路耀軍 王蓓 葛圣金 薛張綱

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032)

上腹部手術(shù)后疼痛較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，目前常應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。胸段硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)用局麻藥復(fù)合阿片類藥物，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果滿意，但患者易發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。新斯的明是可逆性膽堿酯酶抑制劑，主要用于重癥肌無(wú)力、功能性腸麻痹、尿潴留等的治療，在臨床麻醉中也可用于拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松效應(yīng)。研究[3]表明，硬膜外麻醉時(shí)，將新斯的明與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；如硬膜外單次注射新斯的明用于鎮(zhèn)痛，劑量至少為1μg/kg。本研究旨在探討硬膜外單次注射新斯的明對(duì)肝部分切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年9月—2013年3月收治的限期在硬膜外阻滯復(fù)合全麻下行開腹肝部分切除術(shù)的患者75例，其中男性41例，女性34例；年齡18～65歲，平均年齡45.6歲；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society Of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)明顯精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)脊柱外傷或手術(shù)史，凝血功能無(wú)明顯異常，無(wú)阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期服用史，且對(duì)本研究所用藥物無(wú)過敏史?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法及分組 采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲性研究方法，方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)向患者介紹視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)、患者自控鎮(zhèn)痛泵的操作方法。自控鎮(zhèn)痛采用硬膜外給藥方式。參與研究的患者和臨床工作人員均對(duì)分組細(xì)節(jié)不知情。患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。采用阻力消失法于T7～8椎間隙置入硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因3 mL，作為試驗(yàn)劑量，以確定導(dǎo)管位置。

應(yīng)用密封信封法將患者隨機(jī)分為3組，每組25例。在全麻誘導(dǎo)前，3組分別通過硬膜外導(dǎo)管給予0.9%氯化鈉液稀釋的新斯的明100 μg(終體積5 mL，N組)，0.9%氯化鈉液稀釋的嗎啡2 mg(終體積5 mL，M組)、0.9%氯化鈉液5 mL(S組)。所有藥物均由不參與手術(shù)和手術(shù)后治療的研究者準(zhǔn)備。

靜脈注射芬太尼(2 μg/kg)、瑞芬太尼[0.15 μg/(kg·min)]、丙泊酚(血漿靶控濃度為4 μg/mL)和羅庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)誘導(dǎo)麻醉，氣管插管、機(jī)械控制通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。術(shù)中停用瑞芬太尼，硬膜外用藥為0.5%布比卡因，首次劑量8～10 mL，每小時(shí)追加4～5 mL。術(shù)中以七氟醚維持麻醉鎮(zhèn)靜深度，羅庫(kù)溴銨維持肌松，必要時(shí)追加芬太尼鎮(zhèn)痛。

術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液6～10 mL/(kg·h)。若心率<45次/min則靜脈給予阿托品0.25 mg治療；若收縮壓<90 mmHg，則用微量泵靜脈輸注去甲腎上腺素。

關(guān)腹前均靜脈注射托烷司瓊6 mg，以預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。術(shù)畢連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛裝置，鎮(zhèn)痛泵配方為0.1%布比卡因+芬太尼2 μg/mL；給藥模式設(shè)置為：背景輸注2 mL/h，單次給藥劑量4 mL，鎖定時(shí)間10 min。當(dāng)VAS≥3分時(shí),即可按壓鎮(zhèn)痛泵，如果自控鎮(zhèn)痛不滿意，麻醉醫(yī)師需采取其他措施。

術(shù)后由對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)師記錄數(shù)據(jù)，主要包括第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間、術(shù)后24 h和48 h的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛用藥總量、有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)、惡心嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生情況以及第1次肛門排氣的時(shí)間。

2 結(jié) 果

75例患者全部順利完成研究，均被納入統(tǒng)計(jì)分析。3組年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼的用量、術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、術(shù)后48 h的VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料的比較(n=25)

與S組比較，N組和M組第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，術(shù)后24 h、48 h的鎮(zhèn)痛藥消耗總量減少，有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)比值增高(P<0.05)。與N組比較，M組第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。見表2～3。

3組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、肛門第1次排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，M組的皮膚瘙癢患者例數(shù)顯著多于N組和S組(P<0.05)。見表4。

表2 3組第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間以及術(shù)后24 h、48 h需要鎮(zhèn)痛藥物的總量

表3 3組術(shù)后24 h、48 h的有效按壓次數(shù)與總按壓次數(shù)的比值

表4 3組術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢情況以及肛門第1次排氣時(shí)間

3 討 論

本研究顯示，對(duì)于行肝部分切除術(shù)的患者經(jīng)胸段硬膜外單次給予新斯的明100 μg可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果，顯著減少手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，而不增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，也不影響第1次肛門排氣時(shí)間，且與嗎啡相比能夠顯著降低皮膚瘙癢的發(fā)生率。

新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，其作為椎管內(nèi)輔助用藥可增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用[3-4]。新斯的明通過抑制內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的降解而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但是脊髓內(nèi)乙酰膽堿的增加可興奮所有的毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體[4]。 Lauretti等[3]研究表明，通過硬膜外途徑注射新斯的明，劑量至少1 μg/kg才能起到鎮(zhèn)痛作用。 Roelants[5]研究認(rèn)為，新斯的明2 μg/kg用于骶管阻滯，作為局麻藥的輔助用藥，可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間至16～22 h，且不增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。Klamt等[6]的研究表明，隨著新斯的明劑量從2 μg/kg增加到4 μg/kg，鎮(zhèn)痛時(shí)間并未延長(zhǎng)，不存在量(時(shí))效關(guān)系；新斯的明對(duì)局麻藥的鎮(zhèn)痛起協(xié)同作用，新斯的明達(dá)到一定量以后這種協(xié)同作用即飽和，但其惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率呈劑量依賴性。因此，本研究采用新斯的明100 μg單次硬膜外注射鎮(zhèn)痛，以期既起到鎮(zhèn)痛作用，又不增加不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，硬膜外注射新斯的明100 μg或嗎啡2 mg均可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，但N組第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間顯著短于M組[(8.5±2.4)h 比(11.9±3.1)h，P<0.05]，術(shù)后24 h，N組鎮(zhèn)痛藥用量多于M組。這表明，硬膜外注射新斯的明100 μg的鎮(zhèn)痛作用差于嗎啡2 mg。嗎啡鎮(zhèn)痛的機(jī)制為：部分藥物透過硬脊膜，作用于脊髓后角的阿片受體，出現(xiàn)節(jié)段性鎮(zhèn)痛，但其屬親水性藥物，不易透過硬脊膜，故起效慢，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)[2]。目前，嗎啡仍是用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要阿片類藥物之一，但其惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射新斯的明100 μg，患者惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于M組。 本研究對(duì)象為行開腹肝部分切除術(shù)的患者，均留置了胃管，可能掩蓋了術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。然而，由于3組均留置胃管，故我們認(rèn)為，這一因素不會(huì)使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，針對(duì)開腹肝部分切除術(shù)患者，經(jīng)胸段硬膜外單次注射新斯的明100 μg有顯著鎮(zhèn)痛效果，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，且不增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，不影響第1次肛門排氣時(shí)間。與硬膜外注射嗎啡相比，硬膜外注射新斯的明后，雖然患者第1次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間提前，但能夠減少皮膚瘙癢的發(fā)生率。

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