徐云峰　秦石磊　王偉平

[摘要] 目的 探討改良V形截骨在矯正胸腰椎后凸的應(yīng)用。方法 選擇因胸腰段后凸而行手術(shù)治療的患者64例，將其分為傳統(tǒng)組和改良組，傳統(tǒng)手術(shù)組30例，男20例，女10例；年齡45～68歲。改良手術(shù)組34例，男22例，女12例；年齡53～65歲。分析兩組矯正后凸Cobb角及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 改良組和傳統(tǒng)組矯正后凸Cobb角無明顯差異（P>0.05），改良組術(shù)后胃腸道并發(fā)癥較傳統(tǒng)組發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良V形截骨術(shù)式可以矯正Cobb角<80°的脊柱后凸畸形，明顯降低胃腸道及血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] V形截骨；脊柱后凸；胸腰段

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0152-03

[Abstract] Objective To explore clinic effect analysis of improved V-shaped osteotomy to correct thoracolumbar kyphosis. Methods A total of 64 patients with thoracolumbar kyphosis were divided into two groups， traditional group and improved group， the traditional surgery group of 30 patients underwent the traditional V-shaped osteotomy， including 20 males and 10 females with an age range of 45 to 68 years. Improved surgery group of 34 patients underwent the improved V-shaped osteotomy， including 22 males and 12 females with an age range of 53 to 65 years. Perioperative complications and Cobb angle of kyphosis were compared between two groups. Results The improved group and traditional group in correction Cobb of kyphosis had no obvious difference（P>0.05）， the incidence of postoperative gastrointestinal complications in improved group was obviously lower than traditional group with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The improved V-shaped osteotomy surgery can correct thoracolumbar kyphosis with cobb angle< 80° and the gastrointestinal complications and vascular events can be significantly reduced.

[Key words] V-shaped osteotomy； Kyphosis； Thoracolumbar

近年來，隨著現(xiàn)代生活方式的改變及人口老齡化的加劇，脊柱后凸的發(fā)病率不斷上升。胸椎及胸腰椎后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形（如半椎體、分隔不全等）、脊柱側(cè)后凸畸形、胸腰段脊柱骨折、脊柱結(jié)核椎體破壞、強直性脊柱炎、休門氏（Scheuermanns）病、老年性脊柱后凸、椎體腫瘤等。依據(jù)脊柱后凸畸形形態(tài)又可分為角狀后凸畸形和弓狀后凸畸形。脊柱后凸畸形不但可導(dǎo)致軀體矢狀面平衡喪失及腰椎代償性過度前凸而引發(fā)患者腰背部頑固性疼痛，同時還可造成患者嚴(yán)重的心理障礙及工作與生活上的困難。此外，角狀后凸畸形還可導(dǎo)致脊髓損害。對于脊柱嚴(yán)重或僵硬性后凸畸形，手術(shù)是唯一有效的辦法，但傳統(tǒng)V形截骨破壞了前中柱的穩(wěn)定性，可能會出現(xiàn)機械腸梗阻、胃擴張、大血管破裂等風(fēng)險[1]。本研究在傳統(tǒng)截骨的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生，降低了術(shù)中術(shù)后風(fēng)險?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年5月～2012年6月因退變、強直性脊柱炎、陳舊性腰椎骨折、休門氏病導(dǎo)致的胸腰段后凸而行手術(shù)患者64例，均選擇脊柱后路截骨、釘棒內(nèi)固定、植骨術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)組：行傳統(tǒng)V形截骨患者30例，男20例，女10例；年齡45～68歲（平均61歲）。改良手術(shù)組：改良V形截骨患者34例，男22例，女12例；年齡53～65歲（平均58歲）。平均隨訪24個月。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 麻醉 所有患者采用靜脈全身麻醉，根據(jù)患者具體情況酌情調(diào)整麻醉劑量，截骨操作時患者血壓會相應(yīng)升高，此時應(yīng)加大麻醉劑量。

1.2.2 體位 患者俯臥于腰橋上，根據(jù)脊柱后凸程度調(diào)整腰橋高度。

1.2.3 手術(shù)方法 切口的長度一般選擇在截骨椎體上下各延長兩個椎體處，后路沿棘突中線縱行切開。逐層切開皮膚及皮下組織，暴露椎板，不宜向兩側(cè)過度暴露。截骨之前擰入椎弓根螺釘臨時固定，沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙“V”型截骨，沿關(guān)節(jié)間隙切除部分上下關(guān)節(jié)突以及相應(yīng)椎板上部、黃韌帶和上下部分棘突。根據(jù)后凸Cobb角來決定截骨間隙的寬窄。截骨的方向略向頭端傾斜，使椎板閉合后能自然形成類疊瓦式。雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除椎體上部分棘突，槍式椎板咬骨鉗從中線處進(jìn)入椎管，然后用槍式椎板咬骨鉗向外側(cè)截骨，方向為自棘突間至椎間孔，先做出右側(cè)的V形截骨間隙，做右側(cè)時將左側(cè)椎弓根螺釘臨時固定，做完一側(cè)后，將右側(cè)螺釘臨時固定，松開左側(cè)釘棒系統(tǒng)，然后再用同樣的方法進(jìn)行對側(cè)截骨。截骨面要盡量修整齊，使截骨后間隙很好閉合。若不用臨時固定進(jìn)行撐開，待兩側(cè)截骨完畢后，常常出現(xiàn)自發(fā)性截骨間隙合攏，而造成清除困難，使殘留的游離骨塊難以取出。務(wù)必要將椎間孔附近的深部游離骨塊去除干凈，以免復(fù)位后壓迫神經(jīng)根造成疼痛。截骨完成后，神經(jīng)拉鉤將脊髓及神經(jīng)根向一側(cè)牽開、切除椎間盤及后縱韌帶，髓核鉗咬除前方椎間隙后部分髓核組織，去除臨時固定，將腰橋放低，截骨間隙閉合。將截下來的棘突修剪成長條狀植骨塊，用磨鉆將椎板皮質(zhì)打毛，植骨塊均勻鋪在截骨間隙及外側(cè)。嚴(yán)格電凝止血，放置引流，逐層縫合，手術(shù)完畢（圖1～3）。endprint

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h的引流液<50 mL時可拔除引流管，術(shù)后10 d佩戴腰圍下床活動，拆除縫線后出院。術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、2年定期復(fù)查，復(fù)查時拍攝內(nèi)固定部位正側(cè)位X線。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中、術(shù)后無死亡、無感染。改良組可以達(dá)到傳統(tǒng)組同樣的矯正胸腰段后凸的治療效果（表1）。在圍手術(shù)期并發(fā)癥中，改良組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)截骨組，尤其是胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.48，P<0.05），見表2。改良組中有2例發(fā)生術(shù)后對側(cè)下肢困疼不適，傳統(tǒng)組有1例發(fā)生患側(cè)肢體術(shù)后短期疼痛加重，對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)V形截骨

采取椎體后方截骨、壓縮，前方椎間隙張開，對腹部大血管有牽扯作用，若老年患者合并動脈硬化，矯形存在血管撕裂的潛在危險，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估。傳統(tǒng)V形截骨需要脊柱前部結(jié)構(gòu)有足夠的活動度，使得后方截骨面能完全閉合，前縱韌帶鈣化、椎體間骨橋形成、老年人大動脈硬化者不適合應(yīng)用此術(shù)式[1]。

3.2 改良V形截骨的適應(yīng)證[2]

①矢狀面失衡，伴或無持續(xù)性腰背痛及下肢痛，經(jīng)保守治療無效；②髖關(guān)節(jié)過伸功能良好，但軀干明顯前傾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髖關(guān)節(jié)活動良好，伸直后雙目不能平視；⑤無嚴(yán)重肺疾病；⑥椎體前方韌帶鈣化及骨橋形成，后方棘突間、椎板間、關(guān)節(jié)突融合。改良V形截骨優(yōu)點：①在傳統(tǒng)截骨的基礎(chǔ)上將截骨間隙的椎間組織適當(dāng)去除，能夠在不影響前縱韌帶完整的情況下完成后方閉合，避免了因前縱韌帶張開、血管撕裂等引起的腹部臟器問題；②改良V形截骨術(shù)后適當(dāng)去除椎間組織，減少后突物壓迫椎管的并發(fā)癥。③改良V形截骨適合于前方椎體骨橋形成、前縱韌帶鈣化、腹腔大動脈硬化的患者；④改良V形截骨能夠達(dá)到與傳統(tǒng)V形截骨相同的術(shù)后效果，并且能夠減少腸道、血管、神經(jīng)等并發(fā)癥[3]。其缺點是相比傳統(tǒng)截骨，術(shù)中會牽拉神經(jīng)，造成神經(jīng)牽拉性損傷，可能會出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)肢體疼痛加甚或者對側(cè)肢體不適，通過術(shù)中仔細(xì)操作可避免此并發(fā)癥的發(fā)生[4，5]，改良V形截骨同傳統(tǒng)截骨一樣，都不適用于脊柱后凸度數(shù)大的患者。

3.3 截骨平面的選擇

截骨平面的選擇在手術(shù)方案設(shè)計中是一個非常重要的考慮因素。截骨平面選擇在畸形嚴(yán)重的節(jié)段時可明顯矯正畸形，對于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或頸椎有過度的后凸，在此截骨風(fēng)險性大，但可選擇在腰椎節(jié)段截骨矯正，在單節(jié)段截骨時可將截骨間隙修剪成大于或等于病椎間隙。截骨面上下固定應(yīng)各包括2～3個節(jié)段[6]。單節(jié)段截骨適用于大多數(shù)患者，但其缺點是矯正度數(shù)相對有限。多節(jié)段矯形可產(chǎn)生較圓滑的前凸，更接近生理狀態(tài)，而且術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險小，但是創(chuàng)傷較單節(jié)段大。

無論傳統(tǒng)截骨還是改良截骨，都加重已有椎間孔狹窄，椎間隙狹窄、椎間孔狹窄的節(jié)段避免截骨。L2椎體以上椎板咬骨鉗咬除椎板的最大危險是咬骨鉗的鉗嘴有一定的厚度，插入椎板下進(jìn)行咬骨時，有擠壓硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨鉗可能撕裂部分硬膜，造成腦脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎體以下移行為馬尾，在腰2以下截骨是相對安全的。盡管改良截骨方法能夠達(dá)到與傳統(tǒng)截骨方法同樣的效果，但是改良手術(shù)方法和傳統(tǒng)手術(shù)方法一樣都不適用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角狀后凸患者。其更適合于圓背畸形、強直性脊柱炎、休門氏病等后凸度數(shù)較小的患者中[11，12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王翔奕， 譚倫. 胸腰椎后凸畸形經(jīng)后路截骨矯形術(shù)的進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志， 2012，20（17）：1589-1592.

[2] 馬原， 余光宇， 王鑫， 等. 椎板V型截骨矯正強直性脊柱后凸畸形的臨床效果分析[J]. 中國矯形外科雜志，2011， 19（23）：1941-1943.

[3] 李利，史亞民，侯樹勛，等. 全脊椎截骨聯(lián)合椎板 V 形截骨在治療強直性脊柱炎后凸畸形中的應(yīng)用[J]. 中國骨腫瘤骨病，2008，7（5）：257-260.

[4] 邱勇. 提高對脊柱矯形手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥的防范[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2008，18（3）：165-166.

[5] 朱澤章，邱勇，王斌，等. 兩種截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2008，18（12）：855-859.

[6] 高梁斌，李健，李佛保，等. 強直性脊柱炎脊柱后凸截骨矯正量的臨床研究[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（1）：38-39.

[7] 陳建梅，姚曉東，黃麗花，等. 經(jīng)后路椎弓根截骨內(nèi)固定治療老年嚴(yán)重脊柱后凸畸形[J]. 臨床骨科雜志，2013， 16（4）：365-367.

[8] 徐冠華，崔志明，李衛(wèi)東，等. 后路截骨矯形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（2）：129-134.

[9] 徐永輝，吳廣良，侯秀偉，等. 后路經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（12）：58-59.

[10] 袁繼忠，張勤，呂霞，等. 微創(chuàng)式V形截骨術(shù)后自身矯正治療強直性脊柱后凸畸形[J]. 中國矯形外科雜志，2013，21（15）：1580-1582.

[11] 李勝華，歐云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矯形術(shù)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（3）：274-277.

[12] 楊慶磊，尹慶水，馬向陽，等. 重度脊柱畸形后路截骨術(shù)應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h的引流液<50 mL時可拔除引流管，術(shù)后10 d佩戴腰圍下床活動，拆除縫線后出院。術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、2年定期復(fù)查，復(fù)查時拍攝內(nèi)固定部位正側(cè)位X線。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中、術(shù)后無死亡、無感染。改良組可以達(dá)到傳統(tǒng)組同樣的矯正胸腰段后凸的治療效果（表1）。在圍手術(shù)期并發(fā)癥中，改良組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)截骨組，尤其是胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.48，P<0.05），見表2。改良組中有2例發(fā)生術(shù)后對側(cè)下肢困疼不適，傳統(tǒng)組有1例發(fā)生患側(cè)肢體術(shù)后短期疼痛加重，對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)V形截骨

采取椎體后方截骨、壓縮，前方椎間隙張開，對腹部大血管有牽扯作用，若老年患者合并動脈硬化，矯形存在血管撕裂的潛在危險，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估。傳統(tǒng)V形截骨需要脊柱前部結(jié)構(gòu)有足夠的活動度，使得后方截骨面能完全閉合，前縱韌帶鈣化、椎體間骨橋形成、老年人大動脈硬化者不適合應(yīng)用此術(shù)式[1]。

3.2 改良V形截骨的適應(yīng)證[2]

①矢狀面失衡，伴或無持續(xù)性腰背痛及下肢痛，經(jīng)保守治療無效；②髖關(guān)節(jié)過伸功能良好，但軀干明顯前傾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髖關(guān)節(jié)活動良好，伸直后雙目不能平視；⑤無嚴(yán)重肺疾??；⑥椎體前方韌帶鈣化及骨橋形成，后方棘突間、椎板間、關(guān)節(jié)突融合。改良V形截骨優(yōu)點：①在傳統(tǒng)截骨的基礎(chǔ)上將截骨間隙的椎間組織適當(dāng)去除，能夠在不影響前縱韌帶完整的情況下完成后方閉合，避免了因前縱韌帶張開、血管撕裂等引起的腹部臟器問題；②改良V形截骨術(shù)后適當(dāng)去除椎間組織，減少后突物壓迫椎管的并發(fā)癥。③改良V形截骨適合于前方椎體骨橋形成、前縱韌帶鈣化、腹腔大動脈硬化的患者；④改良V形截骨能夠達(dá)到與傳統(tǒng)V形截骨相同的術(shù)后效果，并且能夠減少腸道、血管、神經(jīng)等并發(fā)癥[3]。其缺點是相比傳統(tǒng)截骨，術(shù)中會牽拉神經(jīng)，造成神經(jīng)牽拉性損傷，可能會出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)肢體疼痛加甚或者對側(cè)肢體不適，通過術(shù)中仔細(xì)操作可避免此并發(fā)癥的發(fā)生[4，5]，改良V形截骨同傳統(tǒng)截骨一樣，都不適用于脊柱后凸度數(shù)大的患者。

3.3 截骨平面的選擇

截骨平面的選擇在手術(shù)方案設(shè)計中是一個非常重要的考慮因素。截骨平面選擇在畸形嚴(yán)重的節(jié)段時可明顯矯正畸形，對于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或頸椎有過度的后凸，在此截骨風(fēng)險性大，但可選擇在腰椎節(jié)段截骨矯正，在單節(jié)段截骨時可將截骨間隙修剪成大于或等于病椎間隙。截骨面上下固定應(yīng)各包括2～3個節(jié)段[6]。單節(jié)段截骨適用于大多數(shù)患者，但其缺點是矯正度數(shù)相對有限。多節(jié)段矯形可產(chǎn)生較圓滑的前凸，更接近生理狀態(tài)，而且術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險小，但是創(chuàng)傷較單節(jié)段大。

無論傳統(tǒng)截骨還是改良截骨，都加重已有椎間孔狹窄，椎間隙狹窄、椎間孔狹窄的節(jié)段避免截骨。L2椎體以上椎板咬骨鉗咬除椎板的最大危險是咬骨鉗的鉗嘴有一定的厚度，插入椎板下進(jìn)行咬骨時，有擠壓硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨鉗可能撕裂部分硬膜，造成腦脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎體以下移行為馬尾，在腰2以下截骨是相對安全的。盡管改良截骨方法能夠達(dá)到與傳統(tǒng)截骨方法同樣的效果，但是改良手術(shù)方法和傳統(tǒng)手術(shù)方法一樣都不適用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角狀后凸患者。其更適合于圓背畸形、強直性脊柱炎、休門氏病等后凸度數(shù)較小的患者中[11，12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王翔奕， 譚倫. 胸腰椎后凸畸形經(jīng)后路截骨矯形術(shù)的進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志， 2012，20（17）：1589-1592.

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[5] 朱澤章，邱勇，王斌，等. 兩種截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2008，18（12）：855-859.

[6] 高梁斌，李健，李佛保，等. 強直性脊柱炎脊柱后凸截骨矯正量的臨床研究[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（1）：38-39.

[7] 陳建梅，姚曉東，黃麗花，等. 經(jīng)后路椎弓根截骨內(nèi)固定治療老年嚴(yán)重脊柱后凸畸形[J]. 臨床骨科雜志，2013， 16（4）：365-367.

[8] 徐冠華，崔志明，李衛(wèi)東，等. 后路截骨矯形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23（2）：129-134.

[9] 徐永輝，吳廣良，侯秀偉，等. 后路經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（12）：58-59.

[10] 袁繼忠，張勤，呂霞，等. 微創(chuàng)式V形截骨術(shù)后自身矯正治療強直性脊柱后凸畸形[J]. 中國矯形外科雜志，2013，21（15）：1580-1582.

[11] 李勝華，歐云生. 胸腰椎后凸畸形的后路截骨矯形術(shù)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（3）：274-277.

[12] 楊慶磊，尹慶水，馬向陽，等. 重度脊柱畸形后路截骨術(shù)應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2013， 5（3）：179-183.

（收稿日期：2014-05-20）endprint

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h的引流液<50 mL時可拔除引流管，術(shù)后10 d佩戴腰圍下床活動，拆除縫線后出院。術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、2年定期復(fù)查，復(fù)查時拍攝內(nèi)固定部位正側(cè)位X線。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中、術(shù)后無死亡、無感染。改良組可以達(dá)到傳統(tǒng)組同樣的矯正胸腰段后凸的治療效果（表1）。在圍手術(shù)期并發(fā)癥中，改良組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)截骨組，尤其是胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.48，P<0.05），見表2。改良組中有2例發(fā)生術(shù)后對側(cè)下肢困疼不適，傳統(tǒng)組有1例發(fā)生患側(cè)肢體術(shù)后短期疼痛加重，對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)V形截骨

采取椎體后方截骨、壓縮，前方椎間隙張開，對腹部大血管有牽扯作用，若老年患者合并動脈硬化，矯形存在血管撕裂的潛在危險，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估。傳統(tǒng)V形截骨需要脊柱前部結(jié)構(gòu)有足夠的活動度，使得后方截骨面能完全閉合，前縱韌帶鈣化、椎體間骨橋形成、老年人大動脈硬化者不適合應(yīng)用此術(shù)式[1]。

3.2 改良V形截骨的適應(yīng)證[2]

①矢狀面失衡，伴或無持續(xù)性腰背痛及下肢痛，經(jīng)保守治療無效；②髖關(guān)節(jié)過伸功能良好，但軀干明顯前傾；③后凸Cobb角>50°；④膝、髖關(guān)節(jié)活動良好，伸直后雙目不能平視；⑤無嚴(yán)重肺疾?。虎拮刁w前方韌帶鈣化及骨橋形成，后方棘突間、椎板間、關(guān)節(jié)突融合。改良V形截骨優(yōu)點：①在傳統(tǒng)截骨的基礎(chǔ)上將截骨間隙的椎間組織適當(dāng)去除，能夠在不影響前縱韌帶完整的情況下完成后方閉合，避免了因前縱韌帶張開、血管撕裂等引起的腹部臟器問題；②改良V形截骨術(shù)后適當(dāng)去除椎間組織，減少后突物壓迫椎管的并發(fā)癥。③改良V形截骨適合于前方椎體骨橋形成、前縱韌帶鈣化、腹腔大動脈硬化的患者；④改良V形截骨能夠達(dá)到與傳統(tǒng)V形截骨相同的術(shù)后效果，并且能夠減少腸道、血管、神經(jīng)等并發(fā)癥[3]。其缺點是相比傳統(tǒng)截骨，術(shù)中會牽拉神經(jīng)，造成神經(jīng)牽拉性損傷，可能會出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)肢體疼痛加甚或者對側(cè)肢體不適，通過術(shù)中仔細(xì)操作可避免此并發(fā)癥的發(fā)生[4，5]，改良V形截骨同傳統(tǒng)截骨一樣，都不適用于脊柱后凸度數(shù)大的患者。

3.3 截骨平面的選擇

截骨平面的選擇在手術(shù)方案設(shè)計中是一個非常重要的考慮因素。截骨平面選擇在畸形嚴(yán)重的節(jié)段時可明顯矯正畸形，對于部分脊柱后凸而言，由于胸椎或頸椎有過度的后凸，在此截骨風(fēng)險性大，但可選擇在腰椎節(jié)段截骨矯正，在單節(jié)段截骨時可將截骨間隙修剪成大于或等于病椎間隙。截骨面上下固定應(yīng)各包括2～3個節(jié)段[6]。單節(jié)段截骨適用于大多數(shù)患者，但其缺點是矯正度數(shù)相對有限。多節(jié)段矯形可產(chǎn)生較圓滑的前凸，更接近生理狀態(tài)，而且術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險小，但是創(chuàng)傷較單節(jié)段大。

無論傳統(tǒng)截骨還是改良截骨，都加重已有椎間孔狹窄，椎間隙狹窄、椎間孔狹窄的節(jié)段避免截骨。L2椎體以上椎板咬骨鉗咬除椎板的最大危險是咬骨鉗的鉗嘴有一定的厚度，插入椎板下進(jìn)行咬骨時，有擠壓硬膜和脊髓的可能性。其次，咬骨鉗可能撕裂部分硬膜，造成腦脊液漏[7-9]。脊髓在腰2椎體以下移行為馬尾，在腰2以下截骨是相對安全的。盡管改良截骨方法能夠達(dá)到與傳統(tǒng)截骨方法同樣的效果，但是改良手術(shù)方法和傳統(tǒng)手術(shù)方法一樣都不適用在后凸Cobb角>80°的患者[10]，如角狀后凸患者。其更適合于圓背畸形、強直性脊柱炎、休門氏病等后凸度數(shù)較小的患者中[11，12]。

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（收稿日期：2014-05-20）endprint