劉嶸 錢朝霞 宋富珍 徐文英

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院放射科，上海 200030)

輸卵管積水是輸卵管性不孕的常見原因，輸卵管積水如得不到適當(dāng)處理，會(huì)降低體外受精-胚胎移植(in vivo fertilization and embryo transfer，IVF-ET)臨床受孕率[1]。輸卵管介入栓塞術(shù)是一種預(yù)處理輸卵管積水的有效方法。本研究對近年來因輸卵管積水在我院于IVF-ET前行輸卵管介入栓塞術(shù)的396例患者的輸卵管形態(tài)(術(shù)中所見)及手術(shù)效果進(jìn)行分析，旨在探討輸卵管積水的影像學(xué)表現(xiàn)及行輸卵管介入栓塞術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月—2013年6月在我院于IVF-ET治療前行輸卵管介入栓塞術(shù)的患者共396例，其中單側(cè)輸卵管積水250例，雙側(cè)輸卵管積水146例，共計(jì)542條積水輸卵管。396例患者在術(shù)前均經(jīng)子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)或B超證實(shí)為輸卵管積水。HSG檢查結(jié)果顯示，496條輸卵管表現(xiàn)為管腔間質(zhì)部、峽部呈直線，壺腹部擴(kuò)張明顯(輕型組)。36條輸卵管峽部及間質(zhì)部迂曲明顯，部分區(qū)域轉(zhuǎn)折成角，余10條輸卵管峽部見較多憩室形成，管腔粗細(xì)不均(此46條為重型組)。見圖1。

圖1 術(shù)前經(jīng)子宮輸卵管造影示重型組輸卵管積水伴輸卵管炎

1.2 輸卵管介入栓塞術(shù) 患者于月經(jīng)結(jié)束后行白帶檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查正常者于排卵前行輸卵管介入栓塞術(shù)。患者仰臥在數(shù)字減影血管造影機(jī)檢查床上，取膀胱截石位，消毒鋪巾，在透視下將輸卵管導(dǎo)管通過宮腔，插至有輸卵管積水的側(cè)宮角，通過0.457 mm導(dǎo)絲引導(dǎo)，將3F導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部和峽部，退出導(dǎo)絲，再將1個(gè)鉑金微彈簧圈輕柔送入3F導(dǎo)管，用導(dǎo)絲在后面推動(dòng)，通過3F導(dǎo)管推送入輸卵管間質(zhì)部和峽部，最后緩慢退出導(dǎo)管，力爭使微彈簧圈近端位于輸卵管間質(zhì)部。對于雙側(cè)輸卵管積水者，用同樣方法完成對側(cè)輸卵管介入栓塞術(shù)。最后行HSG，驗(yàn)證栓塞效果。術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)干凈后復(fù)查HSG，無效者行二次栓塞。

1.3 手術(shù)療效評價(jià) 有效：HSG顯示微彈簧圈近端在輸卵管峽部或間質(zhì)部，且無造影劑通過微彈簧圈遠(yuǎn)端。無效：HSG顯示微彈簧圈在輸卵管峽部或間質(zhì)部，但仍有造影劑可顯示其遠(yuǎn)段輸卵管，或微彈簧圈已移位于宮腔內(nèi)或輸卵管壺腹部以遠(yuǎn)部位。

2 結(jié) 果

2.1 輸卵管介入栓塞術(shù)有效率及1個(gè)月后復(fù)查HSG的情況 輕型組插管及微彈簧圈釋放均順利，近端均位于距離宮角1 cm范圍內(nèi)，見圖2。重型組導(dǎo)絲引導(dǎo)及微導(dǎo)管插管順利者19條，困難者27條。根據(jù)輸卵管迂曲打折部位不同，導(dǎo)管能進(jìn)入輸卵管的深度不同，最淺者僅能插入1 cm(見圖3)，且其中有17條輸卵管在釋放微彈簧圈時(shí)有困難，后根據(jù)可進(jìn)入輸卵管的長度剪短微彈簧圈后順利釋放16條、失敗1條(見圖4)。對該條輸卵管改行腹腔鏡手術(shù)，切除積水輸卵管。1個(gè)月后復(fù)查HSG發(fā)現(xiàn)輕型組中有效493條，其中微彈簧圈近端向輸卵管遠(yuǎn)端移位(與栓塞術(shù)中所處位置比較)56條，移動(dòng)范圍在0.5～2 cm，尚屬于有效范圍；無效3條，微彈簧圈完全移位于壺腹部；見圖5～6。重型組中有效43條，微彈簧圈移動(dòng)不明顯；無效2條，微彈簧圈自宮腔滑脫。2組中第一次栓塞無效者行二次栓塞后均成功。輕型組總有效率100%(496/496)，重型組總有效率97.8%(45/46)，見表1。

表1 輸卵管積水輕型組與重型組輸卵管介入栓塞術(shù)情況比較

圖2 輸卵管積水輕型組微彈簧圈放置效果

圖3 患者栓塞術(shù)中微彈簧圈僅能放置于間質(zhì)部

圖4 輸卵管近端距宮角僅1 cm處迂曲上舉呈120°，釋放導(dǎo)絲失敗

圖5 輸卵管積水輕型組彈簧圈近端位于間質(zhì)部

圖6 圖5患者復(fù)查HSG，顯示彈簧圈向輸卵管遠(yuǎn)端發(fā)生移動(dòng)

2.2 并發(fā)癥 396例患者均未發(fā)生術(shù)中輸卵管穿孔、術(shù)后感染；部分患者有輕度下腹墜痛，少量陰道出血。

3 討 論

3.1 輸卵管介入栓塞術(shù)治療輸卵管積水的意義和原理 目前，IVF-ET技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，給輸卵管積水患者帶來妊娠希望。臨床上在行IVF-ET治療前，常對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理，主要采用輸卵管切除、結(jié)扎、造口和抽吸4種方法[2]。輸卵管介入栓塞術(shù)作為輸卵管積水預(yù)處理的一種新方法，既可使患者免受手術(shù)之苦，又可避免對卵巢功能的影響。研究[3]發(fā)現(xiàn)，對輸卵管積水患者行輸卵管栓塞后，在IVF-ET治療周期中，患者受精率、卵裂率等指標(biāo)均接近于輸卵管近端阻塞無積水的患者。輸卵管介入栓塞術(shù)是將鉑金微彈簧圈通過手術(shù)放置于輸卵管間質(zhì)部及峽部，其作用機(jī)制為：(1)機(jī)械性完全阻斷輸卵管管腔；(2)改變栓塞局部的微環(huán)境，由放置物所致的輕度機(jī)械性壞死組織釋放堿性磷酸酶，引起輔助性淋巴細(xì)胞聚集、纖維血管組織增生等，加重輸卵管腔阻塞[4]。鉑金微彈簧圈直徑0.457 mm，彈簧圈拉直長度20～40 mm，卷曲后直徑3～4 mm。彈簧鋼絲上附有絨毛，增加其與輸卵管內(nèi)壁的相容性。輸卵管介入栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不損傷輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈弓，不影響卵巢動(dòng)脈的血供，防止輸卵管壺腹部積水倒流入子宮，提高IVF-ET的妊娠率[3]。

3.2 輸卵管狀態(tài)分期 根據(jù)1990年美國生殖學(xué)會(huì)對輸卵管盆腔病變的分期標(biāo)準(zhǔn)，輕度：輸卵管積水直徑<1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術(shù)前HSG檢查示輸卵管形態(tài)正常；中度：輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm，傘的結(jié)構(gòu)需要辨認(rèn)，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術(shù)前HSG檢查輸卵管正常形態(tài)喪失；重度：輸卵管積水直徑>3.0 cm，傘端閉鎖且不可見，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴(yán)重致使盆腔內(nèi)器官難以辨認(rèn)[5]。本研究中HSG檢查顯示，輕度積水輸卵管表現(xiàn)為管腔間質(zhì)部、峽部呈直線，可伴有輕度增粗，壺腹部擴(kuò)張明顯，傘端封閉，造影劑無法流入盆腔，將其歸為輕型組；中度和重度積水輸卵管表現(xiàn)為輸卵管峽部及間質(zhì)部迂曲明顯，甚至部分部位轉(zhuǎn)折成角超過90°，將其歸為重型組。本研究中結(jié)節(jié)性輸卵管炎的HSG表現(xiàn)為：輸卵管峽部較多憩室形成。此外，管腔粗細(xì)不均的10條積水輸卵管行輸卵管介入栓塞術(shù)時(shí)較困難，也歸入重型組。

3.3 輸卵管介入栓塞術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證 凡經(jīng)HSG檢查確診的輸卵管積水患者，需要行IVF-ET治療前均可行輸卵管介入栓塞術(shù)。禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心肺功能不全、碘過敏、生殖器官急性炎性反應(yīng)、發(fā)熱。

3.4 輸卵管介入栓塞術(shù)的治療體會(huì) 輸卵管介入栓塞術(shù)難度較大，對術(shù)者要求高。操作時(shí)力求動(dòng)作輕柔，以避免輸卵管發(fā)生痙攣，影響手術(shù)操作。本研究中，輕型組插管較順利，但輸卵管腔間質(zhì)部、峽部呈直線，可伴有輕度增粗，微彈簧圈易發(fā)生移位，壺腹部擴(kuò)張明顯，位于壺腹部的微彈簧圈會(huì)自然卷曲成團(tuán)狀，并牽拉微彈簧圈向遠(yuǎn)端滑動(dòng)；釋放微彈簧圈時(shí)近端最好位于宮角部，以減少微彈簧圈向輸卵管遠(yuǎn)端移位發(fā)生卷曲的可能性，并根據(jù)HSG顯示的輸卵管間質(zhì)部和峽部的長度選擇合適長度的微彈簧圈。重型組先行導(dǎo)絲誘導(dǎo)，插導(dǎo)絲時(shí)操作要緩慢、輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊前行，盡可能前行至峽部遠(yuǎn)端，又需避免輸卵管穿孔；再將微導(dǎo)管緩慢插入，并選擇合適長度的微彈簧圈，必要時(shí)可根據(jù)微導(dǎo)管可進(jìn)入輸卵管的長度適當(dāng)剪短彈簧圈，在透視下釋放微彈簧圈和后退微導(dǎo)管動(dòng)作應(yīng)緩慢，以減少失敗率。如輸卵管近端狹窄嚴(yán)重或離宮角過近區(qū)輸卵管迂曲角度過大，導(dǎo)致導(dǎo)絲導(dǎo)管前行困難，導(dǎo)絲能進(jìn)入部位距離宮角過短，易造成手術(shù)失敗。本研究中1例患者輸卵管近端距宮角僅1 cm處迂曲上舉呈120°，導(dǎo)管無法前行插入，導(dǎo)致釋放微彈簧圈失敗。術(shù)中拔出微導(dǎo)管再行HSG驗(yàn)證栓塞效果時(shí)，推注造影劑應(yīng)緩慢，以減少壓力推動(dòng)微彈簧圈向遠(yuǎn)端移位的可能性。理想情況為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查HSG，微彈簧圈的近端離子宮角部開口5～10 mm[6]。

總之，輸卵管介入栓塞術(shù)作為IVF-ET前輸卵管積水預(yù)處理的方法，總成功率高，患者痛苦小、無麻醉風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)難度與輸卵管形態(tài)有關(guān)，在術(shù)者的手術(shù)操作能力較強(qiáng)的情況下值得推廣。

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