張 欣 郭義超 李冬月 楊 朔

(保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

在全身各處骨折傷害中，包含老年股骨粗隆間存在的不穩(wěn)定性骨折，在傳統(tǒng)治療方式主要是對患者采取保守治療方式，且患者長期保持臥床狀態(tài)，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥〔1〕。隨著治療技術(shù)水平提高，手術(shù)治療成為老年患者治療的主要方式，相對于保守治療，效果更好〔2〕。手術(shù)治療存在人工關(guān)節(jié)置換以及內(nèi)固定等多種方式，臨床治療方式在對這兩種治療手段存在爭議〔3〕。股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折在臨床難以有效治療，且治療后患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后效果不佳。本文擬探究治療老年患者髖部粗隆間不穩(wěn)定性骨折的有效臨床治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年2月至2013年4月在本院內(nèi)就診的114例髖部粗隆間不穩(wěn)定性骨折老年患者的臨床資料，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料等確診為髖部粗隆間骨折，且均屬于不穩(wěn)定骨折并伴有較重的骨質(zhì)疏松。其中男71例，女43例，按不同的治療方法分為兩組各57例，兩組患者性別、年齡、骨折分型以及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)處理 所有老年患者進(jìn)行全身健康狀況檢查，以此評估患者能否承受手術(shù)，對存在內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病的患者需要進(jìn)行相關(guān)科室醫(yī)師會診，從而能采取適當(dāng)措施〔4〕。對于存在糖尿病基礎(chǔ)疾病患者，需要使用適當(dāng)降糖藥物，將患者血糖降低到合適水平(8.0 mmol/L)以下；改善患者心肺功能，降低血液黏稠度，同時對骨質(zhì)疏松癥狀進(jìn)行治療，改善患者機(jī)體狀況。對于患者髖關(guān)節(jié)健康狀況，需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，并將患側(cè)與健側(cè)狀況進(jìn)行對比，確定股骨近端骨質(zhì)強(qiáng)度分級，從而能確定患者手術(shù)方式〔5〕。

表1 兩組的一般資料對比(n=57,n)

1.2.2手術(shù)方法 對照組患者選擇動力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)方式，采用腰硬聯(lián)合麻醉法。使患者仰臥于牽引床，墊高臀部，大C臂透視下閉合復(fù)位，外側(cè)入路，約12 cm，顯露股骨粗隆部，在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm 為入釘點。將導(dǎo)向器貼緊股骨外側(cè)，沿股骨矩方向鉆入1枚導(dǎo)針，在該導(dǎo)針上方1 cm鉆入另一導(dǎo)針，透視示導(dǎo)針尖部達(dá)軟骨面下0.5～1.0 cm股骨頸中央擴(kuò)孔。用攻絲攻螺紋后，選擇合適的動力髖螺釘頭針擰入，將鋼板與股骨干自然貼附緊密，擰入螺釘，擰緊螺帽。骨折端加壓，置膠管引流〔6〕。觀察組患者采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)，根據(jù)患者的身體狀態(tài)采用全麻或硬膜外麻醉，手術(shù)選擇外側(cè)切口，將患者患側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，近端骨折破損塊取出，在股骨粗隆上110～115 mm處截取關(guān)節(jié)置換術(shù)所需要的股骨頭及股骨頸，隨后將股骨粗隆間其余部位骨折塊等進(jìn)行復(fù)位，同時進(jìn)行鋼絲固定或是采用骨水泥進(jìn)行膠合固定。將股骨近端髓腔進(jìn)行適當(dāng)處理，假體安置，假體能用骨水泥固定，或是將假體和粗隆間骨折塊同時膠合固定。

1.2.3術(shù)后治療 危重病人監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)24 h后轉(zhuǎn)入普通病房，密切觀察患者生命體征，行常規(guī)抗感染、抗下肢靜脈血栓治療。人工關(guān)節(jié)置換組術(shù)后患者2 d可以在床上坐起，3～5 d逐漸開始進(jìn)行站立練習(xí)，7 d后助行器輔助行走，并切記避免再次摔倒。

1.3觀察指標(biāo) 對所有患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時間，同時采用改良Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者髖部功能恢復(fù)狀況進(jìn)行判定，改良Harris評分法總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中等，低于70分為差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)狀況對比 對照組手術(shù)平均時間為(132.8±3.6)min，觀察組為(63±2.7)min，差異顯著(t=117.106，P=0.000)；對照組患者在手術(shù)過程中輸血量為(450±12.31)ml，觀察組中為(148±8.21)ml，差異顯著(t=154.093，P=0.000)；對照組在手術(shù)后恢復(fù)階段能夠下地行走的時間為(12.76±2.01)w，觀察組為(5.28±1.97)w，差異顯著(t=20.066，P=0.000)。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)改良Harris評分比較 術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)改良Harris評分，對照組25例(43.86%)優(yōu)，13例(22.81%)良，中等11例(19.30%)，差8例(14.04%)，優(yōu)良率為66.67%；觀察組31例(54.38%)優(yōu)，18例(31.58%)良，中等8例(14.04%)，差0例，優(yōu)良率高達(dá)85.96%，術(shù)后 1年髖關(guān)節(jié)改良Harris評分觀察組優(yōu)良率高于于對照組(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)病狀況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。手術(shù)后，其中對照組出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和髖內(nèi)翻2例，深靜脈血栓11例，呼吸系統(tǒng)感染5例，泌尿系統(tǒng)感染6例，并發(fā)癥發(fā)生率為42.11%(24/57)；觀察組出現(xiàn)深靜脈血栓癥狀5例，坐骨神經(jīng)感覺障礙1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.28% (7/57)。

3 討 論

老年人群中最常見的骨折類型為股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，占90%以上，且老年患者常常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥狀、基礎(chǔ)性疾病以及多臟器功能減退，因此老年患者的臨床治療過程更加復(fù)雜，難度更大〔7〕。在傳統(tǒng)治療方式主要采用患者臥床進(jìn)行物理牽引的保守治療方式，將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身多處并發(fā)癥，給患者帶來進(jìn)一步損害，且多重并發(fā)癥進(jìn)一步導(dǎo)致患者病死率增加，同時患者長期臥床將會導(dǎo)致患者肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，全身運(yùn)動機(jī)能下降，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。為解決上述問題，臨床上在治療方式上選擇手術(shù)療法，使患者骨折治愈率提高，并發(fā)癥以及骨折病死率大大降低，因此，股骨粗隆骨折主要采用手術(shù)治療，手術(shù)類型包含人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)等方式〔8〕。若患者骨折為Ⅰ、Ⅱ型骨折，其骨缺損并不顯著，臨床上選擇內(nèi)固定或復(fù)位療法，臨床治療效果較好；對于Ⅲ、Ⅳ型骨折者而言，骨質(zhì)破碎，骨面缺損大，僅采用切開復(fù)位療法較困難，對于股骨粗隆中存在的不穩(wěn)定骨折骨塊難以完全復(fù)位，若手術(shù)復(fù)位效果較差，將導(dǎo)致患者骨折面出現(xiàn)骨缺損。而骨缺損進(jìn)一步增加了骨折的不穩(wěn)定性，同時使得內(nèi)固定難度變大；此外還將造成骨折恢復(fù)時間延長，早期恢復(fù)階段造成固定鋼板壓力較大。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對于復(fù)位內(nèi)固定術(shù)而言存在以下幾點優(yōu)勢：(1)由于患者年齡較大，關(guān)節(jié)翻修問題并沒有因關(guān)節(jié)使用年限而出現(xiàn)；(2)對于年紀(jì)較大患者，固定方式可選擇骨水泥進(jìn)行膠合固定，這種方式可及時對關(guān)節(jié)進(jìn)行早期固定，從而避免關(guān)節(jié)置換早期假體周圍繼發(fā)性骨折的出現(xiàn)，在手術(shù)完成后患者可正常行走，對于患者康復(fù)訓(xùn)練提供極大幫助，降低患者并發(fā)癥發(fā)病率，有效提高患者手術(shù)成功率〔9〕。

在本次研究中，由于患者的年齡偏大，全身抗骨質(zhì)疏松十分必要，且必須避免因關(guān)節(jié)使用年限而再次翻修的問題。本次研究對象骨折類型均為Ⅲ型以上，骨損傷較為嚴(yán)重，骨面缺損較大，采用內(nèi)固定術(shù)很難將患者骨折完全復(fù)位并固定，同時恢復(fù)期延長，造成患者下床康復(fù)訓(xùn)練時間推遲〔10〕；兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況存在顯著差異，分析原因可能是由于對照組采用內(nèi)固定術(shù)，需對患側(cè)進(jìn)行切開復(fù)位，創(chuàng)面較大，造成感染概率增加，且內(nèi)固定術(shù)骨折恢復(fù)期延長，患者需長期臥床，進(jìn)一步導(dǎo)致患者受到感染可能性加大〔11〕。

綜上所述，對于老年股骨粗隆間的不穩(wěn)定性骨折臨床治療方式應(yīng)當(dāng)選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，同時應(yīng)積極對人工關(guān)節(jié)置換展開深入研究，使其盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

1楊傳俊.老年髖部手術(shù)患者安全護(hù)理問題分析及護(hù)理對策〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究 ，2013；11(33)：98-9.

2房國軍，劉 卓，曲志國，等.人工股骨頭置換術(shù)在高齡股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用〔J〕.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010；4(10)：120-2.

3李德勝，楊明貴，李光旭，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013；28(10)：917-9.

4趙資堅，鄒育才，劉夢璋.股骨粗隆間骨折不同固定方式療效分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2009；49(4)：72-3.

5曹 磊，紀(jì) 方.股骨粗隆間骨折治療方法進(jìn)展〔J〕.中國矯形外科雜志，2008；16(4)：276-8.

6谷芳玲，余先米，張衛(wèi)衛(wèi)，等.老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)精神障礙的預(yù)防及護(hù)理〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012；27(3)：248-9.

7杜 雁，王安慶，唐 濤，等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)與康復(fù)治療〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007；22(8)：747.

8張立民，陳少丹.老年骨質(zhì)疏松患者股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012；16(8)：1232-4.

9劉 云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28(24)：4110-2.

10王序全，馬樹枝，許建中，等.高齡患者股骨粗隆間骨折的外科治療〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2005；34(7)：978-9.

11羅永忠，李佩佳，趙漢平，等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2010；13(20)：1542-4.