吳朝暉 李海苗 雷奕祺 韓志遠(yuǎn) 林巧芬

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510507)

目前認(rèn)為心房顫動的發(fā)病機(jī)制主要與心房的解剖重構(gòu)及電重構(gòu)存在一定的關(guān)聯(lián)性，而研究認(rèn)為血管緊張素在心房顫動時的心房解剖及電重構(gòu)方面均起到一定的作用，其既能導(dǎo)致心房壓的升高，也可增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度而引起異位起搏，誘發(fā)缺血再灌注損傷，甚至引起室性心律失?！?〕，臨床使用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物主要是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶系統(tǒng)，而降低心房內(nèi)壓力，并抑制心房的解剖和電重構(gòu)效應(yīng)，本研究主要探討新型ACEI類藥物培哚普利治療陣發(fā)性快速型心房顫動的效果，并與經(jīng)典用藥胺碘酮進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年12月我院收治的陣發(fā)性快速型心房顫動患者110例，隨機(jī)分為觀察組55例，男31例，女24例，年齡55～79〔平均(66.7±3.8)〕歲，合并高血壓者41例，冠心病者35例，慢阻肺者24例，房顫持續(xù)時間1～6年，平均(5.1±0.5)個月。對照組55例，男30例，女25例，年齡55～80〔平均(66.7±3.9)〕歲，合并高血壓者42例，冠心病者37例，慢阻肺者25例，房顫持續(xù)時間1～6年，平均(5.3±0.6)個月，均簽署知情同意書，并由心電圖和臨床表現(xiàn)確診。兩組性別、年齡、合并疾病及房顫持續(xù)時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 觀察組使用培哚普利(施維雅制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字 H20034053)口服，前3 d 2 mg/d，1次/d，根據(jù)患者血壓情況，在排除發(fā)生低血壓后第4天開始將劑量增加至4 mg，連續(xù)服用12個月。對照組則使用胺碘酮(賽諾非制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字 H79993254)口服，治療方法為第1周始用600 mg/d，第2周則減量至400 mg/d，從第3周開始減量至200 mg/d，并根據(jù)患者耐受情況，連續(xù)治療12個月為1個周期，所有患者每2 w來院進(jìn)行1次復(fù)診，檢查患者心電圖、血生化結(jié)果、肺功能、胸部X線片及臨床癥狀改善情況，比較兩組患者藥物心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律情況、1年內(nèi)左心房內(nèi)徑及治療期間的不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者藥物心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律情況比較 觀察組3月內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)成功例數(shù)及1年內(nèi)維持竇律例數(shù)均顯著多于對照組(P<0.05)，且轉(zhuǎn)復(fù)成功時間快于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功情況比較(n=55)

2.2隨訪1年兩組患者左心房內(nèi)徑比較 觀察組在治療后6個月開始其左心房內(nèi)徑顯著小于治療前(P<0.05)，而對照組則在整個治療過程中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 隨訪1年兩組患者左心房內(nèi)徑比較

2.3兩組治療期間不良反應(yīng)比較 兩組出現(xiàn)咳嗽的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組發(fā)生頭暈、低血壓和肺纖維化的比率顯著少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)比較(n=55,n)

3 討 論

陣發(fā)性心房顫動治療原則為恢復(fù)竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)，治療策略可根據(jù)不同類型選擇恢復(fù)、維持竇性心律和控制心室律〔2〕，長期心房顫動的患者病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其心房組織內(nèi)存在明顯的心肌間質(zhì)纖維化，動物實(shí)驗(yàn)提示心房心肌的纖維化是導(dǎo)致心房顫動的主要病理原因，說明解剖重構(gòu)在心房顫動的發(fā)生發(fā)展中起到不容忽視的作用，甚至可能是始動原因〔3〕。

隨著心房內(nèi)解剖重構(gòu)后心肌間質(zhì)纖維化的增多，發(fā)生心房顫動的概率就越來越大，目前認(rèn)為心房間質(zhì)纖維化是心房顫動患者解剖重構(gòu)的基礎(chǔ)，且其將促進(jìn)心房內(nèi)局部電傳導(dǎo)通路的異常，而出現(xiàn)傳導(dǎo)不均勻現(xiàn)象，最終導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生〔4〕，血管緊張素通過刺激心肌纖維細(xì)胞合成膠原蛋白進(jìn)而形成纖維組織增生，臨床使用ACEI類藥物可以有效抑制心肌細(xì)胞的解剖重構(gòu)，降低血管緊張素Ⅱ及醛固酮的水平，從而降低外周血管阻力達(dá)到降壓作用。在有效血藥濃度ACEI類藥物下能降低心臟的前后負(fù)荷并改善心肌氧耗量減少心肌做功，針對快速型房顫患者能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。ACEI還可抑制血小板聚集和黏附功能，對預(yù)防心房顫動時心房血栓形成〔5〕，王詠梅等〔6〕證實(shí)培哚普利有助于維持患者的竇性心律，在治療第6個月時竇性心律的維持出現(xiàn)顯著優(yōu)勢，患者口服培哚普利劑量在2～8(平均4)mg/d，未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。培哚普利治療患者心房顫動得到復(fù)律，其可能的原因是培哚普利抑制患者外周血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性并對心房局部的腎素-血管緊張素系統(tǒng)同樣起到抑制作用，有效降低了心臟的前后負(fù)荷，達(dá)到降低左心房內(nèi)壓力，促使心房肌的電-機(jī)械耦聯(lián)更均勻有效，使心房的電生理離散度降低，抑制折返的形成，從而改善左心房的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)〔7〕。同時培哚普利還能通過減少L型鈣離子通道和蛋白激酶C途徑的激活，從而減少細(xì)胞外Ca2+的攝取及肌漿網(wǎng)對Ca2+的釋放，降低Ca2+超載，尤其是在發(fā)生心房顫動時，在心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)Ca2+濃度因?yàn)檠芫o張素的作用而增高時，鈣離子通過被激活〔8〕，從而水解肌原纖維蛋白和細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致心房肌細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞減少而心肌間質(zhì)纖維增多發(fā)生房顫，使用培哚普利則能有效阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活而導(dǎo)致鈣離子超載。

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8Abuladze GV, Dzhindzholiia NR, Narsiia EV.The therapeutic efficiency of complex-ACE inhibitor (perindopril) and traditional antiarrhythmic-treatment for prevention atrial fibrillation paroxysms after successful electric cardio lversion〔J〕.Georgian Med News,2008;12(155):17-9.