陳福

如何運用資本杠桿做大做強，如何通過內部精細化管理實現(xiàn)醫(yī)患關系和諧，HCA的經驗值得國內民營醫(yī)療機構借鑒。

連鎖醫(yī)院這樣做，患者、醫(yī)生、政府和股東都獲利

在一個醫(yī)療福利水平較高的國度，在一個公立（公益）醫(yī)院占主導的國家，在盈利水平普遍較低的行業(yè)，美國營利性私人醫(yī)院HCA通過構造患者、醫(yī)生、付款人和股東四方共贏的模式，破繭做大成為全美最大連鎖醫(yī)院，并在實現(xiàn)公益功能的基礎上獲得較高盈利。

目前國內民營醫(yī)療服務剛剛破冰，從業(yè)機構普遍規(guī)模小、業(yè)務單一，如何運用資本杠桿做大做強，如何通過內部精細化管理實現(xiàn)醫(yī)患關系和諧，HCA的經驗值得借鑒。

2011年 3月，美國最大的連鎖醫(yī)院運營商美國醫(yī)院公司（Hospital Corporation of America，簡稱HCA）以招股價上限的每股30美元公開發(fā)行1.26億股，籌資37.9億美元。上市首日，道瓊斯指數(shù)下跌137點，而HCA上漲3.9%。這是HCA歷史上的第三次IPO，此前，公司于1969年和1992年兩度IPO，又分別于1987年和2006年兩度私有化。

比“三度IPO”更值得關注的是HCA的特殊成長背景。在醫(yī)療福利水平相對較高的美國，營利性醫(yī)院的生存環(huán)境并不樂觀：一方面，非營利性醫(yī)院占據(jù)主導，其中公立醫(yī)院10%，公益醫(yī)院80%，而營利性醫(yī)院僅占10%，且非營利性醫(yī)院不僅享受稅收減免優(yōu)惠，還壟斷了高利潤項目，相比之下，營利性醫(yī)院照章納稅且業(yè)務多集中在低利潤項目和慈善醫(yī)療服務；另一方面，因公立（公益）醫(yī)院的非盈利性質，美國醫(yī)院的整體盈利水平被拉低，夾縫中生存的營利性醫(yī)院盈利水平也普遍偏低，資料顯示，美國非營利性醫(yī)院稅前利潤率僅3.65%，營利性醫(yī)院稅前利潤率也才9.27%。

作為營利性連鎖醫(yī)院，HCA不但成長為全美最大醫(yī)院集團，而且盈利水平高于同行。賬面上看，2010年HCA的稅前利潤率為7.3%，低于行業(yè)均值。但剔除杠桿經營的債務因素后，HCA醫(yī)療服務的稅前利潤率達到12%以上。

獨特的商業(yè)模式是HCA的撒手锏。研究發(fā)現(xiàn)，并購做大產生規(guī)模效應的HCA，通過提供高品質的醫(yī)療服務、有效成本控制等策略，構建了患者、醫(yī)生、政府和股東四方共贏的利益鏈。

高品質醫(yī)療服務滿足患者需求

HCA的成功，首先歸因于其在細分領域的合理卡位和對醫(yī)療行業(yè)本質的精準把握。HCA選擇內科、住院服務為主攻方向，這與時下美國醫(yī)療支出結構高度吻合。2006年的數(shù)據(jù)顯示，美國的醫(yī)療支出占GDP的比例約15-16%，其中，31%流到住院療養(yǎng)，21%歸內科服務，10%花在購買藥物，8%為護老服務，7%屬行政費用，其余23%歸入其他項目里，包括實驗室診斷服務、制藥業(yè)、醫(yī)療器具生產商等。HCA的這一定位，為規(guī)模化發(fā)展提供了足夠的寬度。近年來，隨著規(guī)模做大，HCA的服務項目也不斷豐富，介入外科創(chuàng)傷、精神康復等領域。

醫(yī)療行業(yè)的本質在于為患者提供高品質的服務，以挽救生命或減少痛苦。HCA抓住了行業(yè)的本質，即在患者利益第一的原則下，以低成本的方式提供高品質服務。醫(yī)院的收入取決于兩個變量：患者數(shù)量（住院和門診）和收費水平。在收費水平趨于行業(yè)平均的情況下，贏得更多的患者，無疑是醫(yī)院做大規(guī)模和提高盈利水平的首要環(huán)節(jié)。

要贏得患者的認可，良好的醫(yī)療服務及其形成的口碑是重要基礎，這在美國的營利性醫(yī)院式微背景下尤為顯著。HCA成立伊始，就定位于提供超越患者預期的高品質服務。其管理層認為，臨床服務質量不僅有利于吸引優(yōu)秀醫(yī)生的加盟，更直接影響患者的就醫(yī)選擇。為此，HCA堅持在提升服務質量上大手筆投入，包括招募優(yōu)秀醫(yī)生、升級醫(yī)院信息系統(tǒng)和購置先進醫(yī)療設備。招股書顯示，為提高醫(yī)療服務質量，2006-2010年，HCA累計投入約75億美元用于改善硬件設施及信息系統(tǒng)。

不斷追求高品質，使得HCA在全美醫(yī)療界贏得了聲譽。2010年3月，HCA在美國CMS臨床核心素質測評中綜合得分98.4分，高于95.3分的平均值，躋身全美一流醫(yī)療服務機構行列。同時，HCA擁有極高的病人滿意度，超過90%的住院病人表示，“如果需要再次住院，仍將選擇HCA集團旗下的醫(yī)院”。

多項靈活策略吸引優(yōu)秀醫(yī)生加盟

高品質的醫(yī)療服務，不僅源自先進的設備和一流的信息系統(tǒng)，更源自醫(yī)療水平過硬的醫(yī)生團隊。招股書披露，HCA在招募優(yōu)秀醫(yī)生上多管齊下，包括向醫(yī)生提供高技術含量、操作簡便的醫(yī)療設備，斥資打造廣受醫(yī)生歡迎的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫并支持共享，給醫(yī)生提供舒適的辦公環(huán)境等。

更為關鍵的是，HCA為醫(yī)生提供股權激勵和充分的治理空間。股權方面，HCA邀請醫(yī)生成為其分支機構的股東，這些投資包括醫(yī)院、流動外科中心、診斷性機構、家庭護理機構以及康復和物理治療機構。截至2011年2月11日，HCA的普通股股東669人，其中法人股股東僅一家，其余多為授予股權激勵的管理層及業(yè)務骨干。

在公司治理方面，HCA在每個醫(yī)院都設有首席執(zhí)行官、首席護士長和首席財會師各一名，由他們組成團隊運營和管理醫(yī)院的日常事務。HCA旗下每個醫(yī)院的管理團隊都會根據(jù)自身的條件設定目標，董事會也不會干預醫(yī)院的日常運營管理。

以低價贏得付款人支持

在美國，聯(lián)邦及州政府、企業(yè)雇主是醫(yī)療市場的主要買單人。聯(lián)邦政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare），是為65 歲或以上人士、不足65 歲但患有某種殘障的人士，及患有永久性腎臟衰竭的任何年齡人士提供的健康保險。州政府提供的州醫(yī)療輔助（Medicaid），是為收入和資產有限的人士和家庭提供的健康保險。企業(yè)雇主為雇員購買的商業(yè)醫(yī)療保險占據(jù)醫(yī)療服務市場的大頭，該保險由雇主買入，由保險公司與醫(yī)療機構結算。

按最終來源看，HCA的收入中逾九成來自政府和保險機構。2010年，Medicare占其收入的30.5%，Medicaid占10.2%，雇主提供的商業(yè)保險占53.7%，僅5.6%來自個人支付。因此，獲得政府和保險機構的認可及持續(xù)支持，是HCA成功的關鍵所在。不斷降低支付成本或為患者提供更為便利的醫(yī)療服務，成為HCA獲得付款人支持的重要砝碼。

降低付款人支付成本的直接辦法就是降低治療費用。對比全美前三大營利性連鎖醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院規(guī)模與收費標準存在負相關：規(guī)模最大的HCA收費最低，規(guī)模第二的CHS其次，規(guī)模第三的THC最高。收費水平的下降，一方面得益于規(guī)模效應下的成本優(yōu)勢，另一方面歸結于精細化的成本控制。

社區(qū)化選址，便于患者就醫(yī)，也是HCA得到付款人認可的原因。創(chuàng)立之初，HCA就著力于在全美范圍內提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生質量。為此，HCA制定了更加側重于分支醫(yī)院貼近所在地區(qū)患者需求的發(fā)展戰(zhàn)略，并認為公司的核心價值在于每一個子公司和每一個社區(qū)。截至2010年末，HCA在全美21個州及英格蘭運營164家社區(qū)醫(yī)院，其中，佛羅里達州和得克薩斯州共計74家，占比45%。

低收費水平及社區(qū)化布局，使得HCA在美國未來的醫(yī)改中處于有利位置。目前，高支出、低效率、欠公平已成為美國醫(yī)療體系的三大積弊。為此，美國總統(tǒng)奧巴馬推動的醫(yī)改方案已于2011年3月獲得眾議院通過，該醫(yī)改方案的核心是實現(xiàn)“全覆蓋”和“低成本”，即通過適當?shù)恼深A實現(xiàn)涵蓋低收入者和無業(yè)者的全民醫(yī)保，同時，通過調整醫(yī)保支出結構，削減不必要開支，提高醫(yī)保體系的運行效率。因此，擁有成本優(yōu)勢的HCA自然將成為新醫(yī)改的受益者，事實上，HCA重點布局的佛羅里達和德克薩斯因居民收入水平較低，將是推動全民醫(yī)保的重點區(qū)域。

多管齊下不斷提升股東價值

并購做大，實現(xiàn)規(guī)模效應

HCA的成長史也是一部收購擴張史，尤其在其早期階段。招股書披露，HCA的規(guī)模源自內生式擴張、并購以及參股。鼎盛時期，HCA同時運營350多家醫(yī)院。

即便經歷分拆和業(yè)務重塑后規(guī)模有所下降，但HCA仍然是全美最大的連鎖醫(yī)院集團，無論旗下的醫(yī)院數(shù)量還是營收規(guī)模，均超出第二、第三名的總和。截至2010年12月31日，HCA運營了164家醫(yī)院和106家獨立外科中心。2010財年，HCA實現(xiàn)營業(yè)收入306.83億美元，占全美醫(yī)療服務市場5%的份額。

多項策略提升盈利水平

在過往四十余年中，HCA構建了一套完整的運行機制，包括收入循環(huán)管理制度、健康護理集團采購制度、信息技術與服務支持系統(tǒng)、護士管理機制等。該套機制保證了HCA最大化提高資金使用效率，在規(guī)模化采購中獲取收益，快速升級信息系統(tǒng)，以及維護順暢的勞資關系。在提升盈利水平上，HCA也是多項策略并舉。

首先，提高對子公司（即分支醫(yī)院）的利用率，即不斷提升入院病床使用率。基于低成本的高品質服務，讓HCA得到了更多患者的青睞，其病床使用率高于其他營利性醫(yī)院。

通過集團采購，HCA形成對供應商的議價能力，降低了成本。而回避不盈利的服務項目，如疾病研究和醫(yī)生培訓服務等，同時將不能為醫(yī)院帶來收益的患者轉入公立或公益醫(yī)院，也是HCA提升盈利水平的法寶之一。

同時，HCA采取靈活的用工政策，盡力壓低人工成本。HCA的主要醫(yī)務人員并非其雇員，而是在合同制下的兼職人員。招股書顯示，截至2010年末，HCA共有醫(yī)務人員19.4萬人，其中有4.8萬人為兼職。2010年，HCA人工成本占營收收入比例為40.7%。

另外，HCA也在長期經營積累的基礎上，實踐產融結合，介入醫(yī)療事故保險領域。此舉不僅有利于HCA最大化提高資金使用效率，同時對每宗病例提供5000萬美元的事故保險（行業(yè)一般為500萬美元），更有利于維護醫(yī)患間的和諧。

實際盈利能力優(yōu)于賬面水平

多管齊下的策略下，HCA錄得較高的盈利水平。賬面上看，HCA的盈利水平在全美前三大連鎖醫(yī)院中位列第二，經營利潤率7.3%，高于THC的6.9%，但低于CHS 的8.7%。考慮到HCA不斷利用杠桿并購策略，直接導致其承付了較高的債務成本，因此，剔除利息支出后還原的HCA真實盈利能力高于CHS。

杠桿經營下增幅放緩

HCA環(huán)環(huán)緊扣的商業(yè)模式，成就了其行業(yè)霸主的地位。不過，近年來HCA營業(yè)收入增速緩慢。招股書顯示，2006-2010年，HCA營業(yè)收入由254.77億美元增長至306.83億美元，年均增幅僅4.5%。

收入增長緩慢的首要原因，是其規(guī)模停滯不前。2006年，HCA旗下醫(yī)院166家、獨立創(chuàng)傷中心98家，而2010年，其醫(yī)院數(shù)量反減少兩家為164家，創(chuàng)傷中心增加8家至106家。另一個原因是病床使用率未能持續(xù)提升。2006-2010年，HCA的病床使用率維持在53-54%的區(qū)間內。再加上手術數(shù)量減少—門診手術由2006年的82萬例，逐步減少至2010年78萬例，同期住院手術則由53萬例減少至49萬例。這些都成為HCA營收規(guī)模繼續(xù)擴張的絆腳石。

競爭加劇也是HCA增速放緩的原因。HCA發(fā)源于田納西州的納什維爾市，在過去四十余年里，該市成為民營醫(yī)療服務業(yè)的中心，徹底改變了美國醫(yī)療服務行業(yè)的面貌，但多達250多家的醫(yī)療服務企業(yè)，也使得行業(yè)競爭不斷升溫。

另一方面，杠桿經營抑制了HCA持續(xù)并購的量能。長期以來，運用杠桿收購做大規(guī)模的方式為HCA積淀了沉重的債務負擔。截至2006年3月31日，HCA的長期負債為106億美元。2006年11月被由私募股權組成的財團杠桿收購后，并購方更是通過發(fā)債等方式償還貸款和發(fā)放股利，截至2010年12月31日，HCA的長期負債更是高達276.33億美元。債務重負之下，HCA對外并購缺乏量能。為此，HCA將戰(zhàn)略側重點由外部并購轉向內部整合。據(jù)招股書，HCA此次IPO募集資金將用于償還債務，可以預期其債務負擔將有所緩解。但對于近300億美元的債務而言，37.9億美元的募集資金無異杯水車薪。

在并購中做大

20世紀60年代，Thomas Frist醫(yī)生帶領一個內科醫(yī)生團隊在田納西州的納什維爾市建立了公園景觀醫(yī)院（Park View Hospital）。到60年代中期，F(xiàn)rist醫(yī)生和公園景觀醫(yī)院的其他內科醫(yī)生都逐漸意識到，醫(yī)院需要專業(yè)的管理團隊，負責運營、發(fā)展醫(yī)院，同時也能夠對外籌措支持醫(yī)院技術進步所需資金。于是，在1968年，F(xiàn)rist醫(yī)生、Jack C. Massey 和Thomas Frist二世便成立了他們自己的醫(yī)院管理公司—美國醫(yī)院有限公司，即HCA。

不久，HCA決定通過兼并一組醫(yī)院創(chuàng)建大規(guī)模的經濟實體，放大商業(yè)利益，同時也在全美范圍內提高社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生質量。作為美國最早的醫(yī)院公司之一，HCA成長迅速，在社區(qū)建立新的醫(yī)院，并不斷收購健康服務機構，或與其他健康機構所有者達成合作，為其管理醫(yī)院。通過綜合運用財政資源、專業(yè)管理技能以及醫(yī)療背景，HCA重點發(fā)展了一批引領市場的核心醫(yī)院。

1969年，當時已擁有11家醫(yī)院的HCA第一次申請IPO。同年年底，HCA旗下醫(yī)院達到了26家，共計3000張病床。為了滿足當?shù)厣鐓^(qū)的醫(yī)療需求，HCA投入巨資，配備各種醫(yī)療設備，同時賦予各社區(qū)醫(yī)院經營自主權。

20世紀70年代，美國醫(yī)療產業(yè)迅速發(fā)展，期間，HCA收購了數(shù)百家醫(yī)院。20世紀80年代早期，在HCA成功收購了綜合護理有限公司（General Care Corporation）、綜合健康服務公司（General Health Services）、國際醫(yī)院聯(lián)合會公司（Hospital Affiliates International）以及健康護理公司（Health Care Corporation）以后，其戰(zhàn)略重心轉向了下屬機構的功能合并上。到1981年底，公司管理的醫(yī)院已達349家，共計49000多張病床，營業(yè)收入也增長至24億美元。

1987年，擁有463家醫(yī)院（其中255家為HCA所有，208醫(yī)院是由HCA管理）的HCA進行了分拆，將104家醫(yī)院組合成健康信托公司（Health Trust）。同年，因自認股票被低估，HCA斥資51億美元完成杠桿私有化。

1992年，HCA再度上市。1994年2月，HCA與起源于路易斯維爾的哥倫比亞醫(yī)院有限公司（Columbia Hospital Corporation）合并，組成哥倫比亞/HCA（Columbia/HCA）。哥倫比亞醫(yī)院有限公司于1993年9月收購了蓋倫健康護理公司。之后，合并后的新公司又收購了美國醫(yī)療護理公司（Medical Care America）及其他一些醫(yī)療企業(yè)，從而迅速建立起了一個廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生網絡。

鼎盛時期，HCA估值達200億美元，擁有約28.5萬名雇員，旗下有350多家醫(yī)院、145個門診外科中心、550個家庭護理機構以及其他附屬企業(yè)。

1997年，F(xiàn)rist二世重返HCA出任主席和首席執(zhí)行官后，立即宣布了公司重組計劃，并決定重點發(fā)展一批引領市場的核心醫(yī)院，提供高質量的衛(wèi)生健康服務。HCA隨即出售了其非醫(yī)院部分的下屬企業(yè)，也轉讓了其它一些不符合公司戰(zhàn)略的機構。1999年5月，HCA完成了對LifePoint 和 Triad醫(yī)院集團的分拆。

2006年11月，HCA由貝恩投資（Bain Capital）、KKR和美林等機構所組成的投資團體收購，涉及金額約330億美元，成為當時史上最大的融資收購個案。

國內民營醫(yī)院： 低成本更易搶奪市場

在人口老齡化和醫(yī)保擴容雙重作用下，中國醫(yī)療產業(yè)近年來發(fā)展迅猛。2006-2010年期間，全國衛(wèi)生總費用由9844億元增長至19603億元，占GDP的比重由4.7%提升至4.9%。但與歐美等發(fā)達國家相比，差距仍然巨大。以美國為例，2006年其衛(wèi)生總費用占GDP的比重高達17.2%。巨大的差距意味著中國醫(yī)療市場蘊育著巨大的潛力。

作為醫(yī)療市場的主要載體，醫(yī)院將成為最大的受益者。2010年底，國務院批準了發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、商務部、人力資源社會保障部共同上報的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》（簡稱《意見》）?！兑庖姟肥状纬浞挚隙朔枪⑨t(yī)療機構在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的重要地位和作用，并鼓勵社會資本創(chuàng)辦醫(yī)療機構，民營醫(yī)院由此迎來了前所未有的歷史性發(fā)展機遇。

目前，已有一批優(yōu)秀醫(yī)療企業(yè)登陸資本市場，如專注眼科的愛爾眼科、專注口腔科的通策醫(yī)療等。其中，愛爾眼科更是憑借三級連鎖模式，快速發(fā)展。但就整體而言，國內民營醫(yī)院產業(yè)仍處于初級階段，長期發(fā)展仍需解決諸多問題。

首先，受限于政策，目前國內民營醫(yī)院以眼科、口腔、美容等?？漆t(yī)院為主，尚難形成更廣泛意義上的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。建立連鎖?？漆t(yī)院是民營資本進入醫(yī)療產業(yè)的主要通道，《意見》雖然對綜合性民營醫(yī)院的發(fā)展持鼓勵態(tài)度，但具體細則并未出臺，且國內醫(yī)療體制錯綜復雜，民營醫(yī)院能否借助政策利好拓寬業(yè)務邊界，從而在醫(yī)療服務體系中占據(jù)更重要地位，尚存諸多不確定性。

其次，民營醫(yī)院規(guī)模偏小，急需通過內生增長與外延并購的方式做大規(guī)模。2010年，愛爾眼科營收約8.6億元，通策醫(yī)療約2.6億元，與HCA306.83億美元的營收相差無數(shù)量級。外延式并購將是這些機構做大的主要手段。作為實踐者，愛爾眼科并購做大的方式值得關注。2010年，愛爾眼科兼并和受讓了北京英智等8家眼科醫(yī)院的股權，截至2010年12月31日，旗下已運營的連鎖醫(yī)院達31家。

再次，國內仍處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”階段，看病貴成矛盾焦點，民營醫(yī)院的長期發(fā)展，應體現(xiàn)公益性，以贏得更和諧的外部環(huán)境。相關數(shù)據(jù)顯示，美國醫(yī)院的收入構成中，門診收入占42%、住院占22%，而藥品收入只占12%，而中國醫(yī)院收入中門診占33%，住院占16%，藥品收入占42%。事實上，中國民營醫(yī)院盈利水平處于高位，2010年，愛爾眼科和通策醫(yī)療的營業(yè)利潤率高達19.77%和27.97%，這還是在規(guī)模效應尚不明顯且尚未精細化管理情況下實現(xiàn)的。時下，看病貴日益成為社會化問題，民營醫(yī)院要想做大，就必須學習HCA，通過降低運營成本，在實現(xiàn)公益基礎上獲取高成長。