王 衛(wèi)，孟永生，武 可，郝亞濤(.河北省武安市第一人民醫(yī)院骨科,河北 武安 05600；.河北省武安市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 武安 05600；.河北省武安市第一人民醫(yī)院MRI室，河北 武安 05600)

·論著·

Modic改變對開窗治療腰椎間盤突出癥療效的影響

王 衛(wèi)1，孟永生1，武 可2，郝亞濤3
(1.河北省武安市第一人民醫(yī)院骨科,河北 武安 056300；2.河北省武安市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 武安 056300；3.河北省武安市第一人民醫(yī)院MRI室，河北 武安 056300)

目的探討腰椎終板及椎體信號改變，即Modic改變，對開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效的影響。方法分析采用開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者78例，根據(jù)患者腰椎MRI是否伴有Modic改變分為2組。A組47例，MRI顯示無Modic改變；B組31例，其中MRI顯示終板及椎體Modic Ⅰ型改變11例，Modic Ⅱ型改變17例，Modic Ⅲ型改變3例。統(tǒng)計分析術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時患者疼痛視覺評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。結(jié)果術(shù)前A、B組VAS及ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后A、B組VAS及ODI評分均有明顯改善。術(shù)后1年隨訪時A、B組VAS分別為(0.99±0.23)分、(2.21±0.69)分，A組優(yōu)于B組(P<0.01)；術(shù)后1年隨訪時A、B組ODI評分分別為(6.13±1.12)分、(9.05±2.54)分，A組優(yōu)于B組(P<0.01)。術(shù)前和術(shù)后1年B組內(nèi)不同類型Modic改變患者VAS及ODI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的有效方式之一，終板及椎體Modic改變可能是影響患者術(shù)后腰部疼痛緩解的原因之一。

椎間盤移位；腰痛；皮膚開窗術(shù)；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.012

腰椎間盤突出癥是一種常見病和多發(fā)病。近年來，其患病率有逐年增高的趨勢。后路椎板開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥眾多術(shù)式中最基礎(chǔ)、最傳統(tǒng)、最有效的術(shù)式之一，也是基層醫(yī)院應(yīng)用最普遍的術(shù)式，但術(shù)后不少患者仍有腰部尤其是下腰部不適的癥狀。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)此類患者M(jìn)RI常可見椎體終板信號的改變,即Modic改變。本研究通過分組對比開窗髓核摘除術(shù)對伴或不伴終板Modic改變的患者的治療效果，探討Modic改變對開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年1月—2012年7月在我院住院并行腰椎間盤突出癥后路開窗髓核摘除術(shù)的患者78例，所有患者術(shù)前均行腰椎X線、CT及MRI檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)為腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛且經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個月無效、要求入院手術(shù)治療并行開窗髓核摘除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并風(fēng)濕、強(qiáng)制性脊柱炎、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化者，合并腫瘤、感染、結(jié)核者，既往有腰椎骨折或腰椎手術(shù)史者，合并腰椎嚴(yán)重的先天性異常者，伴有社會心理障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)為隨訪時腰椎間盤再次突出壓迫硬膜而產(chǎn)生癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查：應(yīng)用PHILPS公司生產(chǎn)數(shù)字化攝片系統(tǒng)行腰椎正側(cè)位及過伸、過屈位檢查，排除強(qiáng)制性脊柱炎及腰椎不穩(wěn)，應(yīng)用PHILPSBrilliance64多排螺旋CT行腰椎CT檢查，排除腰椎管狹窄、后縱韌帶骨化、腫瘤、感染、結(jié)核等。應(yīng)用美國GE公司MarconiEclipse型1.5T磁共振掃描儀行腰椎矢狀面T1WI、T2WI掃描以及橫斷面T2WI掃描，掃描參數(shù)如下。①腰椎矢狀面和橫斷面T1WI掃描，TR400ms，TE25ms；層厚5mm，層間距1mm；矩陣為512×512。②腰椎矢狀面T2WI掃描,TR4 000ms，TE125ms，掃描范圍包括L1～S1節(jié)段。

1.2.2Modic改變的評估：Modic改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號改變。分型標(biāo)準(zhǔn)包括Ⅰ型，T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈高信號；Ⅱ型，T1加權(quán)像上呈高信號，T2加權(quán)像上呈等信號或輕度高信號；Ⅲ型，T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上均呈低信號。所有影像學(xué)資料均有1名影像學(xué)主治以上級別醫(yī)師(含主治)及2名骨科主治以上級別醫(yī)師(含主治)分別閱讀，至少2名醫(yī)師結(jié)論一致時才確定分型。根據(jù)以上診斷及分型方法將所有患者分為2組。無Modic改變的為A組47例,男性25例，女性22例，年齡21～74歲，平均(46.9±3.3)歲；有Modic改變的為B組31例，男性17例，女性14例，年齡21～76歲，平均(47.4±3.6)歲，其中ModicⅠ型11例，ModicⅡ型17例，ModicⅢ型 3例。A、B組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，腰后正中縱切口長約4～5cm，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，剝離椎旁肌，椎板拉鉤牽開椎旁肌，椎板鉗咬除黃韌帶及部分上椎板下緣、下椎板上緣，形成約2cm×1.5cm大小的長方形骨窗，將神經(jīng)根向正中方向牽開并加以保護(hù)，“門”形切開纖維環(huán)，取出突出變性的髓核組織，盡量取盡，解除壓迫，若伴有側(cè)隱窩狹窄，切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，行側(cè)隱窩潛行減壓，神經(jīng)根管擴(kuò)大，沖洗并逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、激素及脫水劑治療，術(shù)后第2天開始于床上直腿抬高運動，防止神經(jīng)根粘連，6～7d后帶腰圍下床活動，3個月內(nèi)避免腰部負(fù)重體力勞動及彎腰活動。

1.4 療效評價：記錄患者術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時臨床基本情況。腰痛癥狀采用視覺疼痛模擬評分(visualanalogscale，VAS)對疼痛程度進(jìn)行評估，VAS改善率=(術(shù)前VAS-術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS×100%。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex，ODI)評分進(jìn)行臨床療效評價，ODI評分改善率=(術(shù)前ODI評分-術(shù)后ODI評分)/術(shù)前ODI評分×100%，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組VAS和ODI評分比較：2組術(shù)前VAS和ODI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，A、B組VAS和ODI評分均較術(shù)前明顯降低，且A組下降幅度大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

GroupsnVASBeforeoperationOneyearafteroperationODIBeforeoperationOneyearafteroperationA478．21±1．350．99±0．23?20．57±4．496．13±1．12?B318．71±1．122．21±0．69?21．18±3．969．05±2．54?t1．70911．2430．6156．941P0．0510．0010．2000．001

*P<0.01vsbefore operative by pairedttest

2.2 B組3亞組VAS和ODI評分比較：術(shù)前B組按Modic改變的不同類型分成3個亞組，3亞組患者術(shù)前VAS和ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，3亞組VAS和ODI評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，而3亞組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

ModicchangetypesnVASBeforeoperationOneyearafteroperationODIBeforeoperationOneyearafteroperationⅠ118．59±1．022．09±0．57?21．04±3．759．01±2．11?Ⅱ178．92±1．952．35±0．63?21．43±4．069．12±2．57?Ⅲ38．73±1．072．27±0．60?21．27±3．849．04±2．43?F3．0612．3731．8252．749P>0．05>0．05>0．05>0．05

*P<0.01vsbefore operative by pairedttest

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上較多見的一種骨科病癥，它是由于腰椎間盤髓核突出壓迫刺激周圍神經(jīng)組織而引起的臨床綜合征，腰痛伴單(雙)側(cè)下肢放射痛是其常見癥狀，許多患者因非手術(shù)治療無效而需手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)該以摘除突出的髓核、完全松解受壓迫的神經(jīng)根、改善患者癥狀為治療目的。后路開窗髓核摘除術(shù)是治療該疾病最常用的手術(shù)方式之一[1]，該術(shù)式遵循“有限手術(shù)”的原則，切口小，一般僅4～5cm，只剝離患側(cè)椎旁肌肉，切除患側(cè)間隙部分黃韌帶及上下椎板的一部分，必要時切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，保留了棘突、部分椎板、棘間及棘上韌帶，既擴(kuò)大了椎管容積、解除了神經(jīng)組織的壓迫，又在不損傷脊柱后柱結(jié)構(gòu)的同時，保留了腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。由于該術(shù)式剝離范圍小，對肌肉的損傷少，保持了腰部肌肉的力學(xué)平衡，降低了術(shù)后患者出現(xiàn)肌肉痙攣的概率。開窗髓核摘除術(shù)技術(shù)相對簡單、效果確切、不用內(nèi)固定、住院費用低，同時創(chuàng)傷小、下地早、恢復(fù)快、不引起相鄰節(jié)段椎間盤退變，在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。但由于視野受限，常較難徹底切除增生的椎板、肥厚的黃韌帶和內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突等，若患者合并有腰椎管狹窄，腰椎退變較為嚴(yán)重，應(yīng)仔細(xì)檢查，慎重選擇開窗髓核摘除術(shù)[2]。雖然開窗髓核摘除術(shù)可以明顯緩解腰椎間盤突出癥的下肢放射痛，但在臨床中常發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分患者腰痛癥狀緩解不明顯，除外部分患者椎間盤及髓核切除不徹底或再次突出等因素[3]，我們發(fā)現(xiàn)腰痛癥狀緩解不明顯的患者術(shù)前常有MRI上終板信號的改變，即Modic改變。

de Roos等[4]于1987年首次注意到部分下腰痛患者腰椎MRI上有終板及鄰近椎體信號的改變。1988年Modic等[5]對此改變進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，首次從組織學(xué)上對此進(jìn)行描述，并將Modic改變分為3種類型，即Ⅰ型MRI上終板及椎體信號改變表現(xiàn)為T1加權(quán)像上低信號,T2加權(quán)像上為高信號，組織學(xué)上表現(xiàn)為大量的纖維組織血管，即終板撕裂后，該區(qū)域長入豐富的肉芽組織及纖維血管組織，替代了正常的骨小梁，故此型又稱為炎癥期或水腫期；Ⅱ型表現(xiàn)為T1加權(quán)像上高信號,T2加權(quán)像上等信號或輕度高信號,組織學(xué)上表現(xiàn)為該區(qū)域大量的黃骨髓替代，脂肪細(xì)胞沉積，故此型又稱為脂肪期或黃骨髓期；Ⅲ型表現(xiàn)為T1及T2加權(quán)像上均為低信號，組織學(xué)上表現(xiàn)為該區(qū)域出現(xiàn)硬化骨，故此型又稱為骨質(zhì)硬化期[6]。在腰椎間盤退變性疾病患者中Modic改變的發(fā)生率約為19%～59%，其中Ⅰ型和Ⅱ型較多見，Ⅲ型和混合型所占比例較小[7]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Modic改變與腰椎間盤突出癥患者的腰痛存在相關(guān)性。S?rlie等[8]的研究認(rèn)為Modic Ⅰ型改變可能是腰椎間盤突出癥患者的腰痛的一個來源。Buttermann[9]的研究認(rèn)為椎間盤注射治療可緩解伴終板Modic改變的慢性腰痛。那么Modic改變是如何產(chǎn)生、通過何種方式參與患者腰痛發(fā)生的？結(jié)合文獻(xiàn)并分析后我們認(rèn)為：首先，椎體是人體中受力最大的部位之一，顯微鏡下椎體中?？梢姷轿⒐钦郏怪顒幼藙莶涣蓟蜻^度活動，可導(dǎo)致椎板受力不平衡，剪切力增加，或出現(xiàn)微小裂隙。其次，Modic改變可能是退變椎間盤毒性物質(zhì)引起的炎癥反應(yīng)所致，Burke等[10]發(fā)現(xiàn)ModicⅠ型改變患者椎間盤中IL-6、IL-8和前列腺素E2等炎癥介質(zhì)含量明顯高于坐骨神經(jīng)痛患者。Modic改變可能是遺傳因素決定的，Karppinen等[11]進(jìn)行的一項大樣本的研究結(jié)果表明白細(xì)胞介素1基因簇連同基質(zhì)金屬蛋白酶3基因與Modic Ⅱ型改變顯著相關(guān)，另外還有8種基因也極有可能與Modic改變的病理生理過程有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，雖然2組患者術(shù)后VAS及ODI評分均較術(shù)前明顯減低，但伴有Modic改變的患者術(shù)后下腰痛的緩解和功能改善較不伴Modic改變的患者差(P<0.05)。說明Modic改變可能與腰椎間盤突出癥患者的腰痛及功能障礙存在相關(guān)性。Dongfeng等[12]的研究認(rèn)為Modic改變在腰痛患者中多見，可能與椎間盤退變和局部炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。也有學(xué)者[13]認(rèn)為Modic改變可作為椎間盤源性腰痛的影像學(xué)標(biāo)志。分析后我們認(rèn)為開窗髓核摘除術(shù)只是摘除了退變髓核而對于有病變的終板則沒有處理，終板上的Modic改變可持續(xù)產(chǎn)生炎癥因子，刺激末梢神經(jīng)而產(chǎn)生腰痛，因而療效差于不伴Modic改變組。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)伴有不同類型Modic改變的腰椎間盤突出癥患者行開窗髓核摘除術(shù)后療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這符合一些相似的研究結(jié)果。馬富海等[14]通過對45例伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者行后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)的療效對比研究認(rèn)為，伴有不同類型Modic改變的患者術(shù)后腰痛緩解程度總體上表現(xiàn)相近(P>0.05)。

本研究提示，Modic改變可能會影響開窗髓核摘除術(shù)治療椎間盤突出癥的療效。因此，在骨科臨床工作中尤其是在手術(shù)治療前，應(yīng)針對患者的腰痛仔細(xì)分析是否存在Modic改變，并研究其分型，這將有助于醫(yī)生選擇治療方案、判斷預(yù)后和向患者交代病情。本研究樣本量較小，結(jié)果具有一定的局限性，尚需對Modic改變進(jìn)行前瞻性大樣本研究。

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(本文編輯：許卓文)

IMPACTOFMODICCHANGESONCURATIVEEFFECTOFFENESTRATIONTOLUMBARINTERVERTEBRALDISCPROTRUSION

WANGWei1,MENGYongsheng1,WUKe2,HAOYatao3
(1.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople′sHospitalofWu′anCity,HebeiProvince,Wu′an056300,China;2.DepartmentofEndocrinology,theFirstPeople′sHospitalofWu′anCity,HebeiProvince,Wu'an056300,China;3.DepartmentofMRI,theFirstPeople'sHospitalofWu'anCity,HebeiProvince,Wu′an056300,China)

CT:ObjectiveToinvestigatetheimpactofthesignalchangesoflumbarendplateandvertebralbody，namelyModicchange，tothecurativeeffectoffenestrationwithexcisionofnucleuspulposustolumbarintervertebraldiscprotrusion.MethodsWecollected78patientsoflumbarintervertebraldiscprotrusionwhoweretreatedbyfenestrationwithexcisionofnucleusinourhospital,thepatientsweredividedintotwogroupsaccordingtoModicchangesornotonMRIoflumbarspinal,47casesingroupA,MRIshowednoModicchanges,and31casesingroupB,including11casesofModictypeⅠchangesontheendplateandvertebralbodyshowedbyMRI,17casesofModictypeⅡchanges,and3patientsofModictypeⅢchanges,patients′visualanaloguescale(VAS)andOswestrydisabilityindex(ODI)beforeoperationandoneyearafteroperationwereanalyzedstatistically.ResultsThepreoperativeVASscoreandODIscoreofpatientsingroupAandBhadnosignificantdifference,andthesescoreswereimprovedsignificantlyoneyearaftersurgery.Atfollow-upofoneyearaftersurgery，VASscoreofgroupAwas(0.99±0.23)scores,andthescoreofgroupBwas(2.21±0.69)scores,thescoreofgroupAwasbetterthanthatofgroupB(P<0.01);ODIscoreofgroupAwas(6.13±1.12)scores，andthescoreofgroupBwas(9.05±2.54)scores,thescoreofgroupAwasbetterthanthatofgroupB(P<0.01).Atthepreoperativeandoneyearaftersurgery，therewerenosignificantdifferenceinpatientswithdifferenttypesofModicchangesonVASscoresandODIscores.ConclusionFenestrationwithexcisionofnucleuspulposuswasoneoftheeffectivewaysoftreatmenttolumbarintervertebraldiscprotrusion.Modicchangesontheendplateandvertebralbodymaybeoneofthereasonsaffectingthereliefoflumbarpainaftersurgery.

intervertebraldiscdisplacement;lowbeckpain；skinwindowtechnique；treatmentoutcome

2013-10-15；

2013-11-18

王衛(wèi)(1981-)，男，河北武安人，河北省武安市第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱骨科疾病診治研究。

R681.53

A

1007-3205(2014)07-0776-04