陳 俊 吳德銀 盛愛萍 許建平 章惠婭 周 純

(金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院眼科教研室，浙江 金華 321017)

各種感染性、物理化學性以及部分先天性角膜病所致的角膜小穿孔的眼科急癥。若不采取及時、有效的方法,常導致眼內(nèi)感染、視力喪失，甚至眼球摘除的嚴重后果。角膜小穿孔的老年患者由于高齡、意識差、多并發(fā)癥等因素導致其預后較差。目前對角膜小穿孔采用的保守治療如膠黏劑封閉〔1〕、治療性角膜接觸鏡〔2〕、瞼緣縫合〔3〕、結(jié)膜瓣覆蓋〔4〕和羊膜移植〔5〕均有并發(fā)癥〔6〕，由于瘢痕性愈合及閉合性差，非角膜材料只適用于直徑極小的角膜穿孔，療效不甚滿意，因此穿透性角膜移植術(shù)成為治療角膜穿孔的主要手段。但是傳統(tǒng)的穿透性角膜移植對角膜材料要求高〔7〕，在中國急診情況下新鮮材料又極其短缺，而且手術(shù)本身存在一系列可能并發(fā)癥，導致角膜移植手術(shù)開展幾十年來手術(shù)與實際需求差距甚大。甘油保存的角膜可有效解決目前新鮮角膜短缺的問題，但目前小直徑穿透性角膜移植用于治療老年人偏中心性角膜小穿孔的安全有效性仍有待進一步研究。本研究評價小直徑穿透性角膜移植手術(shù)對偏心性角膜小穿孔的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入自2010年1月1日至2011年6月30日在金華市人民醫(yī)院眼科因角膜偏心性小穿孔(直徑≤3 mm)行小直徑穿透性角膜移植術(shù)的>65歲的患者共8例。所有患者符合角膜表面分區(qū)的診斷標準〔8〕。所有患者排除由于眼球震顫、斜視等造成眼位不正及術(shù)前有影響術(shù)后并發(fā)癥判斷的疾患。其中男5例，女3例，年齡67～78〔平均(71.5±3.9)〕歲。鄉(xiāng)村老人6例，城鎮(zhèn)老人2例。角膜穿孔的病因歸為以下幾類：外傷3例，單純皰疹病毒性角膜炎2例，異物剔除術(shù)1例，翼狀胬肉術(shù)后1例，Sjogren綜合征1例?；颊呷朐簳r間為穿孔后1～19〔平均(8.63±6.14)〕d。裸眼視力為0.001～0.2，散光4.29～10.16〔平均(6.94 ±2.07)〕D。穿孔直徑為1.5～3 mm。2例虹膜前粘連，2例前房消失，5例淺前房。入院前2例曾行結(jié)膜覆蓋術(shù)，2例曾行角膜清創(chuàng)縫合術(shù)。

1.2角膜供體的準備 所有供體源于溫州市眼庫。對符合眼庫醫(yī)學標準的剛摘出的眼球按眼庫常規(guī)無菌處理，取帶2 mm鞏膜環(huán)的角膜片放入裝有純甘油的無菌瓶中在4℃放置24 h以確保脫水，然后在無菌條件下取出轉(zhuǎn)存于另一個裝有無菌純甘油的無菌瓶中-20℃冰箱儲存。使用前，保存的角膜片用無菌生理鹽水沖洗，然后放進1∶1 000的慶大霉素:生理鹽水混合液中復水10 min。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)均由技術(shù)熟練的同一醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下進行。曾在其他醫(yī)院手術(shù)的4例先拆除縫線、結(jié)膜。用寶石刀在與穿孔相反方向的角膜緣以15°作1 mm側(cè)切口，依次注入縮瞳劑、粘彈劑以形成前房，有虹膜脫出者用虹膜恢復器盡量回納正常健康的虹膜。清除穿孔部位壞死的角膜組織，使之形態(tài)基本呈圓形，根據(jù)穿孔位置及大小剪取相應大小的圓形植片置于植孔，再對植片作少許修剪，或用環(huán)鉆鉆取相應大小的圓形植片置于植孔，用10-0尼龍線間斷縫合角膜植片及植床6～8針，所有線結(jié)埋于植床內(nèi)，注入平衡鹽液沖洗干凈前房內(nèi)粘彈劑，同時使前房達水密狀態(tài)，佩戴治療性軟性角膜接觸鏡，最后結(jié)膜下注射妥布霉素和地塞米松混合液0.5 ml。

1.4術(shù)后處理與隨訪時間 術(shù)后靜脈滴注地塞米松5 mg和抗生素，1次/d，連續(xù)使用3 d后停藥，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)虹膜反應重、前房內(nèi)滲出明顯者，應及時給予散瞳藥物，常規(guī)局部給予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥，日本參天制藥公司)4次/d，0.1%地塞米松/0.3%妥布霉素混合液(典必殊滴眼液，美國愛爾康公司)，1個月后改用0.1%氟美松龍滴眼液(0.1%氟美瞳滴眼液，日本參天制藥公司)3次/d，直至結(jié)膜充血消失。術(shù)后3個月拆線。術(shù)后第1個月1次/d，2、3、6個月、1年、不適時及末次隨訪，隨訪時記錄視力恢復、眼壓、植片、縫線是否松弛及新生血管情況、角膜曲率計散光及角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行相關(guān)分析，對所有患者手術(shù)前、后裸眼視力資料進行配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1隨訪時間 隨訪時間7～19個月，平均(11.6±4)個月。

2.2植片情況 使用的8片角膜片在甘油中保存了2個月～3年。其中2例2個月～1年，5例1～2年，1例2～3年。關(guān)于植片的大小，1例1.5 mm，4例2 mm，3例3 mm。植片制備方法：手工修剪5例，小直徑環(huán)轉(zhuǎn)3例。手術(shù)后的角膜植片厚度一般在術(shù)后3～10 d水腫最為明顯,一般要到術(shù)后1個月左右基本恢復正常角膜厚度。裂隙燈下檢查角膜植片透明5例(62.5%)，角膜植片輕度瘢痕性混濁呈半透明狀3例(37.5%)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)所有眼角膜表面均穩(wěn)定，角膜植片和植床對合良好。

2.3手術(shù)前后視力和散光 8眼的末次隨訪裸眼視力達到0.15以上，最佳矯正視力達0.25以上。手術(shù)前后裸眼視力情況見表1，術(shù)前裸眼視力0.001～0.2，末次隨訪裸眼視力0.15～0.5，兩者間差異有統(tǒng)計學意義(t=10.31，P=0.000)。末次隨訪角膜散光為1.26～3.89 D，角膜散光的平均值從術(shù)前的(6.94±2.07)D降至術(shù)后的(2.64±0.78)D。

表1 術(shù)前、術(shù)后裸眼視力〔n(%)〕

2.4角膜內(nèi)皮細胞計數(shù) 末次隨訪角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)為(2 485±260 )cells/mm2。

2.5手術(shù)并發(fā)癥及其處理 術(shù)后所有眼均沒有出現(xiàn)移植排斥反應、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。1眼出現(xiàn)眼壓升高(30 mmHg)，用藥物后在2 d內(nèi)得到了控制。2例有不同程度的瞳孔變形或移位，1例有虹膜前粘連。

3 討 論

偏心性角膜穿孔后可造成眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異常，導致繼發(fā)性青光眼、角膜葡萄腫、眼內(nèi)炎等嚴重的并發(fā)癥，即使愈合后亦會遺留角膜白斑、眼球萎縮等后遺癥，最終造成視力下降或喪失，嚴重者造成眼球摘除這一影響外觀容貌的嚴重后果。而老年患者預后較差，原因如下：①老年患者的角膜內(nèi)皮細胞密度低，由于角膜內(nèi)皮細胞密度隨著年齡的增長以及眼部的創(chuàng)傷、炎癥、營養(yǎng)不良而不斷降低〔9〕，導致增殖能力差。②老年患者多并發(fā)癥，因為老年患者由于機體免疫力相對低下,易感性增加,且對抗生素的耐藥百分比明顯高于年輕患者〔10〕。③老年患者就診遲，錯過了角膜病治療的最佳時機。老年人角膜敏感度下降明顯，而且角膜遭受創(chuàng)傷后，其損傷的角膜感覺靈敏度降低。同時由于相當一部分老人處在貧困線以下，基本養(yǎng)老問題非常嚴峻，難以承受過重的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。④老年患者意識差，缺少防治知識。

及時閉合缺損創(chuàng)口、保留眼球、提高視力是角膜穿孔手術(shù)的原則，所以角膜移植是最常見的應用于角膜穿孔性疾病的手術(shù)方式。穿透性角膜移植術(shù)是采用完整健康的全層供體角膜替換患者病變殘缺的角膜，毫無疑問是最佳的治療方法〔11〕。但是如果角膜穿孔不在瞳孔光學區(qū)，而穿孔又很小，傳統(tǒng)穿透性角膜移植就不是最佳的選擇，原因如下：①傳統(tǒng)的穿透性角膜移植要求角膜材料有足夠數(shù)量的內(nèi)皮細胞〔12〕(內(nèi)皮細胞數(shù)量>2 000 cells/mm2)，而濕房保存〔13〕的角膜內(nèi)皮細胞活性僅能保存24～48 h，在臨床嚴重制約了角膜移植的開展。而對于角膜偏心性小穿孔，內(nèi)皮細胞不健康的供體角膜材料完全可以達到治療目的〔14〕。甘油保存的角膜有透明性而且對內(nèi)皮細胞沒有要求可以完全使用任何年齡保存和使用任何保存時間的角膜〔15〕。②去除7～7.5 mm的角膜組織破壞了患眼穿孔外的健康角膜。③傳統(tǒng)的穿透性角膜移植后排斥反應發(fā)生率高，而且存在終生發(fā)生排斥反應的可能性，術(shù)后必須有較長時間的醫(yī)護措施的維護。④傳統(tǒng)的穿透性角膜移植有發(fā)生眼內(nèi)并發(fā)癥如虹膜粘連、繼發(fā)性青光眼，甚至驅(qū)逐性出血、眼內(nèi)容物脫出等的危險。因此，本研究采用了甘油保存角膜的小直徑角膜移植治療老年人角膜偏心性穿孔。

本研究行小直徑穿透性角膜移植均能獲得比較滿意的預后。所有眼的眼球完整性得以保持，術(shù)后的眼球外觀也令人滿意，沒有1例發(fā)生移植排斥反應。

在不伴有新生血管侵入的原發(fā)角膜疾病如圓錐角膜的眼上進行傳統(tǒng)穿透性角膜移植時，術(shù)后存在20%左右的植片排斥反應發(fā)生率，在穿孔和炎癥的高危情況下,排斥反應發(fā)生率高達65%以上〔16〕。在本研究中所有患者均未發(fā)生排斥反應，原因如下： ①植片小。傳統(tǒng)的穿透性角膜移植一般移植的角膜直徑為7～7.5 mm，本研究材料只有3 mm，免疫原性相對低。②甘油材料。新鮮材料排斥高，而甘油材料脫細胞，無免疫原性，幾乎無排斥發(fā)生可能。③手術(shù)方法。本研究采用了相對閉合性手術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)，盡量保護眼內(nèi)組織，創(chuàng)傷相對較小，炎癥反應輕。本研究中，角膜植片透明5例，瘢痕性混濁呈半透明狀3例，原因如下：①小直徑角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細胞會逐漸從健康植床向植片遷移，這與在穿孔區(qū)域外有相對較高的內(nèi)皮細胞密度有關(guān)。如果內(nèi)皮細胞不能完全移行填充，將有可能造成植片混濁。②此3例患者隨訪時間相對較短，角膜基質(zhì)的重塑可能還未完成。

本研究的手術(shù)技巧性雖然相對容易，但為了取得較好的手術(shù)效果，應注意以下幾點：①先拆除縫線并盡量復位虹膜。患者眼內(nèi)條件與手術(shù)成功率關(guān)系密切，若患者虹膜缺乏彈性、瞳孔變形等，則可能造成術(shù)后植片移位。② 剪除的植片應盡可能接近圓形，應盡量使植孔整齊、規(guī)則，才能保證術(shù)后植片與植床的良好吻合。③采用植片和植孔等大，可保證對和性緊密。過大的植片易于扭曲變形，造成術(shù)源性散光。過小的植片可能出現(xiàn)吻合處較寬的裂隙，影響創(chuàng)口愈合。制備植床時，切口邊界要盡量避免經(jīng)過瞳孔區(qū)，以免造成散光甚至影響視軸的透明度。④盡量形成前房同時注意眼內(nèi)組織的保護，這將減輕炎癥反應，有助于術(shù)后視功能的恢復。⑤縫合時首先固定縫合角膜植片及植床的6點及12點之處，在手術(shù)過程中，縫線與傷口垂直，縫線間距均勻，這可減少縫線的作用力，從而減少植片本身的內(nèi)在扭曲力。⑥手術(shù)不宜應用于尚未控制的感染性角膜炎所致的穿孔，尤其是細菌、真菌性角膜炎。因為小直徑角膜移植術(shù)不足以切除潛在的感染病灶，術(shù)后可能復發(fā)。

由于在我院認可甘油冷藏保存角膜的小直徑角膜移植的優(yōu)點，所以本研究沒有行傳統(tǒng)穿透性角膜移植進行病例對照研究，不同末次隨訪時間對各指標的檢測結(jié)果也有影響，這是本研究的缺陷。

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