張靖 李軍 賀猛

De Vega成形法治療風(fēng)濕性心臟病合并三尖瓣關(guān)閉不全的臨床觀察

張靖 李軍 賀猛

目的 探討De Vega成形法治療風(fēng)濕性心臟病合并中、重度三尖瓣關(guān)閉不全的臨床療效。方法 對(duì)接受De Vega成形患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月、1年、2年隨訪, 觀察心功能、三尖瓣瓣環(huán)直徑及反流變化情況, 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 同術(shù)前相比較所有患者術(shù)后心功能、肺動(dòng)脈高壓得到明顯改善, 三尖瓣反流消失或是明顯減輕, 術(shù)后組內(nèi)比較無明顯差異。結(jié)論 De Vega成形法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用,在治療風(fēng)濕性心臟病合并瓣環(huán)擴(kuò)大的中、重度三尖瓣關(guān)閉不全是為首選, 近中期臨床療效滿意。

心臟外科；De Vega ；三尖瓣成形術(shù)； 風(fēng)濕性心臟??； 瓣膜置換

2008年1月～2010年12月,山東省日照市人民醫(yī)院共收治風(fēng)濕性心臟病合并三尖瓣關(guān)閉不全患者62例,均行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或雙瓣置換,同期De Vega成形法糾治三尖瓣關(guān)閉不全44例。作者對(duì)44例接受De Vega成形患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月、1年、2年隨訪, 觀察心功能、三尖瓣瓣環(huán)直徑及反流變化情況, 結(jié)果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例中, 男32例, 女12例, 年齡39～66歲, 中位年齡55歲, 44例患者均被確診為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并中、重度三尖瓣關(guān)閉不全, 均有乏力, 活動(dòng)后心慌氣促, 反復(fù)心力衰竭病史。NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)24例, Ⅳ級(jí)5例。合并有房顫18例、高血壓10例、糖尿病6例。雙下肢可凹性水腫17 例, 肝大、腹水2例。劍突下可聞及典型Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音11例。彩色多普勒超聲證實(shí)：?jiǎn)渭兌獍瓴∽兗叭獍觋P(guān)閉不全29例, 二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變及三尖瓣關(guān)閉不全15例；三尖瓣瓣環(huán)有不同程度擴(kuò)大, 三尖瓣關(guān)閉不全(中度37例、重度7例),肺動(dòng)脈高壓(輕度10例、中度28例、重度6例)；三尖瓣環(huán)舒張期直徑4.0～5.4 cm, 平均(4.6 ±0.7)cm, 三尖瓣返流面積23～39 cm2, 平均(14.1±5.6)cm2；三尖瓣返流量26～138 ml,平均(39.2±17.5)ml；左室舒張末期直徑40～87 mm (大于60 mm者13例)。

1.2 手術(shù)處理 手術(shù)均采用胸骨正中切口, 常規(guī)主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán), 在中度或淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。在完成瓣膜置換術(shù)后, 心臟復(fù)跳, 在心臟空跳下行De Vega三尖瓣成形術(shù), 即使用2-0 Prolene線自前隔瓣交界處瓣環(huán)開始,沿著前瓣環(huán)與后瓣環(huán)按順時(shí)針連續(xù)平行縫合至冠狀靜脈竇上緣處, 將縫線間距離控制在1.0～1.5 cm左右,打結(jié)環(huán)縮瓣環(huán), 均使三尖瓣瓣口能通過二指到二指半寬( 約28～32 mm 測(cè)瓣器)。術(shù)畢觀察三尖瓣閉合是否良好。手術(shù)結(jié)束常規(guī)監(jiān)測(cè)右心房壓力。術(shù)后常規(guī)密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化,應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染, 并使用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性藥物改善心功能, 對(duì)于中度以上肺高壓患者常規(guī)應(yīng)用米力農(nóng)改善右心功能、降低肺動(dòng)脈壓力, 進(jìn)食后應(yīng)用地高辛強(qiáng)心、利尿劑、氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀、華法林抗凝治療,所有患者均恢復(fù)順利, 治愈出院。囑其定期復(fù)查, 并于術(shù)后3個(gè)月、1年、2年復(fù)查心臟超聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組患者術(shù)后3個(gè)月、1年、2年隨訪,觀察心功能、三尖瓣瓣環(huán)直徑及反流變化情況。所有數(shù)據(jù)均用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包錄入和處理,計(jì)量資料表述為用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能 術(shù)后3個(gè)月：Ⅰ級(jí)39例, Ⅱ～Ⅲ級(jí)5例；術(shù)后1年：Ⅰ級(jí)41例, Ⅱ～Ⅲ級(jí)3例；術(shù)后2年：Ⅰ級(jí)41例,

Ⅱ～Ⅲ級(jí)2例。

2.2 肺動(dòng)脈高壓 術(shù)后3個(gè)月：輕度40例, 中度4例；術(shù)后1年：輕度42例, 中度2例；術(shù)后2年：輕度41例, 中度2例。

2.3 彩色多普勒超聲檢查測(cè)得三尖瓣相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 三尖瓣相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.4 De Vega成形法治療風(fēng)濕性瓣膜病合并的三尖瓣關(guān)閉不全在術(shù)后的3個(gè)月、1年、2年隨訪結(jié)果是滿意的, 無死亡患者,所有患者心功能、肺動(dòng)脈高壓均得到不同程度改善, De Vega成形術(shù)近中期效果是穩(wěn)定的。

2.5 少數(shù)患者(術(shù)前心功能較差(Ⅳ級(jí))、重度肺高壓及三尖瓣大量反流, 術(shù)后仍存在三尖瓣反流, 但其它相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善, 患者生活質(zhì)量得到明顯改善。

3 討論

風(fēng)濕性心瓣膜病合并三尖瓣病變臨床上頗為常見, 絕大多數(shù)屬于功能性三尖瓣關(guān)閉不全, 實(shí)質(zhì)上是左心瓣膜病情加重的晚期表現(xiàn), 各受累瓣葉均較正常者延長(zhǎng), 后瓣80% , 前瓣40% , 隔瓣10%［1,2］, 該因素導(dǎo)致右心擴(kuò)大, 三尖瓣環(huán)在后瓣和前瓣的附著部擴(kuò)張, 使三尖瓣緣結(jié)合點(diǎn)移位及異常, 影響三尖瓣環(huán)周圍結(jié)構(gòu)收縮期功能異常, 三尖瓣環(huán)舒張期延長(zhǎng),產(chǎn)生三尖瓣關(guān)閉不全。目前普遍認(rèn)為,中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)( tricuspid valve annuloplasty,TVA)治療［3,4］。

對(duì)于風(fēng)濕性心瓣膜病合并的中度以上三尖瓣關(guān)閉不全的治療, 目前常用的三尖瓣成形方法包括Carpentier環(huán)成形、De Vega成形和Kay成形術(shù)。因Carpentier環(huán)成形花費(fèi)高, Kay成形由于破壞了三尖瓣的正常三葉結(jié)構(gòu),對(duì)三尖瓣的功能影響大, 因此常規(guī)應(yīng)用De Vega成形術(shù)。而后者在以下方面占有明顯優(yōu)勢(shì)：①經(jīng)濟(jì)、操作方便；②保留了三尖瓣瓣環(huán)的生理狀態(tài), 利用盡可能小的最合理的縫合范圍形成新的前瓣、隔瓣交界, 達(dá)到最理想的對(duì)合效果；③縫合確切, 減小腱索的張力, 增加了受力強(qiáng)度, 避免張力不均勻所導(dǎo)致的撕脫；④大部分保留前瓣在收縮期的帆狀膨隆狀態(tài), 盡量保持前瓣的生理功能；⑤成形術(shù)后瓣葉閉合緣的接觸面增加, 限制術(shù)后右心系統(tǒng)壓力高繼發(fā)的游離瓣環(huán)繼續(xù)擴(kuò)大。鑒于上述原因, 目前De Vega成形術(shù)仍被廣泛應(yīng)用于臨床。

通過對(duì)44例接受De Vega成形患者術(shù)后3個(gè)月、1年、2年隨訪, 觀察心功能、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣瓣環(huán)直徑及反流變化數(shù)據(jù), 作者得出De Vega成形法近中期臨床療效滿意、穩(wěn)定。由于其操作簡(jiǎn)便且價(jià)廉, 不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯, 因此是經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的, 在治療風(fēng)濕性心臟病合并瓣環(huán)擴(kuò)大的中、重度三尖瓣關(guān)閉不全是為首選。

部分患者術(shù)后近中期仍存在少量三尖瓣反流。但其它相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善, 患者生活質(zhì)量得到明顯改善。導(dǎo)致此結(jié)果的原因作者認(rèn)同Porter等［5］的研究結(jié)論, 即風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病的慢性病程中,長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過重會(huì)導(dǎo)致右心室和三尖瓣環(huán)的不可逆損害,術(shù)后仍存在持續(xù)性右心室和三尖瓣環(huán)擴(kuò)大的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ),并造成右心室擴(kuò)大、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大和三尖瓣反流的惡性循環(huán)。從患者的臨床資料可以觀察到上述患者術(shù)前就存在心功能較差(Ⅳ級(jí))、重度肺高壓及三尖瓣大量反流, 這與Porter等的研究結(jié)論是相吻合的。

近些年, 隨著人民生活水平和綜合國(guó)力的提高, 以及國(guó)家對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善提高, 越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù), 本院也順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展,近兩年來越來越多的患者接受上述術(shù)式, 其效果作者正在隨訪觀察研究。

關(guān)于De Vega成形法中遠(yuǎn)期臨床療效尚待進(jìn)一步隨訪研究。

［1］ Carpentier A , DelocheA , Hanania G, et al.Surgicalmanagement of acquired tricuspid valve disease.Thorac Cardiovasc Surg, 1974, 67(1):53.

［2］ T sakiris A G , M air DD , Seki S , et al .Motion of the tricuspid valve annulus in anesthetized intact dogs.Circ Res, 1975, 36(1):43.

［3］ Dreyfus GD, Corbi PJ,Chan KM, et al.Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair.Ann Thorac Surg, 2005, 79(1): 127-132.

［4］ FratherR.Tricuspid insufficiency.J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 122(2): 427-429.

［5］ PorterA, Shapia Y, Wurzel M, et al.Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical an echocardiography evaluation.JHeartValve Dis,1999, 8(1): 57-62.

Clinial Observation on De Vega’s annuloplasty in treatment of rheumatic heart disease combined withtricuspid regurgitation

ZHANG Jing, LI Jun, HE Meng. Cardiothoracic Surgery, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800, China

Objective De Vega annuloplasty method is discussed in the treatment of severe rheumatoid disease, merger tricuspid regurgitation clinical curative effect .Methods The patients accepted De Vega annuloplasty after 3 months, and 1 year, 2 years were follow-up visited ,the cardiac function, tricuspid’s annulus diameters and the changement of Tricuspid regurgitation, Statistical analysis of related data.Results the cardiac function and Pulmonary hypertension(PAH) both improved obviously compared with the preoperative and postoperative, tricuspid regurgitation disappeared or ligtened obviously, postoperative groups is no obviously different.Conclusion De Vega annuloplasty method is economic and practical, which should be preferred in treating rheumatic heart disease combined tricuspid’s annulus expanding and mild-severe tricuspid regurgitation,the short-mild term effect is satisfactory.

Cardiac surgery; De Vega; Tricuspid annuloplasty; Rheumatic heart disease; Valvular replacement

276800 山東省日照市人民醫(yī)院心胸外科