霍宇輝

摘 要：取消藥品加成制度后，公立醫(yī)院應(yīng)得到必要的補(bǔ)償，其中最重要的是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。本文基于經(jīng)濟(jì)學(xué)市場(chǎng)理論和價(jià)格理論，結(jié)合取消藥品加成制度的醫(yī)改背景和我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)狀，分析了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的必要性，并結(jié)合實(shí)際提出了政府和市場(chǎng)共同作用的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整機(jī)制

關(guān)鍵詞：藥品加成；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；經(jīng)濟(jì)學(xué)

1 藥品加成制度的取消與補(bǔ)償機(jī)制

藥品加成制度，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥品實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)15%后銷(xiāo)售。藥品加成收入曾經(jīng)是公立醫(yī)院收入的重要來(lái)源。如圖1所示，2011年，藥品收入占縣級(jí)市屬醫(yī)院收入的44%。雖然該制度在促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展中起到了一定作用，但其弊端十分明顯。2012年6月底，衛(wèi)生部在全國(guó)確定311個(gè)縣開(kāi)展取消以藥品加成制度為基礎(chǔ)的"以藥補(bǔ)醫(yī)"機(jī)制綜合改革試點(diǎn)工作。但取消藥品加成制度后，醫(yī)院收入將面臨較大的收入缺口，必須對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償。

整理自《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

根據(jù)目前各縣的試點(diǎn)情況來(lái)看，對(duì)醫(yī)院的收入補(bǔ)償主要有兩大途徑：一是政府財(cái)政直接補(bǔ)償，二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。從目前的實(shí)踐情況看，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)成為補(bǔ)償?shù)闹饕緩?，也是本文探討的重點(diǎn)。

2 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀

本文探討的醫(yī)療服務(wù)，是指除去藥品外，醫(yī)院為病人提供診療、檢查、手術(shù)等整個(gè)看病流程的各類(lèi)服務(wù)。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在定價(jià)方式和價(jià)格結(jié)構(gòu)上都存在一些問(wèn)題。

2.1 定價(jià)的市場(chǎng)失靈與政府失靈并存

（1）市場(chǎng)失靈

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)不充分的市場(chǎng)，具有其特殊性。其一，由于醫(yī)療服務(wù)的供求雙方的特征都不能一般化，因此價(jià)格受供求機(jī)制影響較小，供給的增加不會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下降，價(jià)格對(duì)需求也具有弱彈性；再次，醫(yī)療服務(wù)的雙方擁有的信息不對(duì)稱(chēng)，患者因?qū)I(yè)知識(shí)所限擁有的信息較少；最后，醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共物品，具有正外部性。

（2）政府失靈

定價(jià)的政府失靈主要體現(xiàn)在計(jì)劃的固定性、定價(jià)的復(fù)雜性上。政府在制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)難以適應(yīng)變化的實(shí)際情況；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的龐雜性和專(zhuān)業(yè)性，也讓政府物價(jià)部門(mén)難以準(zhǔn)確定價(jià)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理

（1）體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低

整理自《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

從圖2可看出，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入不抵醫(yī)療支出，一些體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的費(fèi)用，例如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等的價(jià)格存在"倒掛"。醫(yī)務(wù)人員的本職是看病救人，但現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，不利于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。取消藥品加成后，醫(yī)院將面臨較大收入缺口，如果不提高手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)院為減少虧損，會(huì)少收甚至拒收病人，這將損害廣大患者的利益。

（2）儀器設(shè)備檢查治療費(fèi)用偏高

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入中有很大一部分是儀器設(shè)備檢查治療收入。相對(duì)而言，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收入較少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2012年山西省醫(yī)療服務(wù)收入中，檢查類(lèi)的費(fèi)用僅次于治療類(lèi)的費(fèi)用，位于第二位。

3 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的必要性

3.1 財(cái)政直接補(bǔ)償?shù)木窒扌?/p>

前文已述，取消藥品加成制度后對(duì)醫(yī)院收入進(jìn)行補(bǔ)償十分必要。然而，單純靠政府直接投入存在許多弊端。在取消藥品加成制度后，如果由政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院減少收入的補(bǔ)償比例過(guò)高，在本質(zhì)并沒(méi)有改變藥品加成制度的弊端。此時(shí)，原有的從病人那里取得的藥品加成收入現(xiàn)在變?yōu)檎苯友a(bǔ)償，因此藥品加成從患者支付變?yōu)榈谌街Ц?，反而?huì)增加醫(yī)生多開(kāi)藥的行為。因?yàn)槿∠幤芳映芍贫群?，政府是?duì)"減少的收入"按一定比例進(jìn)行補(bǔ)償，政府補(bǔ)償?shù)臄?shù)額與減少的藥品加成收入成正比。這樣，醫(yī)院容易產(chǎn)生"機(jī)會(huì)主義行為"，對(duì)患者濫用藥以獲得財(cái)政補(bǔ)償。最終，政府白白投入大量資金，卻沒(méi)有克服藥品加成制度的弊端。

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的導(dǎo)向性

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最終要使總的價(jià)格上升。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只是增加了獲得收入的可能性，而要真正獲得這部分收入，只能通過(guò)醫(yī)院改善技術(shù)水平，收提供更多的服務(wù)，以收治更多病人。這是一種良好的導(dǎo)向，有利于形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共物品，具有一定競(jìng)爭(zhēng)性。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，可以激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，從而在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相同的條件下增加就診數(shù)量，取得較多收益。

4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制

前文已述，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)中同時(shí)存在著政府失靈和市場(chǎng)失靈。因此，價(jià)格的制定需同時(shí)發(fā)揮"看不見(jiàn)的手"和"看得見(jiàn)的手"的作用。政府應(yīng)確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的整體幅度并進(jìn)行價(jià)格規(guī)制與監(jiān)督；同時(shí)應(yīng)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。

4.1 確定調(diào)整比例

筆者認(rèn)為，對(duì)于取消藥品加成后減少的收入，政府財(cái)政應(yīng)直接補(bǔ)償20%。因財(cái)政直接補(bǔ)償存在局限性，20%的比例既能對(duì)醫(yī)院收入起到一定的兜底作用，又能可以給予醫(yī)院一定的積極性。

醫(yī)院收入減少的剩余80%應(yīng)通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償。具體來(lái)說(shuō)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)的價(jià)格，如手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；同時(shí)適當(dāng)降低儀器設(shè)備檢查的價(jià)格，兩種價(jià)格有升有降，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最終提高10%左右的幅度。這個(gè)比例主要考慮到如下因素：

（1）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)以使整體價(jià)格提高10%。前文已述，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理，體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，儀器設(shè)備檢查治療費(fèi)用偏高，而靠靠醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)收入的含金量遠(yuǎn)高于儀器設(shè)備檢查治療取得收入的含金量。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體提高10%所增加的收入雖然似乎與原來(lái)虧損的10%恰好持平，但此時(shí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的含金量提高，相當(dāng)于獲得了多于10%的收益。

（2）從圖2看出，縣級(jí)市屬醫(yī)院醫(yī)療收入與支出相抵為-534萬(wàn)元，收益為-10.5%?？梢?jiàn)，醫(yī)療收入虧損程度本身就是10%左右，因此醫(yī)療價(jià)格提高應(yīng)定在10%的幅度。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格10%與取消藥品加成15%的資金數(shù)量大體相等。從圖1中可看出，縣級(jí)市屬醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的44%，醫(yī)療收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的54%。取消藥品加成15%節(jié)約出的費(fèi)用實(shí)際上要略多于提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格10%所增加的費(fèi)用，這樣可以保證醫(yī)保資金不會(huì)出現(xiàn)虧空，剛好可以完成收入結(jié)構(gòu)的平穩(wěn)平移。

（4）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高10%的比例并沒(méi)有過(guò)高，可以在保證醫(yī)院略有盈利前提下防止醫(yī)院靠過(guò)度醫(yī)療來(lái)獲得收益。前文已述，醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，醫(yī)生與病人間存在信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題。在價(jià)格與成本相差過(guò)大時(shí)，醫(yī)生易產(chǎn)生"機(jī)會(huì)主義行為"，即通過(guò)過(guò)度醫(yī)療以取得更多的收入，損害患者的利益。10%的比例使價(jià)格略高于成本，醫(yī)院既能通過(guò)"薄利多銷(xiāo)"獲得收益，又會(huì)降低成本，提高運(yùn)行效率，促進(jìn)自身的健康發(fā)展。

4.2 形成合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)控主要有以下優(yōu)點(diǎn)：可以真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系， 形成比價(jià)平衡；發(fā)揮價(jià)格杠桿作用， 抑制過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和費(fèi)用不合理現(xiàn)象，在保證基本醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)， 滿(mǎn)足特殊醫(yī)療服務(wù)需求；強(qiáng)化成本概念，充分考慮醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理定價(jià)。

運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格， 關(guān)鍵要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。首先，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調(diào)控， 實(shí)現(xiàn)按醫(yī)療服務(wù)平均成本收費(fèi)；其次，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，逐步使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分等定價(jià)， 形成合理的等級(jí)差價(jià)和質(zhì)量差價(jià)；最后，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體作用，提高醫(yī)療資源配置效率。

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