韋程綱， 徐莉， 譚潔瑩， 劉國順

·腹部影像學(xué)·

原發(fā)性十二指腸腺癌MSCT表現(xiàn)

韋程綱， 徐莉， 譚潔瑩， 劉國順

目的探討原發(fā)性十二指腸腺癌MSCT三期增強掃描的影像學(xué)特征，總結(jié)分析其誤診、漏診原因。方法回顧性分析21例經(jīng)病理證實的十二指腸腺癌的臨床、病理及CT表現(xiàn)特征。結(jié)果21例十二指腸腺癌中14例呈腫塊型，表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉狀或菜花狀軟組織腫塊，邊界清晰，多呈輕中度均勻強化；6例呈縮窄型，表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則或環(huán)形增厚，腸腔狹窄，常伴有近段腸管擴張，邊界清楚或毛糙，可突破漿膜面，呈中度或重度均勻、不均勻強化；1例因圖像質(zhì)量差難以評價。累及十二指腸乳頭部的腺癌常伴有肝內(nèi)外膽管、胰管擴張。21例十二指腸腺癌中正確診斷13例，3例誤診為十二指腸腺瘤，1例誤診為胰頭癌，2例誤診為壺腹癌。2例因CT檢查僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕度擴張而漏診。1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶漏診。結(jié)論MSCT對十二指腸腺癌的診斷具有重要價值，保證十二指腸的充盈、重視門脈期對肝轉(zhuǎn)移灶的檢出以及肝內(nèi)膽管輕度擴張這一間接征象，有助于更好地發(fā)現(xiàn)病變，降低誤診、漏診率。

十二指腸腫瘤；腺癌；體層攝影術(shù)，X線計算機；病理學(xué)

十二指腸腺癌為少見的惡性腫瘤，其臨床癥狀隱匿，缺乏有價值的腫瘤標(biāo)記物，早期診斷符合率低[1]。以往文獻對十二指腸腺癌缺乏系統(tǒng)報道，且未行CT三期增強掃描，也未對圖像進行批量后處理及誤診、漏診分析[2]。為了進一步加深對十二指腸腺癌的認識，本文回顧性分析21例十二指腸腺癌的臨床、病理及MSCT三期增強掃描表現(xiàn)，旨在提高對本病的診斷符合率，為臨床診治提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集2003年1月-2008年1月我院經(jīng)病理證實的十二指腸腺癌患者21 例(包括十二指腸非特殊部位及壺腹區(qū)域的十二指腸乳頭癌，不包括壺腹區(qū)域的壺腹癌、膽管癌及胰頭癌)。21例患者中男15例，女6例，年齡45～90 歲，平均64歲，中位年齡68歲，60歲及60歲以上者14例(66.67%，14/21)。21例經(jīng)病理證實的十二指腸腺癌中16例能明確病理分化類型，其中高分化腺癌4例，均為十二指腸乳頭癌；中分化腺癌9例，其中十二指腸乳頭癌2例，十二指腸降部非乳頭癌5例，水平段2例；低分化腺癌3例，其中十二指腸乳頭癌2例，其它十二指腸降部非乳頭癌1例(表1)。病理分化類型不明十二指腸腺癌5例。21例十二指腸腺癌中7例行胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))，4例行胃空腸吻合術(shù)(Ronx-Y)，1例行膽道鏡膽總管(膽道)支架置入術(shù)，1例行腸粘連分離術(shù)、肝病損切除術(shù)，8例經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實。

表1 16例不同部位十二指腸腺癌病理分化類型 (例)

2.檢查方法

21例均行CT平掃及增強掃描，CT掃描采用GE 8層螺旋CT(GE Lightspeed Ultra xi/U)或64層螺旋CT(GE Lightspeed VCT)。掃描前口服1500 mL清水做為對比劑。靜脈注射非離子型對比劑碘必樂或優(yōu)維顯，濃度370 mg I/ml，流率3 mL/s，劑量1.5 mL/kg；對比劑注射后以生理鹽水15 mL沖管，注射流率3 mL/s。管電壓和管電流分別為120 kV、300 mA?；颊呷⊙雠P位，20例行平掃及常規(guī)腹部三期增強掃描。動脈期、門脈期及平衡期分別于注射對比劑后23、60和105 s進行掃描，另1例患者僅采集了平掃、動脈期及平衡期圖像。除2例圖像拆分成層厚2.5 mm、間隔1.25 mm的薄層圖像外，其余病例均拆分成層厚1.25 mm、間隔0.625 mm的薄層圖像，原始圖像傳輸至GE AW4.3工作站進行MPR重建。

3.圖像分析

圖像分析由兩位腹部影像診斷高年資放射科醫(yī)師對原始軸面圖像和MPR后處理圖像進行共同評價，意見不一致時協(xié)商達成一致。觀察項目包括：①病變部位、形態(tài)、大小；②平掃、強化方式及各期掃描平均CT值；③其他征象：肝內(nèi)外膽管、胰管及近段腸管是否擴張；腸內(nèi)容物征像；周圍結(jié)構(gòu)有無累及；淋巴結(jié)、腹水、肝轉(zhuǎn)移、系膜網(wǎng)膜及血管受累情況。

結(jié)果

1.病變部位、形態(tài)、大小

21例十二指腸腺癌中發(fā)生于降段17 例(其中十二指腸乳頭癌8例)，水平段4例。21例中腫塊型14例，其中位于十二指腸乳頭部8例，十二指腸降部非乳頭段4例，水平段2例；縮窄型6例，其中位于十二指腸降部非乳頭段4例，水平段2例(表2)；另1例經(jīng)手術(shù)證實位于十二指腸降部非乳頭段，因CT圖像質(zhì)量差而無法評價類型。病灶最小者1.2 cm×0.9 cm，最大者2.4 cm×4.3 cm，平均1.8 cm×2.2 cm。

2.MSCT平掃及三期增強掃描影像表現(xiàn)

表2 20例不同類型十二指腸腺癌發(fā)病部位 (例)

21例十二指腸腺癌中14例為腫塊型(圖1)，局部表現(xiàn)為息肉狀或菜花狀軟組織腫塊(其中8例十二指腸乳頭癌均為此型)，起源于十二指腸內(nèi)側(cè)壁，凸向腔內(nèi)，平掃呈軟組織密度影，邊界清晰，CT值28～46 HU，11例密度均勻，3例密度不均，增強掃描11例呈輕-中度均勻強化，3例呈中-重度不均勻強化，與鄰近周圍臟器分界清楚；21例十二指腸腺癌中6例為縮窄型(圖2)，表現(xiàn)為病變區(qū)腸壁不規(guī)則或環(huán)形增厚，其中環(huán)形增厚為主3例，不規(guī)則增厚3例，均伴有腸腔不同程度狹窄，以腸壁為中心向腔內(nèi)外突出，其中2例突破漿膜面，邊界不整，腸周脂肪間隙模糊，6例平掃均呈軟組織密度影，CT值27～43 HU，密度不均，病灶中央可見不同范圍囊變壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)可見鈣化(圖3)。增強掃描4例呈中度不均勻強化，2例呈中-重度不均勻強化；1例因顯示不滿意未進行評價。對20例發(fā)現(xiàn)腫塊或腸壁增厚者選擇腫塊或腸壁增厚最大層面，置于0.5 cm2的興趣區(qū)，在同一層面分別測量其平掃、動脈期、門脈期及平衡期CT值，各期CT平均值分別為39、63、74、70 HU，病灶三期增強掃描與平掃CT值平均差值分別為24、35、31 HU。

3.十二指腸腺癌MSCT伴隨征象

21例十二指腸腺癌中伴有肝內(nèi)外膽管擴張14 例(輕、中、重度分別為4、1、9例，圖1b)，胰管擴張5例，近段腸管擴張5 例(圖2)，2例可見小腸內(nèi)容物征，腸壁缺血、水腫2例，腸壁壞死及腸套疊1例。5例肝內(nèi)可見多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖3)，1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)部可見鈣化。4例侵犯胰腺，3例累及腸系膜及網(wǎng)膜，2例伴有腹水；1例發(fā)生左側(cè)十二后肋骨轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生于十二指腸水平段的腺癌累及腹膜后血管。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

21例十二指腸腺癌中僅有4例伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大(3例位置在腹主動脈旁，1例在胰腺周圍)，手術(shù)時沒有清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)，無法證實是否為轉(zhuǎn)移所致。1例患者清掃了病灶周圍的16枚淋巴結(jié)，病理為反應(yīng)性增生；12例行根治及姑息手術(shù)，活檢淋巴結(jié)數(shù)目為2～16枚，有5例檢出為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后回顧性對照CT圖象均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

5.MPR重建

MPR重建并未顯示更多的病灶，但冠狀面重建對十二指腸水平段的腫瘤以及腫瘤與周圍胰腺、主動脈及腸系膜血管關(guān)系的顯示較好。

圖1 患者，69歲，十二指腸降段乳頭部腫塊型腺癌。a) CT平掃示息肉狀軟組織腫塊，凸向腔內(nèi)，CT值約31HU，密度均勻，伴有肝內(nèi)外膽管擴張; b) 增強掃描動脈期示腫瘤輕度均勻強化(箭)。圖2 患者，64歲，十二指腸水平段縮窄型腺癌，病變區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，伴有腸腔狹窄，近段腸管擴張，增強掃描明顯均勻強化。a) 橫軸面圖像；b) 矢狀面圖像。圖3 患者，57歲，十二指腸降段縮窄型腺癌，CT平掃示病變區(qū)腸壁環(huán)形增厚(箭)，病灶內(nèi)可見鈣化，肝內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶。圖4 病理圖可見大量形態(tài)單一的腫瘤細胞呈腺管狀排列(×400，HE)。

6.誤診及漏診

21例十二指腸腺癌中術(shù)前CT明確發(fā)現(xiàn)十二指腸占位19例，診斷為十二指腸腺癌13例，3例誤診為十二指腸腺瘤，1例誤診為胰頭癌，2例誤診為壺腹癌。2例術(shù)前CT十二指腸未見明確占位，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕度擴張，術(shù)前均漏診，后經(jīng)手術(shù)病理證實為十二指腸腺癌(圖4)。5例肝內(nèi)可見多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶漏診，術(shù)中打開腹腔取肝臟組織活檢證實為轉(zhuǎn)移性腺癌，回顧性分析可見門脈期顯示。

討論

1.十二指腸腺癌的臨術(shù)特點及病理分類

小腸腺癌占胃腸道癌的比例不到1%，是較少見的惡性腫瘤，腺癌起源于黏膜上皮細胞，十二指腸腺癌較空腸和回腸發(fā)生率高，可能與黏膜下腺體豐富且膽汁中的某些膽酸在細菌作用下的降解產(chǎn)物有致癌作用有關(guān)[3]。Sutter等[4]應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)技術(shù)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)發(fā)現(xiàn)6例十二指腸腺癌中4例發(fā)生原癌基因k-ras密碼子12突變。十二指腸腺癌發(fā)病高峰年齡為60～70歲，本研究中60歲及60歲以上者14例，占66.67%。十二指腸腺癌發(fā)病部位以降部多見，本組17例(80.9%，17/21)發(fā)生于降部，水平部與升部少見，球部更少見。本組16例明確病理分型的十二指腸腺癌中，以中高分化為主(81.3%，13/16)，由此可見，十二指腸腺癌是一種級別較低的惡性腫瘤。

2.十二指腸腺癌的MSCT表現(xiàn)

十二指腸腺癌絕大多數(shù)為單發(fā)病灶，本研究中21例均為單發(fā)病灶，非跳躍性生長，沿管壁向腔內(nèi)或上下浸潤生長，表現(xiàn)為腫塊型和縮窄型，其中以腫塊型常見[5-6]，本組14例(70%，14/20)為腫塊型。腫塊型十二指腸腺癌一般表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉狀或菜花狀軟組織腫塊，平掃呈軟組織密度影，密度一般較均勻，增強掃描多呈輕-中度均勻強化，邊界清晰，與鄰近周圍臟器分界清楚；縮窄型十二指腸腺癌一般表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則或環(huán)形增厚，伴有腸腔不同程度狹窄，平掃呈軟組織密度影，密度均勻或不均勻，增強掃描呈中度或重度均勻或不均勻強化，部分病灶邊界光整，部分可突破漿膜面累及腸周脂肪間隙或鄰近臟器，表現(xiàn)為腸周脂肪間隙模糊，小腸系膜增厚，極少數(shù)病灶內(nèi)可見鈣化[7]，本組6例縮窄型1例出現(xiàn)鈣化。十二指腸腺癌常合并一些其它征象，膽管及胰管擴張為最常見的伴隨征象[8]，考慮與降段十二指腸腺癌易侵犯十二指腸乳頭有關(guān)，或腺癌直接起源于十二指腸乳頭部，此類患者容易繼發(fā)膽管及胰管擴張，出現(xiàn)梗阻性黃疸。其次，十二指腸腺癌常伴有近段腸管擴張，當(dāng)十二指腸腺癌造成病變區(qū)腸腔狹窄時，近段腸管可出現(xiàn)相應(yīng)擴張。另外，十二指腸腺癌還可伴有腸壁缺血、壞死或“小腸內(nèi)容物征”，均提示十二指腸腺癌造成病變區(qū)腸腔明顯狹窄，腸梗阻癥狀明顯[9-10]。少數(shù)突破漿膜外的病灶可累及鄰近腸系膜、腹膜后血管，侵犯胰腺，部分可伴有腹水，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨骼或遠處臟器轉(zhuǎn)移，提示該類型十二指腸腺癌分化程度較低。

3.誤診、漏診分析

本組21例十二指腸腺癌中3例因腫塊呈結(jié)節(jié)狀、直徑在2 cm以內(nèi)、邊界光滑、增強掃描呈中度均勻強化而誤診為十二指腸腺瘤；1例因腫塊沿十二指腸腸壁呈偏心性生長、累及胰頭部、腫塊最大層面位于胰頭、伴有肝內(nèi)外膽管及胰管擴張、增強掃描呈輕度欠均勻強化而誤診為胰頭癌；2例因腫塊位于十二指腸壺腹部、病變區(qū)腸壁不規(guī)則增厚、突破漿膜面、邊緣毛糙、鄰近腸系膜不規(guī)則增厚、增強掃描腫塊明顯不均勻強化、伴有肝內(nèi)外膽管、胰管擴張及梗阻性黃疸而誤診為壺腹癌。漏診2例病灶術(shù)前CT檢查十二指腸均未見明確占位，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕度擴張，后經(jīng)手術(shù)證實為十二指腸腺癌，漏診的原因考慮與胃腸道準(zhǔn)備不充分有關(guān)，研究表明用水作為對比劑口服后，形成腸腔與腸壁之間的對比，薄層掃描圖像上連續(xù)觀察更容易顯示腸壁不規(guī)則或環(huán)形增厚以及小腔內(nèi)腫塊[11]，另外，筆者沒有重視膽管輕度擴張這一間接征象。本組5例肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶中1例漏診，回顧性分析發(fā)現(xiàn)動脈期未見明顯異常，門脈期可見異常，隨訪顯示病灶明顯增大亦證實為轉(zhuǎn)移。

本研究由于是回顧性分析，上腹部檢查患者并未常規(guī)采用飲水的方法擴張十二指腸，但對較小的早期腫瘤診斷而言，十二指腸擴張充盈是加大腫瘤對比的重要方法，由于只是對影像診斷后行手術(shù)治療的患者的影像進行分析，是否有漏診病例尚不清楚。本組研究中每個病理類型樣本量較小，且病理診斷存在7例分化程度不明的腺癌，故本研究并沒有進行影像病理結(jié)果對照分析，有待于在以后的臨床工作中進一步擴大樣本量以積累更多的經(jīng)驗，進一步加深對這種少見病變的認識。

4.鑒別診斷

十二指腸腺癌主要需與間質(zhì)瘤、淋巴瘤、類癌相鑒別：小腸間質(zhì)瘤可表現(xiàn)為息肉狀或菜花狀軟組織腫塊，但病變主體一般位于腔外，甚至僅表現(xiàn)為漿膜外腫塊，腫瘤呈均勻密度者少見，很少發(fā)生梗阻，增強掃描表現(xiàn)為伴有低密度(代表出血、壞死或囊性變)的明顯強化腫塊，靜脈期強化程度高于動脈期，有助于與腺癌的鑒別。小的腫塊型淋巴瘤為黏膜下病變，一般密度均勻，增強后呈輕至中度均勻強化，腺癌常見于近段小腸，而淋巴瘤好發(fā)于遠段小腸；環(huán)壁型腺癌病變區(qū)腸腔狹窄，近段腸管擴張，而淋巴瘤為病變區(qū)腸腔擴張。類癌易侵犯腸壁形成腫塊以及轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)，形成腸袢扭曲、成角及分離，腸系膜淋巴結(jié)常出現(xiàn)鈣化及周圍放射狀纖維增生收縮的軟組織影。

MSCT對十二指腸腺癌的診斷具有重要價值，MPR冠狀面重建能清晰顯示十二指腸水平段腫瘤以及腫塊與周圍胰腺、主動脈及腸系膜血管的關(guān)系。十二指腸腺癌患者行CT檢查時，應(yīng)充分保證十二指腸的充盈，重視門脈期對肝轉(zhuǎn)移灶的檢出以及肝內(nèi)膽管輕度擴張這一間接征象，有助于更好地發(fā)現(xiàn)病變，降低誤診、漏診率。

[1]Wu XY,Chen J,Cao QH,et al.Beclin 1 activation enhances chemosensitivity and predicts a favorable outcome for primary duodenal adenocarcinoma[J].Tumour Biol,2013,34(2):713-722.

[2]Malleo G,Tonsi A,Marchegiani G,et al.Postoperative morbidity is an additional prognostic factor after potentially curative pancreati coduodenectomy for primary duodenal adenocarcinoma.Langenbecks[J].Arch Surg,2013，398(2):287-294.

[3]Hadano N,Imamura Y,Nakamitsu A,et al.A case report of primary duodenal adenocarcinoma responding to chemotherapy with S-1 and rinotecan[J].Gan To Kagaku Ryoho,2011,38(4):667-771.

[4]Sutter T,Arber N,Moss SF,et al.Frequent K-ras mutations in small bowel adenocarcinomas[J].Dig Dis Sci,1996,41(1):115-118.

[5]Liu XB,Zhou ZG.Treatment of tumors of duodenum epithelium[J].J Abdom Surg,2005,18(3):142-143.

[6]Gong HH,He LC,Jiang J,et al.Application of hypotonic and enhanced CT in obstruction of ampullary portion of choledoch[J].Chin J Radiol,2005,39(5):510-512.

[7]Tang L,Zhang XP.Detection of lymph nodes with CT in patients with gastric cancer:comparison of CT cine and film based viewing[J].Chin J Med Imaging Technol,2004,20(1):11-14.

[8]Kim JH,Kim MJ,Chung JJ,et al.Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging[J].Radiographics,2002,22(6):1335-1352.

[9]Fuchsj?ger MH.The small-bowel feces sign[J].Radiology,2002,225(2):378-379.

[10]Cui YH,Zhang XP,Tang L,et al.The distribution of position and size of lymph nodes detected by CT in patients with cardiac carcinoma[J].Chin J Med Imaging Technol,2007,23(4):553-557.

[11]Liang TJ,Wang BW,Liu SI,et al.Number of involved lymph nodes is important in the prediction of prognosis for primary duodenal adenocarcinoma[J].J Chin Med Assoc,2012,75(11):573-580.

Multi-sliceCTfeaturesofprimaryduodenaladenocarcinoma

WEI Cheng-gang,XU Li,TAN Jie-ying,et al.

Department of Radiology,Guangzhou First Municipal People's Hospital.Guangzhou 510180，P.R.China

Objective：To analyze the findings of duodenal adenocarcinoma on triphasic contrast enhanced multi-slice spiral CT(MSCT) scan and the cause of misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsTwenty-one patients with duodenal adenocarcinoma verified by histopathology were collected and their MSCT findings,clinical presentations and pathological data were retrospectively analyzed.Results14 of 21 patients were mass-forming type appearing as a small intraluminal polypoid protrusion or cauliflower-like soft tissue mass with sharp margin and mild to moderate contrast enhancement.Six of 21 cases were constriction type showing thickened duodenal wall and narrowed duodenal canal.The lesion could have clear or rough boundary,serosal invasion,moderate or intensive homogeneous or heterogeneous enhancement,often accompanied by proximal bowel dilatation.One case was difficult to evaluate because of poor image quality.Cases involving the duodenal papilla often caused dilatation of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts and pancreatic duct.Among the 21 cases,13 were correctly diagnosed,while three cases were misdiagnosed as duodenal adenomas,one as pancreatic cancer,two as ampullary cancer.Two cases were misdiagnosed because CT showed only mild dilatation of intrahepatic bile ducts.One case with liver metastases was missed.ConclusionMulti-slice spiral CT can well display duodenal adenocarcinoma lesions with important diagnostic values.To make duodenal fluid-filling during CT scan,and to pay attention to find any liver metastases in portal phase and mild dilatation of intrahepatic bile ducts can help to better detect duodenal lesions and to reduce misdiagnosis rate.

Duodenal neoplasms; Adenocarcinoma; Tomography,X-ray computed; Pathology

510180 廣州，廣州市第一人民醫(yī)院放射科(韋程綱、劉國順)；510000 廣州，廣東省中醫(yī)院放射科(徐莉)；511455 廣州，廣州市南沙中心醫(yī)院影像科(譚潔瑩)

韋程綱(1978-)，男，江西九江人，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

R735.3; R814.42

A

1000-0313(2014)09-1050-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.017

2013-10-30

2013-12-26)