朱德意　朱綏

[摘要] 目的 研究全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）術(shù)后局部復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。 方法 回顧性分析356例行TME術(shù)后患者的資料和隨訪結(jié)果，比較各病理因素與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系。 結(jié)果TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為4.5%（16/356），單因素分析顯示，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者在癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度是TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)與多種危險因素有關(guān)，其中病理類型、分化程度是最重要的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；TME手術(shù)；腫瘤局部復(fù)發(fā)；危險因素

[中圖分類號] R735； R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）22-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors-related for local recurrence after TME（total mesorectal excision） of rectal carcinoma. Methods Clinical and follow-up data of 356 patients with rectal carcinoma，received TME were reviewed retrospectively. The association of clinicopathological factors and local recurence was analyzed. Results The rate of local recurrence was 4.5%（16/356）.The results of univariate analysis showed that there were significant differences in tumor from anal margin，distal resection margin，invasive depth，histological differentiation，lymph node metastasis， pathological types，and postoperative radiotherapy and chemotherapy（P<0.05）. Furthermore，the results of multiple logistic regression analysis showed that tumor from anal margin，distal resection margin，lymph node metastasis，pathological types，and histological differentiation，were the factors correlated with the tumor recurrence after radical resection（P<0.05）. Conclusion Local recurrence after TME occurs with many risk factors，among of which pathological types，and histological differentiation are the most important risk factors.

[Key words] Rectal carcinoma； TME；Local recurrence； Risk factors-related

直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)是消化道腫瘤外科醫(yī)生面臨的難題之一[1]，盡管隨著全直腸系膜切除（total mescorectum excision，TME）理念的普及，直腸癌局部復(fù)發(fā)率明顯下降，但仍高達(dá)5%～10%[2，3]。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，給患者帶來極大痛苦，因而在臨床治療中應(yīng)給予足夠的重視。本研究回顧性分析2005～2013年浙江省義烏市中醫(yī)院肛腸外科行直腸癌TME手術(shù)患者的臨床病理資料，并通過復(fù)查及電話隨訪，探討直腸癌TME術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，為臨床預(yù)防、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月～2013年12月我院普外科356例直腸癌TME術(shù)后患者完整的臨床病理資料及隨訪記錄。所有術(shù)后患者均有明確的病理診斷，病理分期（TNM）。復(fù)發(fā)病例根據(jù)患者的臨床癥狀及體征、血清腫瘤標(biāo)記物、纖維結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)取活檢病理證實(shí)。依據(jù)WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診術(shù)后局部復(fù)發(fā)。其中男207例，女149例，男女之比1.39：1；年齡26～81歲，中位年齡56歲?；颊吲R床病理資料見表l。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前直腸癌診斷明確，為原發(fā)病灶；②術(shù)前檢查及術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；③無其他腫瘤病史或合并心、腦、腎等臟器嚴(yán)重疾?。虎苄g(shù)中遵循嚴(yán)格的TME手術(shù)原則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛管癌合直乙交界處癌；②急診手術(shù)；③病例資料不完整，如所選危險因素病例或隨訪中不能準(zhǔn)確提供；④隨訪記錄下完整。

1.3 術(shù)后隨訪

隨訪過程由主診醫(yī)生定期復(fù)查，主要通過門診復(fù)查及電話形式，術(shù)后第1年每3個月1次，第2～3年每半年1次，之后每年1次，復(fù)查包括查體、腫瘤標(biāo)志物、電子腸鏡（包括活檢病理）、盆腔及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、胸腹部及盆腔部CT或MRI檢查。

1.4 相關(guān)危險因素指標(biāo)觀察

綜合國內(nèi)外各前沿報道，選取年齡、性別、糖尿病、手術(shù)名稱、腫瘤直徑、腫瘤周徑、腫瘤大體分型、癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度等相關(guān)危險因素進(jìn)行綜合分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組隨訪時間至2013年12月，中位隨訪時間為48個月，356例直腸癌TME術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移16例（4.50%），復(fù)發(fā)時間3～51個月，其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)者5例，占31.25%；2年內(nèi)復(fù)發(fā)11例，占68.75%，3年內(nèi)復(fù)發(fā)14例，占87.50%。吻合口或直腸殘端復(fù)發(fā)9例，吻合口周圍組織（含直腸系膜）復(fù)發(fā)7例。

2.1 單因素分析結(jié)果

直腸癌TME術(shù)后患者在癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度等方面，與術(shù)后局部復(fù)發(fā)有關(guān)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而年齡、性別、糖尿病、手術(shù)名稱、腫瘤直徑、腫瘤周徑、腫瘤大體分型等與術(shù)后局部復(fù)發(fā)無關(guān)（P>0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)危險因素帶人Logistic回歸模型中進(jìn)一步行多因素分析，癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度是直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P<0.05），其中病理類型、分化程度是最主要的危險因素，見表2，圖1。

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的第2位，且近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，其死亡率亦逐年增加[4，5]。直腸癌TME手術(shù)，即全直腸系膜切除術(shù)也稱直腸周圍系膜全切除術(shù)（complete circumferential mesorectal，CCME），是1982年Heald等提出的，經(jīng)過不斷的實(shí)踐證明，TME是一種比較理想的中下段直腸癌根治性手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式因直腸系膜切除不徹底，殘存直腸系膜中的游離癌細(xì)胞成為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要原因。而TME手術(shù)則要求切除直腸和盆壁筋膜間、直腸骶骨間和直腸膀胱前列腺陰道間的所有直腸系膜，由于徹底清除了直腸系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，并保證了環(huán)周切緣陰性，因而能夠有效降低局部復(fù)發(fā)率至3%～7%，并有效提高保肛率、提高生活質(zhì)量及延長生存期，因而成為一種標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治性手術(shù)，被越來越多的臨床醫(yī)生所接受[6]。

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指直腸癌根治術(shù)后，原發(fā)腫瘤部位或術(shù)野范圍發(fā)生與原發(fā)癌灶病例相同的病變組織，包括吻合口復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、周圍臟器浸潤。

近年來，國內(nèi)外已有不少關(guān)于直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和相關(guān)危險因素的研究報道，但復(fù)發(fā)率報道不一，且僅限于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對于直腸癌TME術(shù)后的局部復(fù)發(fā)則研究很少。Hansen等[7]對4504例直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行前瞻性群組對照研究，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率為12.8%。崔冀等[8]對535例直腸癌根治術(shù)后患者行回顧性分析，報道復(fù)發(fā)率為9.9%，其中311例未采用TME術(shù)式，其復(fù)發(fā)率為13.83%，224例行TME術(shù)式，復(fù)發(fā)率僅4.46%。本研究通過統(tǒng)計356例直腸癌TME術(shù)后患者的臨床資料及進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明僅4.50%（16/356）術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)，與崔冀等報道基本一致。

高瑞宗等[3]對599例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行追蹤分析結(jié)果顯示，糖尿病與結(jié)直腸癌的腫瘤組織學(xué)分級、浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、TNM分期及脈管癌栓等臨床病理因素?zé)o相關(guān)性，罹患糖尿病并不改變結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，本研究結(jié)果同樣表明糖尿病與直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

Kim[3]等研究結(jié)果表明，原發(fā)腫瘤病理類型、分化程度是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要危險因素，惡性度越高，越容易局部復(fù)發(fā)。楊建光等[10]研究結(jié)果表明，低級別腺癌復(fù)發(fā)率為12.56%（25/199），高級別腺癌復(fù)發(fā)率為28.40%（48/169），統(tǒng)計學(xué)差異明顯；袁友紅等[11]對可能影響直腸癌術(shù)后預(yù)后因素的COX單因素分析表明，腫瘤病理分化程度為主要影響因素之一，本研究發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率明顯高于黏液性癌及乳頭、管狀腺癌，且低分化癌的復(fù)發(fā)遠(yuǎn)高于中-低分化癌，表明病理類型及分化程度是影響TME術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，且多因素回歸分析表明是主要的危險因素。

對于距肛緣4～6cm的下段直腸癌，其位置較深，顯露不理想，且與周圍組織器官聯(lián)系密切，術(shù)中容易損傷腸壁導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植或清掃不徹底致癌細(xì)胞殘余，從而引起高復(fù)發(fā)率；而距肛門>6cm的中段病灶接近盆腔，顯露較好，操作較容易，清掃也較為徹底，復(fù)發(fā)率較低。本組研究中腫瘤距肛門4～6 cm的患者復(fù)發(fā)率為6.63%，明顯高于距離>6 cm的復(fù)發(fā)率1.88%，相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對于直腸癌TME術(shù)，如果遠(yuǎn)端腸管切除過長，往往導(dǎo)致吻合困難、保肛失敗、并發(fā)癥增多及術(shù)后生存質(zhì)量差；若切除長度不夠，則會使癌細(xì)胞殘留導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。本研究中癌灶遠(yuǎn)切緣長度>3 cm者復(fù)發(fā)率明顯高于≤3 cm的復(fù)發(fā)率，相比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），說明遠(yuǎn)切緣長度不夠可導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，且多因素回歸分析表明癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度是主要的危險因素，這與鄭曉川等[12]研究報道基本一致。

中下段直腸癌因位于腹膜返折以下，因而有著特殊的解剖特點(diǎn)，即無漿膜層，周圍組織疏松，血運(yùn)豐富，淋巴引流復(fù)雜，極易發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我院病理中心要求對于直腸部位的淋巴結(jié)檢測，依據(jù)系膜血管分布分為系膜旁、系膜中、系膜根，相當(dāng)于淋巴結(jié)的第1、2、3站，本研究顯示，系膜根部轉(zhuǎn)移術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、系膜旁-中轉(zhuǎn)移，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；

直腸癌局部復(fù)發(fā)的特點(diǎn)是局限的盆腔某部位復(fù)發(fā)，眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)術(shù)前放化療能降低腫瘤分期，保證根治性切除，而術(shù)后放化療是預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施[13]，本組實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)，但應(yīng)注意防止放射性治療的并發(fā)癥，如腸穿孔、膀胱炎等，同時應(yīng)防止化療的副反應(yīng)發(fā)生，如骨髓抑制，心臟毒性等。

綜上所述，影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多且較為復(fù)雜。本組實(shí)驗(yàn)多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)后放化療是影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，這與Dresen等[14]從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析的結(jié)論較為一致。因此，針對其局部復(fù)發(fā)的臨床危險因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與處理，是預(yù)防直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施。

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[11] 袁友紅，邢祖民，林春水. 影響結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)后因素的回顧性分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2912-2915.

[12] 鄭曉川，梁乃超，王軍生，等. 直腸癌Dixon術(shù)后局部復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2011，31（10）：1903-1904.

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（收稿日期：2014-03-26）

綜上所述，影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多且較為復(fù)雜。本組實(shí)驗(yàn)多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)后放化療是影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，這與Dresen等[14]從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析的結(jié)論較為一致。因此，針對其局部復(fù)發(fā)的臨床危險因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與處理，是預(yù)防直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施。

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（收稿日期：2014-03-26）

綜上所述，影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多且較為復(fù)雜。本組實(shí)驗(yàn)多因素Logistic回歸分析表明，癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)后放化療是影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，這與Dresen等[14]從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析的結(jié)論較為一致。因此，針對其局部復(fù)發(fā)的臨床危險因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與處理，是預(yù)防直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施。

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（收稿日期：2014-03-26）