孫 玥

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110024)

臂叢阻滯常用于外科上肢手術(shù)，阻滯成功與否，關(guān)鍵在于定位的準(zhǔn)確性及麻醉劑的用量。隨著超聲診斷儀器和診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲顯示淺表軟組織日益引起人們的重視〔1,2〕。目前已有不少學(xué)者將高頻超聲應(yīng)用于臂叢的阻滯〔3,4〕。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，因具有感覺阻滯與運(yùn)動阻滯分離較明顯的優(yōu)勢目前已廣泛用于臨床無痛分娩中〔5,6〕，同時(shí)也有一些學(xué)者將其用于臨床臂叢神經(jīng)阻滯中，并取得了較好的效果〔7,8〕，但臨床用量尚不統(tǒng)一。本研究主要觀察超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因?qū)夏昊颊弑蹍采窠?jīng)的阻滯效果，探索老年臂叢神經(jīng)阻滯的最佳局麻藥劑量。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010～2012年我院骨科收治的需進(jìn)行上肢手術(shù)的患者120例，均采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。美國麻醉師協(xié)會患者身體狀況評級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。120例患者中男64例，女56例，年齡65～79歲，平均(72.3±5.1)歲。主要包括尺骨鷹嘴骨折、尺骨干骨折、尺骨遠(yuǎn)端骨折、指骨骨折、斷指再植術(shù)患者。排除有精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、語言障礙、凝血功能障礙、局麻藥過敏、長期服用阿片類藥物及有嚴(yán)重感染、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病者。依據(jù)所用羅哌卡因濃度的不同將患者隨機(jī)分為4組，每組30例，分別給予0.25%，0.375%，0.5%和0.75%的羅哌卡因。患者均簽署麻醉知情同意書。四組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、手術(shù)時(shí)間等差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉方法 患者禁食8 h，禁飲6 h，開放靜脈入室后，面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測患者呼吸、心電、血壓、血氧飽和度等，超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)置管麻醉。

1.2.1超聲引導(dǎo)置管 采用PHILIPS公司IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，寬頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。受試者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)30°。標(biāo)定鎖骨中點(diǎn)，通過彩色多普勒及脈沖多普勒判斷鄰近的大血管，明確肌肉、動靜脈和各部位臂叢的關(guān)系。穿刺點(diǎn)位于超聲探頭外側(cè)約1.5 cm，消毒后用1%利多卡因2 ml進(jìn)行局麻。超聲引導(dǎo)下將16G套管針放置在鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)及第一肋骨之間靠近臂叢的區(qū)域，置入硬膜外導(dǎo)管。

表1 納入對象的基線資料

1.2.2羅哌卡因麻醉 采用20G穿刺針，在超聲圖像上對所有臂叢分支分別進(jìn)行阻滯，各組患者分別給予0.25%，0.375%，0.5%和0.75%的羅哌卡因進(jìn)行麻醉，如術(shù)中疼痛則給予鎮(zhèn)靜藥物。所有患者的麻醉均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo) 檢測術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度等生命體征；記錄麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者滿意率、術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥等。

1.3.1麻醉起效時(shí)間 麻醉后，應(yīng)用針尖測試患者上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域，當(dāng)患者感覺無痛即為麻醉起效時(shí)間，如給藥1 h仍有痛覺，給予鎮(zhèn)痛處理，麻醉起效時(shí)間記為60 min。

1.3.2鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間 即為麻醉藥起作用持續(xù)的時(shí)間。

1.3.3神經(jīng)阻滯滿意度 如患者不能忍受疼痛，需重新麻醉，則評分為差；如患者不痛，但有切皮感覺，需要輔以鎮(zhèn)靜等藥物，則評分為良；如患者無任何痛覺，手術(shù)順利完成，評分為優(yōu)。

1.3.4術(shù)后疼痛評分 疼痛評估采用疼痛目測類比評分法(VAS)，共10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛強(qiáng)度越大。0～4分為輕度疼痛；5～6分為中度，尚可忍受；7～10分為重度，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒。記錄術(shù)后6、12、18、24、36、48 h患者的VAS評分。

2 結(jié) 果

2.1患者麻醉過程中生命體征的改變情況 麻醉過程中患者呼吸平緩，血壓較麻醉前有所下降，心率于麻醉后 5～10 min時(shí)稍增快，但很快恢復(fù)至正常或稍慢于正常心率，患者麻醉過程中動脈血氧飽和度稍有降低，但不明顯，見表2。

2.2不同濃度羅哌卡因的麻醉效果 隨著羅哌卡因濃度的增大，麻醉起效時(shí)間逐漸縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間逐漸延長。與0.25%羅哌卡因組比較，0.375%，0.5%和0.75%羅哌卡因組麻醉起效時(shí)間明顯縮短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯延長(均P<0.05)，見表3。

2.3不同濃度羅哌卡因麻醉后患者滿意情況 應(yīng)用0.25%羅哌卡因麻醉后，有4例患者不能忍受疼痛，滿意度為差，且優(yōu)18例，良8例；其余劑量均未出現(xiàn)需重新麻醉的病例，麻醉效果好，其中0.375%羅派卡因組優(yōu)26例，良4例；0.5%羅派卡因組優(yōu)27例，良3例；0.75%羅哌卡因組優(yōu)28例，良2例。

2.4不同濃度羅哌卡因麻醉后患者的疼痛情況 在術(shù)后6～12 h，各組患者的VAS評分較低，說明麻醉藥還起一定的作用，各組的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后18～24 h，患者的VAS評分明顯增高，與0.25%羅哌卡因組比較，0.375%，0.5%和0.75%羅哌卡因組VAS評分有所降低 (P<0.05)；在術(shù)后36～48 h，患者的VAS評分逐漸降低，且各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 不同濃度羅哌卡因麻醉前后患者收縮壓和動脈血氧飽和度的變化

表3 不同濃度羅哌卡因的麻醉起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間

表4 不同濃度羅哌卡因麻醉后患者的疾病情況

2.5不良反應(yīng) 麻醉過程中僅有個(gè)別患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、心率增快等輕度不良反應(yīng)，術(shù)后有患者出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀，對癥治療后均好轉(zhuǎn)，各組間出現(xiàn)的不良反應(yīng)無明顯差異。

3 討 論

目前大部分臂叢的定位依賴于體表的解剖標(biāo)志，但因無客觀指標(biāo)，常需反復(fù)穿刺，較易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，及導(dǎo)致臂叢阻滯不全；神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用使臂叢阻滯的成功率和阻滯完善率得到了明顯的提高，但仍存在操作費(fèi)時(shí)，阻滯不全，發(fā)生并發(fā)癥的可能。羅哌卡因具有更好的感覺運(yùn)動分離作用，其心臟毒性較低，具有外周血管收縮作用等〔9〕，因而在老年患者中應(yīng)用更加安全〔10〕。在傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)麻醉中，常出現(xiàn)部分區(qū)域麻醉效果不佳的情況，實(shí)驗(yàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的臂叢阻滯，靶向性的選取阻滯點(diǎn)，可以保證麻醉的準(zhǔn)確性；實(shí)驗(yàn)應(yīng)用0.25%～0.75%羅哌卡因?qū)夏昊颊弑蹍采窠?jīng)進(jìn)行阻滯，麻醉過程中患者呼吸、循環(huán)均較穩(wěn)定，麻醉效果較好，且未見嚴(yán)重并發(fā)癥，可見羅哌卡因適合于老年患者的局部麻醉。

目前對于羅哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯的濃度尚存在爭議〔11,12〕。陳江等〔13〕研究顯示，0.5%鹽酸羅哌卡因在臂叢腋路復(fù)合肌間溝阻滯法中患者的麻醉起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長,效果均優(yōu)于0.375%鹽酸羅哌卡因麻醉。鄧?yán)^紅等〔14〕的研究證實(shí)，0.37%相較0.25%羅哌卡因用于老年患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效更快，維持時(shí)間更長，術(shù)中生命體征和并發(fā)癥發(fā)生率與0.25%羅哌卡因無差異，可常規(guī)用于老年患者的上肢手術(shù)麻醉。但張健兵〔15〕的研究顯示，0.25%羅派卡因組和0.375%羅哌卡因組老年患者臂叢神經(jīng)感覺阻滯和運(yùn)動阻滯無明顯差異，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與鄧?yán)^紅等〔15〕結(jié)果相一致。本組中0.25%羅哌卡因組多數(shù)患者也均達(dá)到了滿意的麻醉效果，符合張健兵的結(jié)果。分析目前研究結(jié)果不一致的原因主要與納入樣本的差異有關(guān)，因老年人心血管、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能和腎功能等的衰退，以及一些高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的影響，使其對藥物的藥動力學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)差異較大〔16〕，因此需要更大樣本量的研究進(jìn)一步對最佳濃度進(jìn)行探索，也需對患者進(jìn)行更全面的術(shù)前評估，以提高麻醉安全性。

羅哌卡因具有對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性的特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)應(yīng)用不同濃度羅哌卡因?qū)夏昊颊弑蹍采窠?jīng)進(jìn)行阻滯，均達(dá)到了麻醉的效果，且0.375%羅哌卡因既可達(dá)到患者滿意的麻醉效果，又無明顯不良反應(yīng)，推薦用于臨床老年患者的麻醉。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下不僅可避免麻醉不佳，還可減少麻醉藥用量，以最小劑量獲取最佳麻醉效果。

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