張 賀 劉富榮 李 萍 高紅容 王 霞

子宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，臨床研究已表明盡早、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變或?qū)m頸癌是提高宮頸癌預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前已有多種手段檢測宮頸病變，主要包括宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢測、薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(LCT)、計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測、陰道鏡檢查、高危人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)檢測等，目前薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測和HR-HPV檢測方法因其無創(chuàng)、敏感性高越來越受到國內(nèi)外研究的重視[2]。本研究利用LCT與HR-HPV檢測技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行篩查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2012年12月我中心婦產(chǎn)科門診就診者2 352名女性，年齡22～65歲，平均(34.5±13.7)歲，其中取病理活檢者458人。入選標(biāo)準(zhǔn)：均有性生活史，非妊娠期、哺乳期和月經(jīng)期者，無惡性腫瘤史者，無子宮切除病史者，無宮頸手術(shù)治療史者，近期無陰道鏡宮頸活檢史者。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法和篩查流程 所有門診患者均進(jìn)行LCT與HR-HPV檢測。按宮頸癌篩查方法不同分為4組：第1組篩查結(jié)果按HR-HPV檢測結(jié)果判斷；第2組篩查結(jié)果按LCT檢查結(jié)果判斷；第3組篩查結(jié)果按LCT檢查陽性者，再按HR-HPV序列檢測結(jié)果判斷；第4組篩查結(jié)果按LCT聯(lián)合HPV平行檢測結(jié)果判斷，LCT或HPV檢查陽性判斷為陽性。

1.2.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查方法 擦去宮頸表面黏液，采用專用的宮頸細(xì)胞刷伸入宮頸管內(nèi)1 cm處按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)4～6周后取出，收集宮頸細(xì)胞刷上細(xì)胞于存有細(xì)胞保存液的專門小瓶中，將保存液中的細(xì)胞采用自然沉淀法制成分布均勻的巴氏涂片，采用TBS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)閱片方法進(jìn)行閱片。液基細(xì)胞檢查結(jié)果為非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)或非典型腺上皮細(xì)胞(AGUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、不能排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞病變(ASC-H)及鱗狀細(xì)胞癌(SCC)之一均判定為陽性。

1.2.3 高危人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)檢測 取宮頸脫落細(xì)胞的方法同上。將裂解液加入宮頸待檢標(biāo)本中，采用人乳頭瘤病毒分型基因芯片檢測系統(tǒng)對(duì)18種高危型人乳頭瘤病毒進(jìn)行檢測(包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、MM4)。結(jié)果自動(dòng)識(shí)別、保存及打印。

1.2.4 病理活檢 對(duì)于LCT或HR-HPV檢測陽性者，以及LCT和HR-HPV檢測陰性者但臨床高度懷疑病變者均采用陰道鏡進(jìn)行宮頸多點(diǎn)活檢或頸管搔刮，取組織做病理檢查，診斷分為炎性感染、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及子宮頸癌。

1.3 結(jié)果判定

所有患者經(jīng)各項(xiàng)檢查與病理檢查診斷結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(假陽性+真陰性)，準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總?cè)藬?shù)，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)，陰性預(yù)測值=真陰性/(假陰性+真陰性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPPS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算ROC曲線下面積，以Z檢驗(yàn)方法分析ROC面積間的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LCT、HPV檢查及各組篩查結(jié)果

宮頸細(xì)胞學(xué)陽性率為11.3%(267/2 352)，其中ASCUS/AGUS占2.7%(64/2 352)、LSIL占4.6%(109/2 352)、HISL占1.5%(36/2 352)、ASC-H占2.1%(49/2 352)和SCC占0.4%(9/2 352)。HPV總感染率為17.6%(413/2 352)。第1組篩查結(jié)果陽性率為11.3%(267/2 352)，第2組篩查結(jié)果陽性率為17.6%(413/2 352)，第3組篩查結(jié)果陽性率為9.5%(223/2 352)，第4組篩查結(jié)果陽性率為27.0%(636/2 352)。

2.2 各組篩查結(jié)果與病理結(jié)果的比較

本次篩查有458例患者進(jìn)行了組織病理檢查，其中234例組織結(jié)果異常。4組篩查結(jié)果見表1，各項(xiàng)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。第3組序列檢測特異性最高，敏感性最低，第4組平行檢測陰性預(yù)測值最高。

表1 4種篩查方法和病理結(jié)果檢查結(jié)果的比較

表2 4種篩查方法各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.3 各檢查結(jié)果的ROC曲線評(píng)價(jià)

106例CINⅡ、CINⅢ及子宮頸癌患者經(jīng)ROC曲線評(píng)價(jià)4種方法不同截?cái)帱c(diǎn)下的敏感性描繪出各自的ROC曲線，ROC曲線下面積見表3。第3組篩查方法的ROC曲線下面積明顯低于其他組的ROC曲線下面積，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但三者之間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 4種診斷方法顯示ROC曲線評(píng)價(jià)

注：*為與第3組比較，P<0.05。

3 討論

宮頸癌是一個(gè)從慢性炎癥、CIN逐漸演變的過程，且CIN存在可逆性改變，因此如何有效判斷早期宮頸癌成為治療效果的關(guān)鍵[3]。目前已認(rèn)為HR-HPV在宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中起到極其重要的作用，但大量宮頸HPV感染無明顯癥狀，通過鏡檢也難以發(fā)現(xiàn)宮頸異常表現(xiàn)，故HPV感染患者范圍明顯大于宮頸癌患者。因此為了有效地縮小宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，提高治療效率[4]，本研究通過利用多種宮頸癌篩查方案，旨在充分發(fā)揮篩查的作用，以期提高早期宮頸病變的檢出率。

LCT具有很高的特異性和陽性預(yù)測值，是目前廣泛采用的一種篩查技術(shù)，其不僅可為根據(jù)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行判斷，還可為分子水平檢測提供細(xì)胞來源，并且通過LCT所提供的細(xì)胞做雜交捕獲實(shí)驗(yàn)檢測HPV-DNA。研究認(rèn)為HPV檢測對(duì)宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)有著重要的作用[5-7]。LCT檢測方法的優(yōu)勢在于其薄面清晰，涂片質(zhì)量高，易于辨認(rèn)等，有報(bào)道認(rèn)為采用LCT方法檢測LSIL的陽性率為65.45%，HSIL的陽性率為70.54%，SCC的陽性率為89.55%。HR-HPV方法檢測LSIL以上陽性率為66.1%，因此認(rèn)為其與HR-HPV檢測診斷具有較好的一致性。單純LCT檢測或單純HR-HPV檢測敏感性均低，LCT與HR-HPV序列檢測方法可有效提高檢測的特異性，但因其敏感性、陰性預(yù)測值明顯下降而令篩查結(jié)果不滿意。通過LCT聯(lián)合HPV平行檢測可有效提高CINⅡ、CINⅢ及子宮頸癌檢出率的敏感性、陰性預(yù)測值，與有關(guān)研究結(jié)果相近，其認(rèn)為通過聯(lián)合LCT和HR-HPV檢測敏感性可達(dá)96.5%[8]。LCT和HR-HPV聯(lián)合檢測宮頸早期癌變的陰性預(yù)測值高達(dá)近100%，成為高效且經(jīng)濟(jì)的篩查方法，因此對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測是有必要的。但也有文獻(xiàn)報(bào)道LCT發(fā)生漏診的原因與取樣的部位有關(guān)，通常在病變范圍外的取樣會(huì)明顯降低檢出率[9-10]。本研究通過序列檢測認(rèn)為LCT和HPV陽性的患者因其特異性高，就診時(shí)應(yīng)高度懷疑宮頸癌病變，應(yīng)建議患者盡快進(jìn)行病理檢測以確診。

綜上所述，HR-HPV檢測和LCT檢測均操作簡單，費(fèi)用較低，易于推廣，均適用于宮頸癌的普查。HR-HPV檢測聯(lián)合LCT檢查可以有效縮小宮頸癌病變的高風(fēng)險(xiǎn)人群，有效地提高了患者宮頸癌的治愈率和預(yù)后。因此，HR-HPV聯(lián)合LCT檢查是宮頸癌及癌前病變篩查行之有效的方案。

[1] 廖秦平，趙 健.人乳頭瘤病毒分型檢測在臨床工作中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(5)：331-333.

[2] 趙戴君，龔向真，胡爭光，等.上海市社區(qū)婦女子宮頸人乳頭瘤病毒感染現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素研究〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(10)：1867-1870，1872.

[3] Carozzi FM，Burroni E，Bisanzi S，et al.Comparison of clinical performance of Abbott Real Time High Risk HPV test with that of hybrid capture 2 assay in a screening setting〔J〕.J Clin Microbiol，2011，49(4)：1446-1451.

[4] 王歡華，陳 麗，黃 玲，等.重型宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的隨訪〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(6)：555-557.

[5] 湯惠茹，周艷秋，劉志紅，等.子宮頸移行區(qū)大環(huán)切除術(shù)治療宮頸微浸潤癌保留生育功能效果評(píng)估〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(6)：744-747.

[6] Luesley D，Leeson S.Guidelines for the NHS Cervical Scre-ening Programme(Second edition).Colposcopy and Programme Management〔M〕.Sheffield：NHS Cancer Screening Programmes，2010：34-45.

[7] Jeong NH，Lee NW，Kim HJ，et al.High-risk human papillomavirus testing for monitoring patients treated for high-grade cervical intraepithelial neoplasia〔J〕.J Obstet Gynaecol Res，2009，35(4)：706-711.

[8] 羅招云，揚(yáng)立業(yè)，林 敏，等.HR-HPV聯(lián)合液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27(2)：88-89，91.

[9] 陳玉芬，張禮婕，劉志紅，等.LCT+HPV聯(lián)合篩查體檢人群在宮頸病變?cè)\斷中的作用〔J〕.罕少疾病雜志，2010，17(6)：5-9.

[10] 金海濤，郭 曉，劉秀榮，等.LCT和HPV DNA配合陰道鏡在宮頸病變中的臨床意義〔J〕.河北醫(yī)藥，2009，31(5)：569-570.