劉珂　陸雅萍　來嵐等

[摘要] 目的 比較丙泊酚與依托咪酯對全麻誘導期間血流動力學的變化和圍麻醉期不良反應。方法 選擇全麻下行腹部手術患者100例，隨機分為丙泊酚組（P組）和依托咪酯組（E組），P組靜脈給予咪達唑侖-丙泊酚-芬太尼-羅庫溴銨誘導，E組用依托咪酯替換P組丙泊酚。觀察兩組患者誘導前（T0）、插管前（T1）、插管后3 min（T2）循環(huán)、應激和其他不良反應。結果 組間比較，T1 SBP和HR、T2SBP、DBP和HR， E組大于P組，注射痛P組多于E組，肌顫E組多于P組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。 結論 依托咪酯更適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者；兩者對血糖均無影響。

[關鍵詞] 依托咪酯；丙泊酚；全麻誘導；血流動力學；不良反應

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0055-03

[Abstract] Objective To observe the effect of propofol and etomidate for anesthesia induction on hemodynamics and adverse reactions during the perioperative period. Methods One hundred patients undergoing elective abdominal surgery were randomly divided into the propofol group （Group P） and etomidate group（Group E）. For anesthesia induction， successively injected midazolam-propofol-fentanyl-rocuronium in Group P， and the propofol was replaced by etomidate in Group P. The circulation， stress and the adverse reactions before induction（T0）， before intubation（T1）， 3 min after intubation（T2）， two groups were recorded. Results Compared with the P group， the T1 SBP， HR， T2 SBP， DBP， and HR were higer in E group； The incidence of injection pain was higher in Group P， but the incidence of muscle tremors was lower in Group P（P < 0.05）. Conclusion The etomidate is more suitable for the patients with hemodynamic instability. Both etomidate and propofol has no effect on blood sugar.

[Key words] Etomidate； Propofol； General anesthesia induction； Hemodynamic； Adverse reactions

全麻誘導期間可引起短暫而強烈的心血管反應，使血流動力學產(chǎn)生明顯改變，如血壓下降或升高、心律失常、心肌缺血缺氧等，增加了心腦血管意外的發(fā)生風險。由于麻醉藥物、氣管插管及手術因素等影響，麻醉復蘇時可能引起術后惡心嘔吐等不良反應，對患者的圍術期安全產(chǎn)生不利影響。丙泊酚和依托咪酯均是目前臨床上廣泛應用的靜脈麻醉誘導藥，本文旨在比較兩者對患者全麻期間血流動力學和其他不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1～10月?lián)衿谠谌橄滦型饪剖中g治療的患者100例，年齡18～60歲，ASAⅠ、Ⅱ級，排除術前有嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)不穩(wěn)定、肝腎功能異常、內分泌系統(tǒng)疾病、長期應用大劑量糖皮質激素治療者。隨機分為丙泊酚組（P組，n=50）和依托咪酯組（E組，n=50）， 兩組患者的年齡、性別等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者均無術前用藥，入手術室后開放外周靜脈通路。面罩吸氧去氮，插管前5 min P組靜脈給予咪達唑侖（力月西，江蘇恩華）0.03 mg/kg-丙泊酚（樂維靜，四川國瑞）1.5 mg/kg-芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福）0.05 μg/kg-羅庫溴銨（愛可松，荷蘭歐加農(nóng)）0.6 mg/kg誘導，E組予依托咪酯（福爾利，江蘇恩華）0.3 mg/kg替換P組的丙泊酚，其余用藥同P組。100 s后行氣管插管，插管在30 s內完成，接麻醉機控制呼吸。術中予瑞芬太尼6 μg/（kg·h）復合2%～3%七氟醚維持麻醉，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。手術結束前30 min予氯諾昔康16 mg超前鎮(zhèn)痛及托烷司瓊5 mg預防術后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標

記錄誘導前（T0）、插管前（T1）、插管后3 min（T2）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、血糖（BG）及兩組中出現(xiàn)的注射痛、肌顫、肢體不自主抽動、術后惡心嘔吐等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結果

2.1兩組患者血流動力學變化

組間比較，誘導前SBP、DBP、HR和SpO2，插管前DBP和SpO2，插管后SpO2差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標E組均大于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；組內比較，兩組T0、T1和T2 SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；SpO2組內比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩者患者血糖變化

兩組患者術中各時點血糖情況組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），組內比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表3。

3 討論

丙泊酚與依托咪酯是目前靜脈麻醉中廣泛應用的兩種藥物，患者在給藥后均能達到滿意的鎮(zhèn)靜效果和麻醉深度[1]。麻醉誘導插管操作能使患者產(chǎn)生強烈的應激反應，引起機體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉-腎上腺皮質功能增強，改變機體內分泌、免疫代謝功能，這些代謝和心血管反應，可干擾心肌氧的供需平衡[2]；同時，應激反應可誘導肝糖原分解及糖異生作用增強，刺激作用越強，反應性高血糖越明顯[3]。有報道稱，全麻誘導期是整個麻醉期間血流動力學最易波動的時期，如何更好地選擇并合理應用麻醉誘導藥物，使患者平穩(wěn)度過這一時期至關重要[4]。

兩組患者各時間點血糖均無顯著差異，但T2時血糖仍有升高，提示丙泊酚1.5 mg/kg與依托咪酯0.3 mg/kg均能較好地抑制插管時的應激反應，但不能完全阻斷該反應；丙泊酚屬非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效迅速，主要通過增強中樞抑制性神經(jīng)傳遞、抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)靜等麻醉藥理作用，其作用位點是中樞抑制性GABA受體。丙泊酚對血管平滑肌的直接擴張作用、β受體阻滯及鈣通道阻斷作用可導致心輸出量降低，造成以血壓下降為主要表現(xiàn)的循環(huán)抑制[5-7]，并且這種影響與劑量和血藥濃度及患者年齡相關[8，9]；依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥。其在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，然后降低皮下抑制，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用[10]。依托咪酯對交感神經(jīng)緊張性放電無影響[11]，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)反射[12，13]，并對冠狀血管有輕度擴張作用，使其阻力減小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收縮力無明顯變化[14]，對循環(huán)系統(tǒng)影響較為輕微。本研究中觀察到丙泊酚及依托咪酯對循環(huán)均有不同程度的抑制作用，可能與輔助用咪達唑侖和芬太尼有關，但依托咪酯對循環(huán)的抑制不如丙泊酚明顯，與文獻報道一致[15，16]。依托咪酯乳劑以長鏈甘油三酯為溶劑，接近人體正常生理滲透濃度，因而對血管無刺激[17]，注射痛發(fā)生率明顯小于丙泊酚，這也有利于減少患者的應激反應，使血流動力學維持穩(wěn)定；依托咪酯可誘發(fā)肌陣攣[12]，故E組肌顫發(fā)生率明顯高于P組；誘導過程中肢體的不自主活動二組統(tǒng)計學雖無明顯差異，但均有1例（2%），且都發(fā)生于扣面罩初始，分析原因可能與扣面罩過早或初期扣過緊有關；蘇醒期兩組惡心嘔吐的發(fā)生率在統(tǒng)計學上也無明顯差異，這與丙泊酚具有抗嘔吐作用[18]、而依托咪酯會增加術后惡心嘔吐的發(fā)生率[19]等說法不符，分析原因可能與術畢前使用抗嘔吐藥物或樣本量較小有關。

總之，丙泊酚與依托咪酯用于靜脈誘導均能取得較滿意的鎮(zhèn)靜和抑制應激反應效果。但是，依托咪酯對患者的血流動力學影響更輕微，且不良反應發(fā)生率較低，更適合于術前有血流動力學不穩(wěn)定情況患者的麻醉誘導。

[參考文獻]

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[14] 黃宇捷. 依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用于無痛胃鏡30例臨床觀察[J]. 南通大學學報，2012，32（1）：63-64.

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[19] 梁幸甜，李渭敏，廖美娟，等. 丙泊酚與依托咪酯靶控輸注在支氣管鏡麻醉效果的比較[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013，29（10）：1600-1603.

（收稿日期：2013-12-24）endprint

2 結果

2.1兩組患者血流動力學變化

組間比較，誘導前SBP、DBP、HR和SpO2，插管前DBP和SpO2，插管后SpO2差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標E組均大于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；組內比較，兩組T0、T1和T2 SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；SpO2組內比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩者患者血糖變化

兩組患者術中各時點血糖情況組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），組內比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表3。

3 討論

丙泊酚與依托咪酯是目前靜脈麻醉中廣泛應用的兩種藥物，患者在給藥后均能達到滿意的鎮(zhèn)靜效果和麻醉深度[1]。麻醉誘導插管操作能使患者產(chǎn)生強烈的應激反應，引起機體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉-腎上腺皮質功能增強，改變機體內分泌、免疫代謝功能，這些代謝和心血管反應，可干擾心肌氧的供需平衡[2]；同時，應激反應可誘導肝糖原分解及糖異生作用增強，刺激作用越強，反應性高血糖越明顯[3]。有報道稱，全麻誘導期是整個麻醉期間血流動力學最易波動的時期，如何更好地選擇并合理應用麻醉誘導藥物，使患者平穩(wěn)度過這一時期至關重要[4]。

兩組患者各時間點血糖均無顯著差異，但T2時血糖仍有升高，提示丙泊酚1.5 mg/kg與依托咪酯0.3 mg/kg均能較好地抑制插管時的應激反應，但不能完全阻斷該反應；丙泊酚屬非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效迅速，主要通過增強中樞抑制性神經(jīng)傳遞、抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)靜等麻醉藥理作用，其作用位點是中樞抑制性GABA受體。丙泊酚對血管平滑肌的直接擴張作用、β受體阻滯及鈣通道阻斷作用可導致心輸出量降低，造成以血壓下降為主要表現(xiàn)的循環(huán)抑制[5-7]，并且這種影響與劑量和血藥濃度及患者年齡相關[8，9]；依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥。其在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，然后降低皮下抑制，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用[10]。依托咪酯對交感神經(jīng)緊張性放電無影響[11]，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)反射[12，13]，并對冠狀血管有輕度擴張作用，使其阻力減小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收縮力無明顯變化[14]，對循環(huán)系統(tǒng)影響較為輕微。本研究中觀察到丙泊酚及依托咪酯對循環(huán)均有不同程度的抑制作用，可能與輔助用咪達唑侖和芬太尼有關，但依托咪酯對循環(huán)的抑制不如丙泊酚明顯，與文獻報道一致[15，16]。依托咪酯乳劑以長鏈甘油三酯為溶劑，接近人體正常生理滲透濃度，因而對血管無刺激[17]，注射痛發(fā)生率明顯小于丙泊酚，這也有利于減少患者的應激反應，使血流動力學維持穩(wěn)定；依托咪酯可誘發(fā)肌陣攣[12]，故E組肌顫發(fā)生率明顯高于P組；誘導過程中肢體的不自主活動二組統(tǒng)計學雖無明顯差異，但均有1例（2%），且都發(fā)生于扣面罩初始，分析原因可能與扣面罩過早或初期扣過緊有關；蘇醒期兩組惡心嘔吐的發(fā)生率在統(tǒng)計學上也無明顯差異，這與丙泊酚具有抗嘔吐作用[18]、而依托咪酯會增加術后惡心嘔吐的發(fā)生率[19]等說法不符，分析原因可能與術畢前使用抗嘔吐藥物或樣本量較小有關。

總之，丙泊酚與依托咪酯用于靜脈誘導均能取得較滿意的鎮(zhèn)靜和抑制應激反應效果。但是，依托咪酯對患者的血流動力學影響更輕微，且不良反應發(fā)生率較低，更適合于術前有血流動力學不穩(wěn)定情況患者的麻醉誘導。

[參考文獻]

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[3] 錢燕寧，林桂芳. 手術應激反應的新概念-神經(jīng)免疫內分泌學說[J]. 國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1995，（16）：193.

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[7] 佟華麗，簡道林，鄒學軍，等. 依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合誘導對全身麻醉患者血流動力學的影響[J]. 重慶醫(yī)學，2012，41（27）：2864-2866.

[8] Ronald D Miller，曾因明，鄧小明，譯. 米勒麻醉學[M]. 第6版. 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：161.

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[11] 廖紅霞，張?zhí)靹?，盛春歡，等. 依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對全身麻醉手術患者血流動力學的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（16）：69-70.

[12] 薄云，李艷華，潘尉洲，等. 依托咪酯研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34（2）：138-141.

[13] 楊林. 依托咪酯在老年患者麻醉誘導中的應用分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2013，11（9）：29-30.

[14] 黃宇捷. 依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用于無痛胃鏡30例臨床觀察[J]. 南通大學學報，2012，32（1）：63-64.

[15] 李建剛，劉國鋒，陳璧. 依托咪酯與丙泊酚全麻誘導對老年患者心血管穩(wěn)定性的比較研究[J]. 昆明醫(yī)學院學報，2012，（2）：123-125.

[16] 王鈺程. 依托咪酯與丙泊酚在顱腦手術中的對比[J]. 中國藥物經(jīng)濟學，2013，（1）：59-60.

[17] 董慶龍，歐陽葆怡. 依托咪酯丙二醇溶劑與脂乳劑和異丙酚臨床麻醉效果的比較[J]. 中華麻醉學雜志，2000， 20（1）：522-531.

[18] Gupta A， Stierer T， Zuckeeman R， et al. Comparision of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol，isoflurane，sevoflurane and drsflurane： A systematic review[J]. Anesth Anlg，2004，98（4）：632-641.

[19] 梁幸甜，李渭敏，廖美娟，等. 丙泊酚與依托咪酯靶控輸注在支氣管鏡麻醉效果的比較[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013，29（10）：1600-1603.

（收稿日期：2013-12-24）endprint

2 結果

2.1兩組患者血流動力學變化

組間比較，誘導前SBP、DBP、HR和SpO2，插管前DBP和SpO2，插管后SpO2差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標E組均大于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；組內比較，兩組T0、T1和T2 SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；SpO2組內比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩者患者血糖變化

兩組患者術中各時點血糖情況組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），組內比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表3。

3 討論

丙泊酚與依托咪酯是目前靜脈麻醉中廣泛應用的兩種藥物，患者在給藥后均能達到滿意的鎮(zhèn)靜效果和麻醉深度[1]。麻醉誘導插管操作能使患者產(chǎn)生強烈的應激反應，引起機體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉-腎上腺皮質功能增強，改變機體內分泌、免疫代謝功能，這些代謝和心血管反應，可干擾心肌氧的供需平衡[2]；同時，應激反應可誘導肝糖原分解及糖異生作用增強，刺激作用越強，反應性高血糖越明顯[3]。有報道稱，全麻誘導期是整個麻醉期間血流動力學最易波動的時期，如何更好地選擇并合理應用麻醉誘導藥物，使患者平穩(wěn)度過這一時期至關重要[4]。

兩組患者各時間點血糖均無顯著差異，但T2時血糖仍有升高，提示丙泊酚1.5 mg/kg與依托咪酯0.3 mg/kg均能較好地抑制插管時的應激反應，但不能完全阻斷該反應；丙泊酚屬非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效迅速，主要通過增強中樞抑制性神經(jīng)傳遞、抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)靜等麻醉藥理作用，其作用位點是中樞抑制性GABA受體。丙泊酚對血管平滑肌的直接擴張作用、β受體阻滯及鈣通道阻斷作用可導致心輸出量降低，造成以血壓下降為主要表現(xiàn)的循環(huán)抑制[5-7]，并且這種影響與劑量和血藥濃度及患者年齡相關[8，9]；依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥。其在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，然后降低皮下抑制，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用[10]。依托咪酯對交感神經(jīng)緊張性放電無影響[11]，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)反射[12，13]，并對冠狀血管有輕度擴張作用，使其阻力減小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收縮力無明顯變化[14]，對循環(huán)系統(tǒng)影響較為輕微。本研究中觀察到丙泊酚及依托咪酯對循環(huán)均有不同程度的抑制作用，可能與輔助用咪達唑侖和芬太尼有關，但依托咪酯對循環(huán)的抑制不如丙泊酚明顯，與文獻報道一致[15，16]。依托咪酯乳劑以長鏈甘油三酯為溶劑，接近人體正常生理滲透濃度，因而對血管無刺激[17]，注射痛發(fā)生率明顯小于丙泊酚，這也有利于減少患者的應激反應，使血流動力學維持穩(wěn)定；依托咪酯可誘發(fā)肌陣攣[12]，故E組肌顫發(fā)生率明顯高于P組；誘導過程中肢體的不自主活動二組統(tǒng)計學雖無明顯差異，但均有1例（2%），且都發(fā)生于扣面罩初始，分析原因可能與扣面罩過早或初期扣過緊有關；蘇醒期兩組惡心嘔吐的發(fā)生率在統(tǒng)計學上也無明顯差異，這與丙泊酚具有抗嘔吐作用[18]、而依托咪酯會增加術后惡心嘔吐的發(fā)生率[19]等說法不符，分析原因可能與術畢前使用抗嘔吐藥物或樣本量較小有關。

總之，丙泊酚與依托咪酯用于靜脈誘導均能取得較滿意的鎮(zhèn)靜和抑制應激反應效果。但是，依托咪酯對患者的血流動力學影響更輕微，且不良反應發(fā)生率較低，更適合于術前有血流動力學不穩(wěn)定情況患者的麻醉誘導。

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（收稿日期：2013-12-24）endprint