朱圣杰 朱芳 岳宗進(jìn) 孫永強(qiáng)

踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的探討與分析

朱圣杰 朱芳 岳宗進(jìn) 孫永強(qiáng)

目的 探討和分析采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 自2008年6月~2010年6月采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎38例(踝),根據(jù)患者癥狀及功能改善情況, 參照AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分、改良McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果 AOFAS評(píng)分優(yōu)良率為71.1%, 改良McGuire療效評(píng)分優(yōu)良率為84.2%, 手術(shù)前后療效比較有顯著差異, 且療效與患者病變程度存在顯著相關(guān)性。結(jié)論 采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎, 二者可發(fā)揮協(xié)同作用, 安全有效, 創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快, 療效確切, 值得臨床應(yīng)用和推廣。

踝關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)術(shù)；中藥熏洗；創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎

以青壯年多見(jiàn)的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎疾病愈來(lái)愈多, 且明顯影響患者的勞動(dòng)能力和工作生活質(zhì)量, 本科自2008年6月~2010年6月采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎38例(踝), 效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例, 男21例, 女17例；年齡17~38歲,平均26.5歲。左踝13例, 右踝25例。病程10個(gè)月~8年,平均4.5年。均有明確的踝關(guān)創(chuàng)傷史。其中內(nèi)踝骨折6例,外踝骨折10例, 三踝骨折3例, 雙踝骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離7例, Polin骨折5例, 單純踝關(guān)節(jié)扭傷7例。受傷后接受手術(shù)治療21例, 石膏外固定12例, 未予相應(yīng)治療6例。本次手術(shù)前患者均有踝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的疼痛、腫脹, 活動(dòng)后明顯加重。檢查:踝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹和活動(dòng)受限, 內(nèi)外踝關(guān)節(jié)間隙壓痛(+), 深蹲試驗(yàn)(+), 踝關(guān)節(jié)背伸擠壓痛(+)；X線攝片示：關(guān)節(jié)邊緣輕度或嚴(yán)重反應(yīng)性變化伴骨贅增生, 伴或不伴關(guān)節(jié)鼠形成。行MRI檢查18例, 可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液、軟骨損傷、滑膜增生、骨軟骨損傷和軟組織撞擊征。本組病例均經(jīng)半年以上的保守治療, 以上癥狀無(wú)明顯緩解, 甚至逐漸加重。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 患者平臥位, 均采用連續(xù)性硬膜外麻醉, 用繩結(jié)扣于踝關(guān)節(jié)下方, 以便術(shù)中持續(xù)牽引。38例患者按常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡下檢查, 從踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。鏡檢后分別用關(guān)節(jié)鏡刨削器對(duì)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面、軟骨損傷引起的關(guān)節(jié)面磨損和剝脫軟骨進(jìn)行刨削, 直至關(guān)節(jié)面軟骨大致平整, 用磨鉆將骨贅清除, 再用射頻汽化儀對(duì)殘留病變滑膜切除并徹底止血。常規(guī)鏡下取出關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。術(shù)后生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔, 排盡關(guān)節(jié)腔積液, 縫合切口, 彈力繃帶包扎。麻醉清醒后即開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)間斷性主動(dòng)或被動(dòng)不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后3周起逐漸進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。

1.2.2 中藥熏洗 待切口完全愈合并拆線后行中藥熏洗治療。方案如下：藥物配方主要為:伸筋草30 g, 透骨草30 g, 乳香15 g, 沒(méi)藥15 g, 龍血竭15 g, 紅花20 g, 丹參30 g, 當(dāng)歸20 g,生川烏15 g, 生草烏15 g, 海桐皮15 g, 五加皮30 g, 肉桂15 g,木瓜15 g, 白芷30 g等, 將所有藥物洗凈后用涼水浸泡30 min,再用武火煎煮30 min后藥渣連同藥湯一同倒入金屬足浴盆中,先以熱氣熏患踝, 待藥溫合適后將患足踝置入藥液中泡洗,用電磁爐或其他加熱器維持藥液溫度在40℃~50℃, 每次熏洗30 min, 2~3次/d, 1劑中藥可反復(fù)使用6次, 連續(xù)熏洗8周。治療期間, 患者不能劇烈運(yùn)動(dòng), 注意保暖。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)患者癥狀及功能改善情況, 參照AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分［1］、改良McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分［2］進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)85~100分, 良75~84分, 可65~74分, 差小于65分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件包。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示, 手術(shù)前后AOFAS、改良McGuire評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.01時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組病例術(shù)后隨訪24~48個(gè)月, 平均36.5個(gè)月。分別進(jìn)行兩種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后AOFAS、改良McGuire評(píng)分

2.2 本組病例手術(shù)前后評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn), 發(fā)現(xiàn)術(shù)后AOFAS、改良McGuire評(píng)分均明顯提高, 手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

時(shí)間AOFAS評(píng)分改良McGuire評(píng)分術(shù)前56.084±10.2 (39~71)57.5±13.8 (43~73)術(shù)后81.4±9.5 (43~89)82.6±10.3 (44~95) t值9.4810.43 P值<0.01<0.01

3 討論

人體下肢的重要負(fù)重和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)之一——踝關(guān)節(jié), 極易扭傷, 特別是踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷后, 如踝關(guān)節(jié)骨折、脫位、扭傷等, 即使盡最大努力給予解剖復(fù)位, 雖然早期可獲得較好的臨床療效, 但由于損傷時(shí)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨損傷、軟組織嵌插、關(guān)節(jié)面不平整等, 使部分患者遺留以踝關(guān)節(jié)的反復(fù)腫脹疼痛為主要表現(xiàn)的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎, 致使關(guān)節(jié)功能障礙或喪失。

對(duì)于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的靜息痛, 藥物治療效果肯定, 而對(duì)于活動(dòng)后的脹痛效果欠佳；若采取封閉的治療方法, 只能解決一時(shí)之痛, 不能改善和修復(fù)破損的關(guān)節(jié)面軟骨及增厚的滑膜、減輕增高的關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力等；使用創(chuàng)傷大的開(kāi)放手術(shù),雖然能夠直視下解決部分問(wèn)題, 但是由于狹小而不規(guī)則的踝關(guān)節(jié)腔, 臨床中不能在直視下完全探查各個(gè)腔隙, 從而不能肯定對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面損傷治療的可靠療效。

在臨床中, 采用創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的關(guān)節(jié)鏡術(shù), 對(duì)踝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底廣泛清理、探查、修整軟骨、摘除游離體和骨贅、刨削充血、增厚的滑膜、去除由于關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結(jié)晶、軟骨降解微粒等所致的關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子等, 同時(shí)調(diào)整了關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充了電解質(zhì), 改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境, 使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復(fù)［3,4］。

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”之范疇。主要病機(jī)為血溢脈外, 氣血運(yùn)行不暢, 又感風(fēng)、寒、濕邪, 阻滯氣血, 筋脈閉阻, 不通則痛, 日久肌膚失養(yǎng), 筋脈萎縮, 骨節(jié)凝滯, 出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)的疼痛、腫脹, 治當(dāng)舒筋活血通絡(luò), 溫經(jīng)散寒,祛風(fēng)除濕, 軟堅(jiān)散結(jié), 通利關(guān)節(jié)?！端貑?wèn)一陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“其有邪者, 漬行以為汗”, 以此為依據(jù), 臨床中利用藥物氣霧的溫?zé)嶙饔煤退幬锏乃幚碜饔? 以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)和氣血的作用。中藥熏洗方中伸筋草、透骨草、乳香、沒(méi)藥、龍血竭、紅花、丹參、當(dāng)歸等活血通絡(luò)、疏筋止痛; 生川烏、生草烏、海桐皮、五加皮、肉桂、木瓜、白芷等散寒祛風(fēng)除濕,軟堅(jiān)散結(jié), 通利關(guān)節(jié), 從而緩解腫脹和疼痛癥狀。諸藥合用可促進(jìn)局部血液循環(huán), 消退關(guān)節(jié)炎癥, 遏止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展或惡化, 且無(wú)毒副作用, 患者易于接受［5,6］。本研究通過(guò)采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療38例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后AOFAS、改良McGuire評(píng)分均明顯提高, 手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 二者可發(fā)揮協(xié)同作用, 安全有效, 創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快, 療效確切, 值的臨床應(yīng)用和推廣。

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476700 商丘市寧陵縣中醫(yī)院(朱圣杰 朱芳)；河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(岳宗進(jìn) 孫永強(qiáng))