存率分別為70.40%和69.11%。兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、血紅蛋白水平下降、腹瀉、小/直腸炎、膀胱炎，兩組不良反應(yīng)比較無(wú)明顯差異性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較/例

3 討論

骶前淋巴結(jié)屬于盆腔淋巴結(jié)，但骶前淋巴結(jié)的具體位置眾說(shuō)不一。本文采用的骶前淋巴結(jié)是位于第5腰椎、骶骨岬前。

由于骶前淋巴結(jié)接受子宮頸、子宮體下部、陰道上部淋巴引流,故在一些生殖道癌瘤時(shí)可有一定幾率的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Panici等報(bào)道宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布骶前淋巴結(jié)為7%[2]。來(lái)自Henriksen尸體解剖研究的結(jié)果是，未經(jīng)治療的宮頸癌骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23%，子宮頸癌治療后骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率27%。

宮頸癌的治療主要是手術(shù)和放射治療。對(duì)于早期病例以手術(shù)治療為首選，對(duì)不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌的早期病例可選擇放射治療，對(duì)局部晚期病例則采取放射治療或聯(lián)合放射治療。Holtz等[3]分析大量文獻(xiàn)后,認(rèn)為ⅠB～ⅡA 期患者是否行根治性手術(shù)或放療,主要依賴于患者的健康狀況和臨床表現(xiàn)。Sasaoka 等[4]分析了177例Ⅰ～Ⅲ期宮頸癌患者的病例資料,認(rèn)為接受聯(lián)合適形放療或后裝放療對(duì)提高生存率有著重要意義。

宮頸癌的根治性手術(shù)包括廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃，但在切除盆腔淋巴結(jié)時(shí)通常不涉及骶前淋巴結(jié)，陳惠禎主編《現(xiàn)代婦科腫瘤治療學(xué)》盆腔淋巴結(jié)清除范圍是從髂總淋巴結(jié)以下，沒(méi)有包括骶前淋巴結(jié)。只有在需要切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)一并去切除骶前淋巴結(jié)。其切除范圍是下腔靜脈交叉即左側(cè)髂總靜脈下緣以下，骶岬表面的范圍。從骶前淋巴的引流途徑而言，在宮頸癌應(yīng)有相當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)轉(zhuǎn)移至骶前淋巴結(jié)，但在臨床上的確很少有骶前淋巴結(jié)陽(yáng)性報(bào)告，影像檢查也很少發(fā)現(xiàn)骶前淋巴結(jié)腫大。本文研究結(jié)果顯示宮頸癌根治性放療時(shí)是否照射骶前淋巴結(jié)與療效和預(yù)后沒(méi)有太大關(guān)系，照射骶前淋巴結(jié)時(shí)往往小腸的受照體積明顯增大，放射性腸炎的發(fā)生及程度明顯加大。因此，對(duì)于沒(méi)有明確盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，放療時(shí)可以不做骶前淋巴結(jié)預(yù)防照射。如有髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)為宜，且照射野還要向上延伸包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。宮頸癌根治術(shù)后有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的早期宮頸癌患者,在三維適形放療靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)可不包括骶前組淋巴結(jié)[5]。

宮頸癌患者放療的靶區(qū)勾畫(huà)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)區(qū)域靶區(qū)確定進(jìn)行探討,希望為宮頸癌放療靶區(qū)勾畫(huà)提供一定的臨床參考依據(jù)。當(dāng)然，我們還要進(jìn)一步明確骶前淋巴結(jié)的定位，和進(jìn)行更多的臨床研究，尤其是在三維適形放療和適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí)如何勾畫(huà)靶區(qū)值得更進(jìn)一步研究。

[1] 谷銑之,殷蔚伯,余子豪,等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1007-1050.

[2] Benedetti-Panici P,Maneschi F,Scambia G,et al.Lymphatic spread of cervical cancer:an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy〔J〕.Gynecol Oncol，1996，62(1):19-24.

[3] Holtz Do,Dunton C.Traditional management of invasive cervical cancer〔J〕.Obstet Gynecol Clin North Am，2002,29 (4):645-657.

[4] Sasaoka M,Fuwa N,Asano A,et al.Patterns of failure in carcinoma of the uterine cervix treated with definitive radiotherapy alone〔J〕.Am J Clin Oncol,2001,24 (6):586-590.

[5] 曲雅勤,何玉寶,姜 新,等.宮頸癌根治術(shù)后骶前淋巴結(jié)區(qū)域是否需要預(yù)防性治療的臨床研究〔J〕.腫瘤,2010,30(1):57-61.