王江莉

(公安縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 公安 434300)

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的有效替代療法之一。許多患者由于對疾病本身和透析治療的恐懼，透析并發(fā)癥以及家庭、社會的影響，患者容易產(chǎn)生各種心理問題，影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外的研究表明，終末期腎病透析患者的心理問題發(fā)生率明顯高于一般患者，以焦慮，抑郁為多見[1]。筆者通過運(yùn)用認(rèn)知行為的干預(yù)，即通過糾正患者的錯誤認(rèn)知，結(jié)合行為干預(yù)，以改善患者的負(fù)性情緒和消除其消極心理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012年6月至2013年6月在我院血液透析科進(jìn)行血液透析患者70例。入選條件：年齡在18～55歲；規(guī)律性血液透析大于6個月；意識清楚，可以閱讀和理解；入選前6個月患者血壓、營養(yǎng)狀況無改善；知情同意。排除：存在精神疾病和溝通障礙，發(fā)生感染等并發(fā)癥和不能堅持完成心理干預(yù)者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性20例，女性15例；平均年齡(30.29±7.25)歲；文化程度：小學(xué)及以下8例，初中10例，高中或中專13例，大學(xué)4例；婚姻狀況：未婚9例，已婚25例，離異1例；規(guī)律透析時間在12個月以內(nèi)的10例，在12個月以上36個月以內(nèi)的20例，在36個月以上5例；支付方式：醫(yī)保10例，合作醫(yī)療25例。對照組男性22例，女性13例；平均年齡(32.35±7.38)歲；文化程度：小學(xué)以下7例，初中10例，高中或中專12例，大學(xué)6例；婚姻狀況：未婚11例，已婚22例，離婚1例，喪偶1例；規(guī)律透析時間在12個月以內(nèi)的12例，在12個月以上36個月以內(nèi)的18例，在36個月以上5例；支付方式：醫(yī)保9例，合作醫(yī)療26例。兩組患者在年齡，文化程度，婚姻狀況，規(guī)律透析時間，醫(yī)療費用支付方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組患者在透析期間由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)。觀察組患者除給予對照組常規(guī)護(hù)理外，由責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行心理測試，然后在實施常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上另外實施認(rèn)知行為干預(yù)[2]。干預(yù)由經(jīng)過心理學(xué)培訓(xùn)的，溝通能力較強(qiáng)的主管護(hù)師完成，干預(yù)分四個階段進(jìn)行。第1階段為心理診斷階段，建立良好的醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系，幫助患者解決透析過程中的恐懼悲觀心理，并探究其根源，尋找患者最希望解決的問題；第2階段為領(lǐng)悟階段，針對透析患者病程較長，心理變化較為復(fù)雜的特點，使患者認(rèn)識到負(fù)性情緒的危害，應(yīng)用理性的觀點進(jìn)行克制，使其認(rèn)識到各種不良情緒的行為表現(xiàn)和癥狀，找出其內(nèi)在的根源并能面對，并適當(dāng)應(yīng)用催眠治療；同時針對患者因疾病和長時間的治療對工作、家庭、生活帶來的影響，要有針對性的干預(yù)，使患者積極面對，并認(rèn)真接受治療；第3階段為溝通階段，主要針對患者在接受維持性血液透析的治療過程中的陰影及對未來生活的失望乃至絕望，進(jìn)行以辯論為主的干預(yù)方式，對錯誤觀點進(jìn)行強(qiáng)化攻克；第4階段為再教育階段，使患者養(yǎng)成與不理性的觀點做斗爭的方法，并主動改正，在后續(xù)的治療中自我強(qiáng)化[3]。除此之外，還給予放松訓(xùn)練配合聆聽音樂。①放松訓(xùn)練方法：采用“自我放松磁帶”對他們傳授漸進(jìn)性肌肉放松技術(shù)。首先從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭(約5s)，吐氣時緩緩放松(約15s),借此可感受到緊張與放松的感覺，也可探測出身體各部位的緊張，然后用類似的方法從前臂、上臂、臉部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳等部位肌肉逐步放松訓(xùn)練，整個過程與呼吸密切配合[4]。在做某一組肌肉的放松練習(xí)時，全身其他部位同時要保持放松。訓(xùn)練方式由主管護(hù)師先全程示范一遍，然后邊示范邊指導(dǎo)，直到病人掌握。并采取個別輔導(dǎo)和集中訓(xùn)練相結(jié)合，保證每個患者掌握動作要領(lǐng)。②和患者共同制定輔組音樂的方法。向患者解釋輔組音樂的意義和方法，使其知情同意。向患者推薦幾種不同類型、節(jié)奏適中的音樂和歌曲，包括古典音樂、現(xiàn)代舒緩音樂、輕音樂、民歌等讓患者根據(jù)自己的喜好，把喜歡的曲目存儲于MP3播放器中，讓患者在家進(jìn)行。訓(xùn)練時間為每天中午及晚上入睡前，2次/d， 30min/次，即放松訓(xùn)練15min，聆聽、欣賞音樂15min。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[5]評估患者的抑郁程度。此工具包括對抑郁情緒，有罪感，自殺傾向，睡眠(3個方面)，工作興趣，遲緩，激越，精神性和軀體焦慮，胃腸道癥狀，全身癥狀，性癥狀，疑病。體質(zhì)量，自知力的評估，其中9項為0～4級評分，8項為0～2級評分，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。分別在干預(yù)前，干預(yù)后3個月采用漢密爾頓抑郁量表對2組患者進(jìn)行評定。評定由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由受試者獨立回答，對不能理解的語句，工作人員作必要指導(dǎo)，但不作暗示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后HAMD評分比較

注：組間比較，**P<0.01。

兩組患者干預(yù)前后HAMD評分比較見表1。干預(yù)前，2組患者之間的HAMD評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；但在干預(yù)3個月后，2組患者之間的HAMD評分比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，表明干預(yù)組患者在負(fù)性心理方面較對照組有明顯改善。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者發(fā)生抑郁焦慮的原因分析

維持性血液透析患者主要由于對疾病認(rèn)識不足及對透析過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理，這些問題引發(fā)的持續(xù)性精神心理刺激將會導(dǎo)致嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)衰弱，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，內(nèi)分泌失調(diào)，加重疾病的發(fā)展，直接影響了透析質(zhì)量，甚至疾病的預(yù)后[6]。

慢性腎功能衰竭的患者因需要長期進(jìn)行透析，將面臨著巨大的家庭、社會和經(jīng)濟(jì)壓力，所以患者極易產(chǎn)生各種各樣的心理問題，以焦慮和抑郁最為常見。

雖然血液透析給終末期腎病的患者帶來了生存機(jī)會，但透析過程也給患者帶來不少困難以及生理和心理上的應(yīng)激，因此為了解決透析患者的負(fù)性情緒乃至焦慮抑郁的心理問題，認(rèn)知行為干預(yù)是重要的。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)有利于緩解維持性血液透析病人的焦慮與抑郁

認(rèn)知行為理論強(qiáng)調(diào)通過一系列的心理干預(yù)和行為矯正來改變其不正確的認(rèn)知，達(dá)到消除負(fù)性情緒和不良的心理行為的治療方法，是用重建認(rèn)知，疏導(dǎo)心理，解決問題和矯正行為等方式進(jìn)行心理和行為的干預(yù)[2]。

維持性血液透析的病人因自身對疾病的認(rèn)知評價不足，或因感到自己給家庭和他人帶來的負(fù)擔(dān)與不幸，而存在或多或少的負(fù)性情緒，其中抑郁和焦慮的發(fā)生率最為常見。患者自己形成的負(fù)性情緒會阻礙其正確地評價現(xiàn)實情況，影響其選擇正確的應(yīng)對方式和發(fā)揮機(jī)體的正常應(yīng)付能力。

本研究中對維持性透析患者采用認(rèn)知行為干預(yù)，通過心理診斷解決患者治療上的恐懼心理和對未來的失望乃至絕望心理。尋找他們最希望解決的問題，使患者認(rèn)識到負(fù)性情緒的危害，同時針對患者擔(dān)心疾病對未來和家庭生活的影響，針對性的給予干預(yù)，進(jìn)行個體的強(qiáng)化的攻克包括拓展到患者的親屬，使患者積極面對，并在后續(xù)治療過程中自我強(qiáng)化。而研究結(jié)果也清晰的顯示了實施認(rèn)知行為干預(yù)有效的緩解了維持性血液透析病人的焦慮和抑郁。

3.3 放松訓(xùn)練及聆聽音樂能改善患者的抑郁及焦慮情緒

放松訓(xùn)練是運(yùn)用多種放松技巧使人達(dá)到生理、精神和情緒的無緊張狀態(tài)，抵消生理和心理應(yīng)激的負(fù)面影響，使人的身體、心理和精神重新恢復(fù)平衡和協(xié)調(diào)，幫助個體以更健康的方式對待生活的挑戰(zhàn)，從而減輕患者的緊張或焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量[7]。

音樂可通過聲波振動、傳導(dǎo)，經(jīng)感覺通路入腦后作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，促進(jìn)某些神經(jīng)遞質(zhì)的分泌轉(zhuǎn)化，達(dá)到調(diào)整、恢復(fù)體內(nèi)的平衡狀態(tài)，改善身體不適[8]，減輕抑郁狀態(tài)，提高生活的質(zhì)量。音樂可以通過心理調(diào)整而改善情緒，減輕焦慮癥狀，提高情緒的穩(wěn)定性，從而避免了各種應(yīng)激狀態(tài)對人體的損傷[9]。音樂經(jīng)過大腦的整合和認(rèn)知，使患者機(jī)體的生理喚醒水平下降，緊張狀態(tài)得以緩解，并使患者通過對音樂的“移情”來宣泄壓抑的情感，以起到治療焦慮和抑郁的作用[10]；音樂可以豐富患者的精神生活，讓病態(tài)的心理得到宣泄，調(diào)節(jié)和激發(fā)情緒，增強(qiáng)生活信心，從而達(dá)到糾正病態(tài)心理，恢復(fù)正常心理的作用，有助于患者的情緒調(diào)節(jié)，使其消除負(fù)性情緒，積極的面對自己的生活，提高生存質(zhì)量。

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