賀毅 王宇光 盧正楷 沙宇

股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片與人工關節(jié)置換治療老年股骨轉子間骨折

賀毅 王宇光 盧正楷 沙宇

目的 對比觀察股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片(PFNA)和人工關節(jié)置換兩種術式治療股骨轉子間骨折的療效。方法 80例老年股骨轉子間骨折患者根據(jù)轉子間骨折情況分別采用PFNA固定(PFNA組)及人工關節(jié)置換(關節(jié)置換組)。均按要求完成隨訪, 隨訪時間10～12個月。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后1年內(nèi)的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率及療效。結果 兩組在手術時間和術中出血量上差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) , 其中髓內(nèi)固定PFNA組的手術時間和術中出血量最少。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率為38.6%(PFNA組), 13.9%(關節(jié)置換組)；組間差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 其中關節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率最低。結論 PFNA與人工關節(jié)置換治療老年股骨轉子間骨折臨床療效確切。但前者具有手術時間短、術中出血量少的優(yōu)點, 后者在隨訪期間并發(fā)癥是明顯少于前者的。

股骨轉子間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片；人工關節(jié)置換

在創(chuàng)傷骨科臨床工作中, 老年性股骨轉子間骨折的比例逐年增加, 嚴重威脅著老年人的生活質(zhì)量及生存率。多數(shù)學者認為股骨轉子間骨折應積極采取手術治療, 讓患者盡早下床活動, 減少臥床并發(fā)癥, 以提高患者的生活質(zhì)量。本文篩選本院于2009年1月～2013年1月手術治療的股骨轉子間骨折患者80例, 分別采用PFNA固定及人工關節(jié)置換, 定期隨訪, 探討不同的手術方法治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果, 現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月～2013年1月, 從本院骨科收治老年股骨轉子間骨折患者中篩選手術治療且獲得10～12個月隨訪的患者80例, 分別采用PFNA固定(PFNA組)及人工關節(jié)置換(關節(jié)置換組)。其中男31例, 女49例, 平均年齡76.3歲。37例患者并存1種內(nèi)科疾病, 43例并存2種或以上的內(nèi)科疾病。PFNA組52例, 關節(jié)置換組28例。根據(jù)Evens分型, Ⅱ型28例, Ⅲ型36例, Ⅳ型10例, Ⅴ型6例。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 術前30 min, 對所有患者均常規(guī)予以抗生素靜脈滴注。

1.2.1 PFNA組 患者仰臥于牽引床, 患肢伸直位牽引, 健側肢體屈髖屈膝外展外旋位放置。于X線透視下, 于患側大轉子頂端近側6 cm左右處, 向近端做一縱向切口, 大小4～5 cm。股骨大轉子充分顯露之后, 在其頂點稍外側對進針點予以確定。然后開孔, 將導引針插入髓腔內(nèi), 并擴髓。按照患者的實際情況, 選擇適合的PFNA主釘, 在X線透視下對主釘?shù)纳疃扔枰哉{(diào)整。達到滿意效果后, 于患者大腿外側做一小切口安裝瞄準器。將導針打入股骨頸中下1/ 3處, 直至股骨頭軟骨下0.5～1 cm。再次透視, 確定導針位于股骨頸中心之后, 將螺旋刀片沿導針擴孔后打入。在瞄準器輔助下,于遠端將1～2枚髓內(nèi)釘遠端鎖釘擰入。手術結束后, 對切口予以嚴格止血并縫合切口。

1.2.2 關節(jié)置換組 患者取側臥位, 常規(guī)消毒后, 按照患者實際骨折粉碎程度選擇具體的手術方法。如果患者大轉子大部分處于完整狀態(tài)時, 則將其于股骨頸基底部鋸斷, 將股骨頭取出, 并對股骨矩和小轉子部的骨折塊予以復位。用鋼絲捆扎固定鉆孔, 盡可能恢復轉子部的解剖結構, 擴髓后予以假體固定。如果患者大轉子出現(xiàn)粉碎骨折, 則直接將股骨頭頸部以及無軟組織連接的碎骨塊取出, 存在軟組織連接的骨折塊向四周推移, 直接予以擴髓。

1.3 術后處理 PFNA組無需引流, 關節(jié)置換組置引流管24～48 h。術后3～5 d, 對所有患者均予以常規(guī)抗生素靜脈滴注。術后2 d, 護理人員指導患者在床上予以適當?shù)墓δ苠憻?。術后定期予以X線檢查, 并結合患者的實際情況制定不同的下床活動時間。動態(tài)監(jiān)測患者的各種內(nèi)科疾病情況, 并予以針對治療。

1.4 觀察指標 術后隨訪1年, 利用門診預約方式對患者進行攝片和臨床檢查, 并結合電話隨訪調(diào)查。術后每3個月復查1次, 了解患者的生存情況和死亡時間, 活動情況和感染情況, 以及內(nèi)植物松動移位問題等。

1.5 統(tǒng)計學方法 研究所得數(shù)據(jù)均輸入Excel表格, 并使用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標情況分析 兩組在手術時間和術中出血量上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 其中PFNA組的術中出血量顯著少于關節(jié)置換組, 手術時間顯著短于關節(jié)置換組。但在術后下床活動時間和平均住院天數(shù)方面, 兩組經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

表2 兩組手術相關指標比較( x-±s)

2.2 兩組圍手術期并發(fā)癥情況分析 未出現(xiàn)圍手術期死亡病例, 術后有8例患者出現(xiàn)病情不穩(wěn)定現(xiàn)象, 均及時轉入外科重癥監(jiān)護室, 在監(jiān)護室的平均時間為16～18 h。圍手術期一共出現(xiàn)12例并發(fā)癥。其中4例出現(xiàn)下肢靜脈血栓, 3例出現(xiàn)腸功能紊亂, 3例出現(xiàn)心臟病復發(fā), 1例出現(xiàn)尿潴留, 1例出現(xiàn)肺部感染。

2.3 兩組隨訪結果分析 隨訪1年, 調(diào)查兩組患者1年內(nèi)總并發(fā)癥的發(fā)生率, 其中, PFNA組為38.6%, 關節(jié)置換組為13.9%, 兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) , 其中關節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PFNA組。

2.4 兩組1年內(nèi)死亡情況分析 對兩組患者死亡事件的分析發(fā)現(xiàn), 在完成1年隨訪的病例中, 總共死亡4例。其中, 1例為關節(jié)置換組, 發(fā)生在術后6個月內(nèi)。其余3例均為PFNA組, 其中2例出現(xiàn)在術后6個月內(nèi)。兩組6、12個月死亡率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折的老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病, 多為低能量損傷所致。PFNA是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方式。多項研究表明, 臨床治療不穩(wěn)定轉子間骨折, 尤其是對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的時候, 利用PFNA進行治療可以獲得良好的治療效果。

在進釘?shù)倪^程中, 應考慮股骨的前弓形解剖形態(tài)的差異,進釘若有困難, 需在軸位透視觀察是否釘端與股骨前側皮質(zhì)撞擊, 否則有穿透皮質(zhì)的可能。進釘困難時, 可能與個體差異和內(nèi)置物設計原因有關, 可更換小的型號。在選擇髓內(nèi)釘長度時, 目前一般更傾向于選擇較長的主釘, 以減少釘尾應力性骨折的發(fā)生。

在手術操作過程中, 一共有8例PFNA組患者出現(xiàn)主釘插入困難的情況。分析原因, 可能是由于患者自身的股骨前弓角度過大。還有6例患者出現(xiàn)術側大腿疼痛現(xiàn)象, 分析原因, 是因為股骨前側皮質(zhì)和髓內(nèi)釘遠端產(chǎn)生相互摩擦, 應力集中導致的, 但經(jīng)近期隨訪, 沒有出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。目前, 臨床利用人工關節(jié)置換方式來治療股骨轉子部骨折尚且存在一定的爭議。較之切開復位內(nèi)固定術, 人工關節(jié)置換術后, 患者的患肢早期即可負重并下床活動, 促進了患者的康復, 并避免因為長期臥床導致各種并發(fā)癥的出現(xiàn), 在改善患者患肢功能方面具有較好的效果。但是, 人工關節(jié)置換術也存在一定的不足之處。由于人工關節(jié)置換術手術時間較長, 出血較多,因此患者術后較易出現(xiàn)感染和脫位等并發(fā)癥。所以臨床治療過程中, 應綜合因素考慮, 嚴格掌握人工關節(jié)置換指征。同時,需掌握相應的手術技巧, 即置換中盡量保留大、小轉子上肌肉的附著或進行合理的重建［1］。多位學者報道, 采用人工關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折患者可以獲得良好的綜合效果［2］?？傊? 臨床在治療老年股骨轉子間骨折患者的時候,要注意盡可能的選擇合適的手術方式, 以最大程度縮短患者的術后臥床時間, 促進患者的早期負重和下床活動, 加速患者患肢功能的恢復, 降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率, 從而顯著改善患者的生活質(zhì)量［3］。本研究最終結果顯示, 經(jīng)過不同的手術治療, 兩組患者均達到早期下床活動和縮短患者住院時間的目的, 經(jīng)比較兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。關節(jié)置換組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組, 分析原因, 可能是受到早期PFNA技術水平的影響, 以及本研究人工關節(jié)置換組樣本容量偏小等。即提示, 臨床治療老年股骨轉子間骨折的過程中, 兩種治療方式均可以獲得良好的治療效果。但兩組在手術時間和術中出血量上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 其中PFNA組的術中出血量顯著少于關節(jié)置換組, 手術時間顯著短于關節(jié)置換組。即提示, 較之人工關節(jié)置換術, PFNA是一種更好的治療方式。兩組的手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),分析原因, 是因為較之人工關節(jié)置換術, PFNA治療是一種標準化的手術, 手術操作難度相對較低, 因此, 在熟練醫(yī)師的操作下, 可以有效的縮短手術時間。在術中出血量方面, PFNA組顯著少于關節(jié)置換組。這是因為, PFNA內(nèi)固定利用的是微創(chuàng)技術, 較之人工關節(jié)置換術, 手術切口較小, 不會對患者造成較大的創(chuàng)傷, 且手術過程中, 不需要對患者的骨膜以及周圍軟組織予以剝離, 因而顯著降低了術中的出血量。

綜上所述, 對于老年性股骨轉子間骨折手術治療, PFNA及人工關節(jié)置換均能達到良好的臨床效果, 相對來說, PFNA具有手術時間短、出血量少的特點, 人工髖關節(jié)置換具有后期較低的并發(fā)癥的優(yōu)勢。

［1］ 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點.中華骨科雜志, 2012, 32(7):611-612.

［2］ 薛曉峰, 尹蕓生, 杜玉勇, 等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志, 2008, 14(1):4-7.

［3］ 索鵬, 石亞平, 梅漢堯, 等.人工假體置換手術治療80歲以上股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志, 2003, 9(3):194-196.

2014-05-23］

450006 河南省直第三人民醫(yī)院骨科