劉琰　白樺　徐一鳴　王寶金

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)本院診治的外生型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）結(jié)果分析， 探討治療方案的合理選擇。方法 35例外生型CSP的臨床資料， 按治療方法分為行開(kāi)腹病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)的16例為開(kāi)腹組， 行腹腔鏡下病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)的19例為腔鏡組。結(jié)果 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量（190±30）ml， 手術(shù)時(shí)間（65±21）min， 術(shù)后住院時(shí)間（4.7±0.9）d等均顯著性少于開(kāi)腹組術(shù)中出血量（240±25）ml、手術(shù)時(shí)間（82±13）min、術(shù)后住院時(shí)間（6.7±1.3）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后血T-HCG降至正常的時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療CSP是十分安全有效的， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠；腹腔鏡治療 ；開(kāi)腹治療

受精卵種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處稱(chēng)為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）， 是一種罕見(jiàn)的異位妊娠。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下， CSP臨床上并不少見(jiàn)。CSP的治療包括清宮術(shù)， 藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)， 宮腔鏡下病灶清除術(shù)， 病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)等。本文回顧性分析了本院婦科收治的35例外生型CSP的臨床資料， 比較不同方法處理外生型CSP的結(jié)局， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集于2010年1月～2013年1月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院確診為CSP并行病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)的35例患者進(jìn)行回顧性研究?；颊吣挲g24～43歲， 平均年齡（32±3）歲；孕次2～5次， 35例患者中1次剖宮產(chǎn)史者27例， 2次剖宮產(chǎn)史者8例， 均為子宮下段剖宮產(chǎn)；末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠最短13個(gè)月， 最長(zhǎng)15年；停經(jīng)天數(shù)41～70 d， 平均停經(jīng)（51±4）d；陰道流血時(shí)間0～12 d， 平均流血（5±2.1）d。所有患者術(shù)前均經(jīng)本院三維陰道彩超提示為外生型CSP， 病灶表面肌層<3 mm。行開(kāi)腹病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)的16例為開(kāi)腹組， 行腹腔鏡下病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)的19例為腔鏡組。

1. 2 治療方法 術(shù)前常規(guī)給予米非司酮50 mg， q.d.， 口服3 d， 進(jìn)腹后若有盆腔粘連則予以分離， 下推膀胱， 暴露子宮切口妊娠的位置， 局部給予縮宮素， 可視下切開(kāi)， 吸出妊娠組織， 并修補(bǔ)縫合薄弱的子宮下段切口， 局部再次給予甲氨碟呤50 mg， 術(shù)畢沖洗盆腔， 常規(guī)關(guān)腹。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、血T-HCG降至正常的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差別。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組對(duì)比， 術(shù)中出血量腔鏡組少于開(kāi)腹組、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間腔鏡組均少于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 血T-HCG轉(zhuǎn)為正常的時(shí)間兩組差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 詳見(jiàn)表1。

3 討論

CSP在臨床工作中越來(lái)越常見(jiàn)， 其危害極大， 可致大出血、子宮破裂甚至需切除子宮， 對(duì)患者的身心造成極大危害。早期確診多通過(guò)陰道彩超， 目前多采用于1997年Godin的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；②妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；③膀胱和妊娠囊之間肌層??；④孕囊同子宮切口間血流豐富， 可探及高速低阻血流頻譜[1]。CSP一經(jīng)確診需盡快終止妊娠。

CSP的直接原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕缺損[2]， 一些研究表明后位子宮及臀位剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損的發(fā)生率相對(duì)較高， 剖宮產(chǎn)次數(shù)增加也會(huì)導(dǎo)致子宮瘢痕缺損發(fā)生率升高[3]。所以， 降低剖宮產(chǎn)率才是預(yù)防CSP的關(guān)鍵。

CSP分為內(nèi)生型和外生型兩種表現(xiàn)形式：若胚胎組織向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)稱(chēng)為內(nèi)生型， 若從瘢痕處向外面的肌層處侵入則稱(chēng)為外生型。目前的治療方法多達(dá)數(shù)十種， 清宮術(shù)前多需提前處理， 如使用藥物米非司酮及氨甲喋呤， 或先行子宮動(dòng)脈栓塞減少術(shù)中出血的可能， 宮腔鏡直視下切除妊娠病灶， 局部出血點(diǎn)電凝等， 這些措施多使用于內(nèi)生型CSP， 且術(shù)中若出現(xiàn)大出血的情況， 需轉(zhuǎn)為腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于外生型CSP， 病灶清除與子宮修補(bǔ)術(shù)是CSP的最終治療方法， 不僅可以有效的清除病灶， 還可以修補(bǔ)瘢痕缺損， 減少同一部位再次瘢痕妊娠的可能性[4， 5]。

本文35例患者均為外生型CSP， 比較了開(kāi)腹同腹腔鏡下病灶清除加子宮修補(bǔ)術(shù)的臨床資料， 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等均顯著性少于開(kāi)腹組， 術(shù)后血T-HCG降至正常的時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)治療CSP是十分安全有效的， 對(duì)于技術(shù)熟練的術(shù)者， 是值得推廣的手術(shù)方式。

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[收稿日期：2014-04-28]endprint