曾紅穎

一、當(dāng)前我國藥品價格調(diào)控中的主要問題

（一）以降價為主要手段，致使大批優(yōu)質(zhì)低價藥退出市場

根據(jù)對2014年參加二會醫(yī)藥界代表調(diào)研，一家公司183個藥品批號，停產(chǎn)100多個，其中有62個是2013年停產(chǎn)，另一家公司300多個藥品批號，在產(chǎn)的只有幾十個。一份對12個城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥的調(diào)查顯示，大醫(yī)院“廉價藥”短缺情況嚴(yán)重，短缺藥品的數(shù)量高達(dá)342種，這些藥品多數(shù)是醫(yī)院臨床大量使用的常用藥、治療特殊病的藥品，患者只能選擇價格高昂的進(jìn)口藥代替。比如，西地蘭注射液、利凡諾注射液、去氧腎上腺素注射液、麥角新堿注射液、馬利蘭片、地高辛片、氯米芬片、大黃碳酸氯鈉片（大黃蘇打片）、復(fù)方阿司匹林片、碳酸氫鈉片（小蘇打片）、新斯的明注射液、胃舒平片等等。最新出現(xiàn)“一片難求”的廉價藥是治療甲亢的“他巴唑”，這種每片售價僅幾分錢的藥片，在全國各大城市都出現(xiàn)斷貨情況，患者只能選擇價格高昂的進(jìn)口藥代替。

（二）外資超國民待遇，使國內(nèi)藥企發(fā)展受到嚴(yán)重制約

出于保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)和鼓勵創(chuàng)新的需要，各國對專利藥定價有一定浮動空間，日本規(guī)定專利藥定價上浮30%，美國專利藥保護(hù)期滿時，價格下降90%。從我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)看，專利藥主要在外企或合資企業(yè)手中，按照國際慣例，只有專利期屆滿才可以出仿制藥，一旦仿藥上市，專利藥價格必然大幅拉低，但我國還普遍存在著單獨定價的到期專利藥現(xiàn)象，這些被稱為原研藥。原研藥和仿藥價格差距5—15倍，這種現(xiàn)象國際市場罕見（見表1），而從部分省中標(biāo)藥物看，部分原研藥與仿藥價差高達(dá)6—126倍（見表2）。

（三）藥品招投標(biāo)制度執(zhí)行不到位，問題多

通過藥品集中采購，降低基本藥物價格的政策出發(fā)點是好的，但在各地集采過程中出現(xiàn)幾個共性問題值得關(guān)注。

一是最低價格低于生產(chǎn)成本，造成市場秩序混亂。根據(jù)山東省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會報告，在2013年山東省基本藥物招投標(biāo)中，全國100強制藥企業(yè)僅有199個品規(guī)中標(biāo)，占中標(biāo)品規(guī)總數(shù)的25%，山東省共有15家醫(yī)藥百強企業(yè)，在省內(nèi)中標(biāo)品規(guī)為57個。很多中標(biāo)價格低于物耗成本，造成假藥流通和普藥缺乏現(xiàn)象。

二是實施內(nèi)外有別的制度。大部分二級以上醫(yī)療機構(gòu)在購進(jìn)藥品時執(zhí)行“一品兩規(guī)”管理規(guī)定，即在選擇同一通用名稱，同一劑型的藥品時，只購進(jìn)二個廠家產(chǎn)品，從實際執(zhí)行來看，兩家產(chǎn)品中必然有一家為外資企業(yè)所生產(chǎn)。實際上保護(hù)了外資藥的壟斷地位。國外沒有這種超國民待遇情況存在。

三是地方保護(hù)主義抬頭。當(dāng)前我們的醫(yī)保目錄覆蓋品類只有520種，各地增補目錄時，基本都對本地優(yōu)勢產(chǎn)品給予綠燈，醫(yī)改目錄覆蓋品類過少，造成過度競爭和投機。許多企業(yè)反映我們不是在同一的藥品市場競爭，是在幾十個分割的市場中戰(zhàn)斗。

四是助長了藥價的隱性競爭。許多藥品企業(yè)為了應(yīng)對價格招投標(biāo)中低價取勝原則，設(shè)計了新的“高定價、大回扣”營銷競爭體系，全國工商聯(lián)醫(yī)藥商會報告，有的企業(yè)成立三個“公關(guān)辦”：品種辦，申報偽新藥，獲得高價定價資格；成立物價辦，獲得高定價；成立招標(biāo)辦，確保高價中標(biāo)。

二、問題成因

問題出在哪里？從整個醫(yī)療服務(wù)體系來看，以藥養(yǎng)醫(yī)是一個關(guān)鍵點，根據(jù)OECD2013年報告，美國藥品消費在衛(wèi)生總費用中占比11.7%，日本為20.3%，德國為14.1%。在整個OECD國家中藥品費用超過20%的只有少數(shù)國家，發(fā)展中國家藥品支出在衛(wèi)生總費用中的比重高于發(fā)達(dá)國家，大多數(shù)在20%—35%之間。而2011年中國藥品支出在衛(wèi)生總費用依然高達(dá)45.7%。如果不考慮大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問題，就醫(yī)藥市場來看，全球大多數(shù)國家對藥品價格實行干預(yù)或調(diào)節(jié)政策，其中日本實施價格管制，德國采用參考定價體系，美國也有保險組織推出的《藥品報銷目錄》，問題不在價格管理制度，而在于我們對藥品市場的管制理念與方法落后。

市場有其基本規(guī)律，就是要增值盈利，增值盈利是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和條件，價格管制是限制價格虛高，而不能壓縮其基本的生產(chǎn)發(fā)展空間。綜合美國自由市場定價模式、德國市場調(diào)控價格模式和日本政府管制價格模式看，注意發(fā)揮市場機制作用是調(diào)控的核心。美國實施知識產(chǎn)權(quán)國家戰(zhàn)略，自由市場機制對創(chuàng)新藥研制激勵最大，使美國在醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)成為世界盟主。日本德國都推行全民醫(yī)保制度，醫(yī)藥費用和國家財政支出密切相關(guān)，因此都有降低醫(yī)藥價格的政策動機，但無論日本模式還是德國模式都注意到產(chǎn)業(yè)生態(tài)的問題，為生產(chǎn)、流通、銷售企業(yè)留下合理的利益空間，保障產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。如德國規(guī)定批發(fā)和零售環(huán)節(jié)的加價率，高價藥品和低價藥品的加價率不同，但總體計算，出廠價到批發(fā)價環(huán)節(jié)的加價率為15%左右，批發(fā)到零售環(huán)節(jié)的加價率為42%左右，其中包括了給零售環(huán)節(jié)15%的稅率和給保險公司5%左右的“回報”。市場機制必須多贏，才能可持續(xù)。價格管制要大禹治水，順勢疏導(dǎo)，才能實現(xiàn)平抑價格，保障供給的作用。

另一個值得研究的問題是價格機制在什么條件下發(fā)揮什么作用？主要發(fā)達(dá)國家都沒有基本藥物制度，換言之他們的價格管制是對全部制藥企業(yè)發(fā)揮作用的，價格調(diào)控同時對全部市場參與主體的行為發(fā)生影響，對全部產(chǎn)品品類有相同或相當(dāng)?shù)恼{(diào)控力度，這樣調(diào)控相當(dāng)于環(huán)境變遷，在實現(xiàn)降低總支出的同時，沒有扭曲資源配置。而我們的藥品市場結(jié)構(gòu)是外企和合資企業(yè)占市場主導(dǎo)地位，占有70%左右大醫(yī)院用藥量，國內(nèi)6000家企業(yè)在普藥和仿藥市場惡性競爭，利潤空間微薄，加上醫(yī)保目錄只有520種品類，加上地方保護(hù)主義，價格管控的作用如何發(fā)揮真的需要高超的謀劃。

三、深化藥品價格管理體制改革建議

藥品價格管理要建立激勵產(chǎn)業(yè)發(fā)展和維護(hù)消費者權(quán)益雙平衡目標(biāo)，掌握調(diào)控力度，改善調(diào)控手段，革新調(diào)控方法。

（一）修訂調(diào)控目標(biāo)和調(diào)控手段

修訂調(diào)控目標(biāo)。調(diào)控價格是為了保障民生，銷售價格調(diào)控更重要，日本和德國藥品價格調(diào)控都是盯住終端的銷售價格，通過市場機制引導(dǎo)企業(yè)的生產(chǎn)價格。而中國的價格管制是實施源頭治理，政府盯住出廠價，這樣管死了企業(yè)，也沒有管住市場。老百姓沒有得到實惠。

擴展調(diào)控手段。中國的藥品價格管理主要采用行政手段，由發(fā)改委頒布價格。而德國比較多的引入了社會機制，德國對藥品實行參考定價制度，參考定價首先要對藥品進(jìn)行分類，藥品分類由聯(lián)邦聯(lián)合委員會（GemBA）負(fù)責(zé)，參考價格由疾病基金會聯(lián)合會制定參考價格， 提案公布后， 制藥企業(yè)和藥劑師協(xié)會會有一段時間可以提出書面意見。近年來德國把藥物經(jīng)濟學(xué)評價納入定價和補償機制，于2004年設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效果研究院（Institute for Quality and Efficiency in H ealthCare， IQW iG）。該獨立機構(gòu)被授權(quán)進(jìn)行藥物經(jīng)濟學(xué)評價， 并擁有推薦某種醫(yī)療技術(shù)或藥品是否該納入法定醫(yī)療保險報銷范圍的權(quán)利。德國的藥品定價制度廣泛動員了政府主管部門、企業(yè)、科研單位、行業(yè)團(tuán)體、從業(yè)人員的力量。

（二）清理藥品價格管理制度和條例，統(tǒng)一價格管理對象

目前我國所有三甲醫(yī)院全年藥品銷售額中70%為外資企業(yè)的原研藥。原研藥主要是指過了專利保護(hù)期的進(jìn)口藥，過了專利保護(hù)期，按照國際慣例應(yīng)該取消單獨定價的權(quán)利，對于授予外資超國民待遇的制度和文件應(yīng)該統(tǒng)一清理，嚴(yán)肅價格管理的權(quán)威性。對于質(zhì)量分層建議行業(yè)主管部門、行業(yè)團(tuán)體、社會學(xué)術(shù)組織、企業(yè)團(tuán)體組成聯(lián)合工作協(xié)作組，制訂質(zhì)量分層評定規(guī)范，指導(dǎo)差異定價。

（三）對優(yōu)質(zhì)低價藥開放基藥目錄

按照日用藥成本或一個治療周期成本測算，對低于一定標(biāo)準(zhǔn)的藥物，放開進(jìn)入基本藥物目錄。對于同類藥物醫(yī)生和消費者擁有選擇權(quán)。同時加快藥品審評進(jìn)度，提高審批價格，對國產(chǎn)創(chuàng)新藥開辟審批綠色通道。

（四）調(diào)整定價原則，改良定價方法

參考德國參考定價制度，準(zhǔn)許企業(yè)定價在一定范圍內(nèi)浮動，但制訂醫(yī)保補償價格，多出部分消費者承擔(dān)，這樣給消費者自主選擇權(quán)，給企業(yè)相對自由定價權(quán)，激勵優(yōu)秀品牌企業(yè)獲得質(zhì)量和品牌溢價，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。

（作者單位：國家發(fā)展改革委社會所）