陳奕

[摘要]目的探討右心室心尖部起搏與右心室間隔部起搏對心室電極植入手術(shù)的效果。方法選取完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、有癥狀的慢-快綜合征需置入起搏器的患者90例，隨機分為兩組，A組45例，采用主動固定電極行右心室間隔部起搏；B組45例，采用被動固定電極行右心室心尖部起搏。觀察兩組手術(shù)時間，術(shù)后12個月復(fù)查超聲心動圖，對比治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）及心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度。對比兩組起搏參數(shù)和心電圖QRS間期相關(guān)資料。結(jié)果A組手術(shù)平均時間（50.51±6.52）min，B組手術(shù)平均時間（63.52±7.34）min，B組手術(shù)時間略長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中RVS起搏閾值、感知閾值、電極阻抗比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后A組心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、二尖瓣血流E峰和A峰最大充盈速度比值（E/A）明顯高于B組，A組起搏的QRS波寬度窄于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與B組起搏相比，RVS起搏時心電軸、QRS波群與正常心室激動順序的QRS波群形態(tài)相似。結(jié)論右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者，右心室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]右心室心尖部起搏；右心室間隔部起搏；心功能

中圖分類號：R54文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2014）04_0301_03

心臟起搏器治療包括右心室流出道起搏、右心室間隔部起搏、右心室心尖部起搏、His旁起搏等，其中右心室心尖部（RVA）起搏一直作為首選的起搏部位，其改變了心室激動的順序，改變了心室除極方向，起搏QRS波時限延長，長期右心室心尖部起搏可導(dǎo)致心室激動順序改變、室壁運動異常、左心室功能受損，加重心力衰竭，發(fā)生心房顫動等[1～3]。目前，除右心室心尖部起搏，其他起搏技術(shù)研究較少，且結(jié)果不一。本研究分別采用右心室心尖部起搏和間隔部起搏，對比分析兩種起搏方式對心臟的影響。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2011年3月至2014年3月我院就診的心臟起搏治療患者90例，其中完全性房室傳導(dǎo)阻滯40例、竇性心動過緩30例、有癥狀的慢-快綜合征20例。90例患者中男50例，女40例，年齡55～75歲，平均（65.42±3.03）歲；有高血壓病史30例，糖尿病病史20例，高血壓合并糖尿病15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體征以及心電圖等檢查確診，符合《心臟節(jié)律異常的裝置治療指南》、《植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識和建議2010修訂版》起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)[4～6]。②超聲心動圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%，左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）<56mm。③患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有臨床心力衰竭的癥狀，合并心臟增大、擴張型心肌病、不穩(wěn)定性心絞痛、缺血性心肌病、陳舊性心肌梗死等情況。②重要臟器損傷、全身營養(yǎng)狀況不佳不能耐受手術(shù)者。③出血、凝血功能障礙。④精神性疾患、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙以及不能進(jìn)行隨訪的患者。將所有患者隨機分為兩組，A組45例，采用主動固定電極行右心室間隔部起搏，其中男26例，女19例，年齡56～74歲，平均（65.01±2.52）歲，LVEF（65.52±5.04）%，LVEDD（50.44±4.70）mm，IVS（9.07±1.54）mm，LVPW（8.93±1.53）mm；B組45例，采用被動固定電極行右心室心尖部起搏，其中男24例，女21例，年齡55～75歲，平均（64.82±3.01）歲，LVEF（65.62±4.90）%，LVEDD（50.51±4.60）mm，IVS（9.03±1.32）mm，LVPW（8.92±1.47）mm。兩組性別構(gòu)成比、平均年齡、超聲心動圖檢測指標(biāo)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：起搏器為Medtronic公司DDDR型起搏器。A組采用主動固定電極行右心室間隔部起搏，由左鎖骨下靜脈路徑置入起搏電極，先將彎鋼絲把心室導(dǎo)線送入右室流出道，再在左前斜40°透視下，確定導(dǎo)線頭端和心室間隔部垂直，以右前斜30°來判斷高位或低位間隔部，盡量定位在高位間隔部；再進(jìn)一步連接心電圖（日本產(chǎn)EUB_555型超聲心動圖儀）觀察：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下（如向上則位于游離壁，需要重新調(diào)整），aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上（如負(fù)向波為主則位于低位間隔部），QRS波形態(tài)與自身心律相似，QRS波越窄起搏導(dǎo)線位置越好，將螺旋導(dǎo)線最終固定于右心室間隔部。心室導(dǎo)線到位后將心房翼狀導(dǎo)線固定于右心耳。B組采用被動固定電極行右心室心尖部起搏，按常規(guī)RVA電極植入方法。行右鎖骨下靜脈穿刺成功并送入電極導(dǎo)線，X線透視下示電極導(dǎo)線通過三尖瓣環(huán)送至右心室心腔內(nèi)并電極頭部達(dá)RVA處，連接起搏測試儀起搏閾值，調(diào)整起搏部位，直至閾值達(dá)理想范圍，心室完全奪獲后最終固定于該部位并記錄起搏參數(shù)。

觀察兩組手術(shù)時間，術(shù)后12個月復(fù)查超聲心動圖，對比治療前后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW及心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度。對比兩組起搏參數(shù)和心電圖QRS間期相關(guān)資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件包，計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后手術(shù)時間、心臟超聲指標(biāo)變化比較：A組手術(shù)平均時間（50.51±6.52）min，B組手術(shù)平均時間（63.52±7.34）min，B組手術(shù)時間略長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且治療后兩組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3討論

生理性起搏不僅要求房室收縮協(xié)調(diào)，且要求左右心室收縮同步。雖然主動和被動電極最終都會被電極頭端心肌組織包繞，但兩者形成過程卻不同，采用主動固定電極是心內(nèi)膜下組織修復(fù)，被動固定電極是心內(nèi)膜組織增生，故兩種電極參數(shù)會出現(xiàn)不同的變換過程。采用被動固定電極行右心室心尖部起搏破壞了雙心室之間的電同步性，左右心室間機械運動的不同步，影響血流動力學(xué)正常動態(tài)[7，8]。

近50余年來被動固定電極行右心室心尖部起搏一直作為首選起搏部位，但近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，長期右心室心尖部起搏可導(dǎo)致心室激動順序改變、室壁運動異常以及左室功能受損，加重心力衰竭，促發(fā)心房顫動等[9，10]。本文分別采用右心室心尖部起搏和間隔部起搏，對比分析兩種起搏方式對心臟的影響。結(jié)果顯示，主動固定電極右心室間隔部起搏電極植入耗時長于被動固定電極行右心室心尖部起搏，但右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者。A組起搏的QRS波寬度窄于B組，與B組起搏相比，RVS起搏時心電軸、QRS波群與正常心室激動順序的QRS波群形態(tài)相似。與心尖部起搏相比，右室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。右心室間隔部起搏血流動力學(xué)優(yōu)勢：①起搏點靠近希氏束，臨近心肌的電活動刺激正常的希浦氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起生理性的雙心室同步激動；②雙心室除極時間縮短，右心室間隔部起搏時，起搏的QRS波群較窄，雙心室除極時間較短；③減輕功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[10，11]。

右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者。與心尖部起搏相比，右心室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。但本文樣本量較小，隨訪時間不夠長，可能會影響評價結(jié)果，故尚需進(jìn)一步的觀察研究。

參考文獻(xiàn)

[1]羅文平，暢輝，岳黎明，等.右室心尖部與間隔部起搏對心功能影響的臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012，（8）：970-972.

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[3]張貴生，張婷婷，李隆貴.右心室流入道間隔部和右心室心尖部起搏神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心功能的變化[J].臨床薈萃，2011，26（2）：96-99.

[4]中國全科醫(yī)學(xué)編輯部.2008年ACC/AHA/HRS心臟起搏器植入指南[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：120-121.

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[9]張東會.右室間隔和右室心尖部起搏對患者心功能的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（23）：289-290.

[10]熊峰，鄧曉奇，蔡琳，等.右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對患者心功能的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（6）：92-94.

[11]Flevari P， Leftheriotis D， Fountoulaki K， et al. Long_term nonoutflow septal versus apical right ventricular pacing： relation to left ventricular dyssynchrony[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.

（收稿日期：2014_5_7）

3討論

生理性起搏不僅要求房室收縮協(xié)調(diào)，且要求左右心室收縮同步。雖然主動和被動電極最終都會被電極頭端心肌組織包繞，但兩者形成過程卻不同，采用主動固定電極是心內(nèi)膜下組織修復(fù)，被動固定電極是心內(nèi)膜組織增生，故兩種電極參數(shù)會出現(xiàn)不同的變換過程。采用被動固定電極行右心室心尖部起搏破壞了雙心室之間的電同步性，左右心室間機械運動的不同步，影響血流動力學(xué)正常動態(tài)[7，8]。

近50余年來被動固定電極行右心室心尖部起搏一直作為首選起搏部位，但近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，長期右心室心尖部起搏可導(dǎo)致心室激動順序改變、室壁運動異常以及左室功能受損，加重心力衰竭，促發(fā)心房顫動等[9，10]。本文分別采用右心室心尖部起搏和間隔部起搏，對比分析兩種起搏方式對心臟的影響。結(jié)果顯示，主動固定電極右心室間隔部起搏電極植入耗時長于被動固定電極行右心室心尖部起搏，但右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者。A組起搏的QRS波寬度窄于B組，與B組起搏相比，RVS起搏時心電軸、QRS波群與正常心室激動順序的QRS波群形態(tài)相似。與心尖部起搏相比，右室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。右心室間隔部起搏血流動力學(xué)優(yōu)勢：①起搏點靠近希氏束，臨近心肌的電活動刺激正常的希浦氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起生理性的雙心室同步激動；②雙心室除極時間縮短，右心室間隔部起搏時，起搏的QRS波群較窄，雙心室除極時間較短；③減輕功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[10，11]。

右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者。與心尖部起搏相比，右心室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。但本文樣本量較小，隨訪時間不夠長，可能會影響評價結(jié)果，故尚需進(jìn)一步的觀察研究。

參考文獻(xiàn)

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[10]熊峰，鄧曉奇，蔡琳，等.右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對患者心功能的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（6）：92-94.

[11]Flevari P， Leftheriotis D， Fountoulaki K， et al. Long_term nonoutflow septal versus apical right ventricular pacing： relation to left ventricular dyssynchrony[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.

（收稿日期：2014_5_7）

3討論

生理性起搏不僅要求房室收縮協(xié)調(diào)，且要求左右心室收縮同步。雖然主動和被動電極最終都會被電極頭端心肌組織包繞，但兩者形成過程卻不同，采用主動固定電極是心內(nèi)膜下組織修復(fù)，被動固定電極是心內(nèi)膜組織增生，故兩種電極參數(shù)會出現(xiàn)不同的變換過程。采用被動固定電極行右心室心尖部起搏破壞了雙心室之間的電同步性，左右心室間機械運動的不同步，影響血流動力學(xué)正常動態(tài)[7，8]。

近50余年來被動固定電極行右心室心尖部起搏一直作為首選起搏部位，但近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，長期右心室心尖部起搏可導(dǎo)致心室激動順序改變、室壁運動異常以及左室功能受損，加重心力衰竭，促發(fā)心房顫動等[9，10]。本文分別采用右心室心尖部起搏和間隔部起搏，對比分析兩種起搏方式對心臟的影響。結(jié)果顯示，主動固定電極右心室間隔部起搏電極植入耗時長于被動固定電極行右心室心尖部起搏，但右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者。A組起搏的QRS波寬度窄于B組，與B組起搏相比，RVS起搏時心電軸、QRS波群與正常心室激動順序的QRS波群形態(tài)相似。與心尖部起搏相比，右室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。右心室間隔部起搏血流動力學(xué)優(yōu)勢：①起搏點靠近希氏束，臨近心肌的電活動刺激正常的希浦氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起生理性的雙心室同步激動；②雙心室除極時間縮短，右心室間隔部起搏時，起搏的QRS波群較窄，雙心室除極時間較短；③減輕功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[10，11]。

右心室間隔部起搏同期左心室功能、同步性與血流動力優(yōu)于右心室心尖部起搏者。與心尖部起搏相比，右心室室間隔起搏更有利于保持患者心功能的穩(wěn)定。但本文樣本量較小，隨訪時間不夠長，可能會影響評價結(jié)果，故尚需進(jìn)一步的觀察研究。

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[4]中國全科醫(yī)學(xué)編輯部.2008年ACC/AHA/HRS心臟起搏器植入指南[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：120-121.

[5]吳鋼，江洪.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節(jié)律異常指南解讀（一）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（4）：361-363.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏學(xué)組.植入性心臟起搏器治療：目前認(rèn)識和建議（2010年修訂版）[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，（11）：40-54.

[7]Kypta A， Steinwender C， Kammler J， et al. Long_term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J]. Europace，2008，10（5）：574-579.

[8]Kistler PM， Kalman JM， Fynn SP， et al. Rapid decline in acute stimulation thresholds with steroid_elutingactive_fixation pacing leads[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2005，28（9）：903-909.

[9]張東會.右室間隔和右室心尖部起搏對患者心功能的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（23）：289-290.

[10]熊峰，鄧曉奇，蔡琳，等.右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對患者心功能的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（6）：92-94.

[11]Flevari P， Leftheriotis D， Fountoulaki K， et al. Long_term nonoutflow septal versus apical right ventricular pacing： relation to left ventricular dyssynchrony[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.

（收稿日期：2014_5_7）