周仁實(shí) 劉曉云

(陽(yáng)春市人民醫(yī)院骨科，廣東 陽(yáng)春 529600)

隨著社會(huì)人口老齡化的加重，老年人由于骨質(zhì)疏松在受到輕微外力作用下而產(chǎn)生椎體壓縮性骨折的患者越來(lái)越多，嚴(yán)重影響老年患者的活動(dòng)能力以及日常生活質(zhì)量〔1,2〕。傳統(tǒng)治療多以臥床休息、腰部墊枕、支具固定以及予以藥物止痛等單純保守療法為主，效果不理想；而開(kāi)放性手術(shù)病人往往難以耐受。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近幾年臨床新開(kāi)展的微創(chuàng)技術(shù)，既能有效解決骨折所產(chǎn)生的疼痛，又能糾正和改善骨折引起的脊柱畸形，是病人易接受的一種治療方法〔3,4〕。本文就本科室近年來(lái)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折完成PKP治療的效果進(jìn)行臨床分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 抽選我院2010年2月至2013年月收治的53例(79個(gè))骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，以腰背部疼痛、翻身、行走或者坐立甚至咳嗽時(shí)疼痛狀況加重，生活無(wú)法完全自理。X線檢查示椎體楔形樣變95個(gè)，其中79個(gè)椎體采用MRI檢查T1加權(quán)像顯示低信號(hào)、T2及抑脂像顯示高信號(hào)予以確診。本研究有36例患者有明確外傷史(椎體骨折42個(gè)，其中35個(gè)椎體后壁仍完整，6個(gè)骨折累及椎體后壁)。53例患者中，男23例，女30例，年齡62～81歲，35例合并高血壓、冠心病，5例慢性支氣管炎，10例合并有糖尿病。所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除有明顯手術(shù)禁忌證者，均能堅(jiān)持俯臥>30 min，新鮮骨折41例，陳舊骨折12例，累及單椎體40例，多個(gè)椎體13例。

1.2方法 患者采用俯臥位，予以局麻后在C型臂X線的透視下進(jìn)行定位和穿刺，選擇正位透視下左側(cè)椎弓根影外環(huán)上9～10點(diǎn)或者右側(cè)2～3點(diǎn)間為穿刺點(diǎn)，穿刺針需要斜跨椎弓根水平，對(duì)于單側(cè)穿刺者，需將穿刺針尖端抵至椎體中心最佳，對(duì)于雙側(cè)者，穿刺針尖最好抵達(dá)中心偏穿刺側(cè)。成功后，依次對(duì)導(dǎo)針以及工作套管進(jìn)行更換，套管前端>椎體后緣3 mm，采用手動(dòng)鉆鉆出椎體通道，沿通道置入球囊，然后在透視下予以碘海醇進(jìn)行球囊擴(kuò)張，盡可能恢復(fù)壓縮椎體高度，當(dāng)基本恢復(fù)壓縮椎體終板，或者是每側(cè)造影劑達(dá)2～3 ml時(shí)即球囊擴(kuò)張終止，予以5～10 min的壓力維持后抽盡碘海醇，將球囊取出，然后每側(cè)透視緩慢注入2～3 ml劑量的骨水泥，注意觀察有無(wú)滲漏現(xiàn)象及其滲漏走向，如有滲漏應(yīng)該立即將骨水泥的注入速度減慢，特別是當(dāng)發(fā)現(xiàn)有向椎管滲漏的跡象時(shí)，立即停止，待骨水泥硬化后(5～10 min)拔出注入管，其間可旋轉(zhuǎn)注入管，使周圍骨水泥與椎體內(nèi)分離，在管口處裂斷。

1.3療效判定 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)判斷疼痛改善及治療效果；通過(guò)影像X線片評(píng)價(jià)傷椎高度丟失情況，骨折椎體高度恢復(fù)程度，根據(jù)文獻(xiàn)〔5〕進(jìn)行計(jì)算，壓縮骨折椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率)/術(shù)前壓縮率的百分比，同時(shí)計(jì)算Cobb角變化，采用Oswestry功能障礙指數(shù)卷表(ODI)評(píng)價(jià)腰椎活動(dòng)障礙，兩組患者分別于治療前、治療1、8 w后進(jìn)行療效評(píng)定。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)血管栓塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有9例椎體產(chǎn)生骨水泥滲漏，其中滲漏入椎間盤(pán)4例、滲漏至椎體前方2例、至側(cè)方1例、滲漏方向沿穿刺通道2例，但均無(wú)明顯臨床癥狀。術(shù)后腰痛即刻明顯緩解43例，其余10例服用非甾體抗炎藥1 w后逐步緩解。隨訪平均13個(gè)月，術(shù)后1、8 w患者VAS、Cobb角、ODI指數(shù)以及傷椎高度恢復(fù)率與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)；術(shù)后8 w與術(shù)后1 w比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS、Cobb角、ODI指數(shù)以及傷椎高度恢復(fù)率比較

3 討 論

老年人群大多伴有骨質(zhì)疏松，在受到輕微的創(chuàng)傷即能誘發(fā)椎體壓縮性骨折，有的患者也可無(wú)外傷情況下自發(fā)產(chǎn)生椎體壓縮性骨折，臨床多伴有局部疼痛，病人活動(dòng)受限，因此嚴(yán)重危害老年患者的日常生活質(zhì)量。由于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松病人的骨質(zhì)把持力降低，加之老年病人一般多伴有其他各種基礎(chǔ)疾病，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，因此，很多老年病人都懼怕傳統(tǒng)開(kāi)發(fā)手術(shù)〔6,7〕。

雖然體位復(fù)位亦能夠達(dá)到改善椎體高度的效果，但PKP技術(shù)可以獲得更好壓縮椎體高度恢復(fù)結(jié)果。PKP是在經(jīng)皮椎體形成術(shù)(PVP)技術(shù)基礎(chǔ)上近年來(lái)新興發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)技術(shù)，其緩解腰痛的機(jī)制主要為：(1)注入的骨水泥具有熱反應(yīng)效應(yīng)，使得椎體內(nèi)及周圍神經(jīng)發(fā)生變性甚至壞死，降低或者是消除神經(jīng)對(duì)疼痛敏感性〔8〕；(2)骨水泥具有椎體神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，能夠破壞痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)；(3)骨水泥充填能夠機(jī)械性加強(qiáng)椎體堅(jiān)固性，使得椎體內(nèi)神經(jīng)末梢由于微動(dòng)而產(chǎn)生的刺激減少，還能有效防止椎體出現(xiàn)進(jìn)一步壓縮，緩解微小骨折疼痛；(4)骨水泥充填還有效維持脊柱穩(wěn)定性以及恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)序列，松弛周圍痙攣的肌筋膜等，減輕疼痛〔9〕。本研究結(jié)果提示，PKP是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的一種安全、操作簡(jiǎn)單、有效的方法，對(duì)腰痛緩解效果顯著，其技術(shù)是微創(chuàng)可行的。

PKP手術(shù)主要引發(fā)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，并發(fā)脊髓和神經(jīng)根穿刺損傷的情況極少。骨水泥發(fā)生滲漏方向以椎管內(nèi)、椎間盤(pán)、椎體靜脈叢以及椎旁組織間隙等為主，只要滲漏方向不是椎管內(nèi)則極少引發(fā)不良臨床癥狀〔10,11〕。一旦出現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即予開(kāi)放手術(shù)將滲漏骨水泥取出，否則后果難以想象。本研究通過(guò)總結(jié)認(rèn)為，預(yù)防PKP手術(shù)骨水泥滲漏的措施主要有以下幾方面：(1)必須在透視環(huán)境監(jiān)視下注射，一旦出現(xiàn)滲漏則應(yīng)小心注射，對(duì)于有向椎管內(nèi)滲漏跡象的病人必須立即停止；(2)把握骨水泥注射時(shí)機(jī)，以拉絲后期或者是團(tuán)狀早期效果最佳，避免在稀薄期注射；(3)速度和力度在注射時(shí)要合適，不論是壓力過(guò)大或者是速度過(guò)快均可能會(huì)引起骨水泥注射停止后繼續(xù)擴(kuò)散；(4)拔針不能太早，太早會(huì)導(dǎo)致未凝固骨水泥順著針道而反流入椎弓根；(5)盡量避免反復(fù)穿刺對(duì)椎弓根的損傷。

綜上，PKP是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，能明顯緩解疼痛，恢復(fù)稚體高度以及改善后凸畸形，值得臨床推廣。

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