唐瑛，王云霞，趙梅桂，趙安貴，鄭娟娟，簡(jiǎn)曉芳

我國(guó)是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。2007-2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)結(jié)核病患者中耐多藥率為8.32%，新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者占全球病例的1/4[2-3]。耐多藥肺結(jié)核已成為當(dāng)前結(jié)核病防控工作的挑戰(zhàn)，而流動(dòng)人口肺結(jié)核患者由于管理困難、治療不徹底等原因，更容易產(chǎn)生耐藥[4]。深圳市寶安區(qū)是我國(guó)流動(dòng)人口較多的地區(qū)之一，流動(dòng)人口肺結(jié)核患者占患者總數(shù)的70%以上[5]。本研究以深圳寶安區(qū)2012年流動(dòng)人口可疑耐多藥肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，旨在了解寶安區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的耐多藥情況，為耐多藥結(jié)核控制策略的制定提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于深圳市寶安區(qū)2012年1月1日-2012年12月31日結(jié)核病管理信息專報(bào)系統(tǒng)中可疑耐多藥患者的個(gè)案信息、耐多藥可疑者登記本和痰培養(yǎng)可疑者登記本。主要內(nèi)容包括耐多藥可疑者的人口學(xué)情況(年齡、性別、戶籍類型等)、痰培養(yǎng)和菌種鑒定情況、藥物敏感試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果等。本研究中，流動(dòng)人口是指非深圳市戶籍卻在深圳市工作或生活的人群。

1.2 耐多藥患者篩查方法

將所有痰涂片陽(yáng)性的初治和復(fù)治肺結(jié)核患者均作為耐多藥肺結(jié)核可疑者。初治患者指從未使用抗結(jié)核藥治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足1個(gè)月(因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外)的新患者，復(fù)治患者包括復(fù)發(fā)、返回、治療失敗等情況的患者。

寶安區(qū)慢性病防治院首先對(duì)可疑者痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性者，及時(shí)送陽(yáng)性分離培養(yǎng)物至深圳市慢性病防治院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定以及抗結(jié)核藥物敏感性檢測(cè)。痰培養(yǎng)和菌種鑒定按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核菌檢驗(yàn)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》的操作流程進(jìn)行。藥物敏感性檢測(cè)采用快速檢測(cè)方法，對(duì)異煙肼(INH)和利福平(RFP)的耐藥情況進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SAS 9.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)，比較不同特征患者耐藥情況的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

本次共篩查流動(dòng)人口可疑耐多藥肺結(jié)核患者984例，男性669例(占67.99%)，女性315例(占32.01%)；患者平均年齡34±12歲，最小11歲，最大81歲。其中，痰培養(yǎng)陽(yáng)性756例(占76.83%)，培養(yǎng)陰性209例(21.24%)，污染4例(占0.41%)。對(duì)756例培養(yǎng)陽(yáng)性患者的分離菌株做進(jìn)一步菌種鑒定和藥敏檢測(cè)。

2.2 菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果

在756例患者的分離菌株中，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的有740例(占97.88%)，非結(jié)核分枝桿菌13例(占1.72%)，傳代不成功3例(0.40%)。740例結(jié)核分枝桿菌感染的患者中，耐多藥肺結(jié)核26例，占3.51%；僅對(duì)INH耐藥的有27例，占6.65%；僅對(duì)RFP耐藥的有15例，占2.03%；對(duì)INH和RFP均敏感的有672例，占90.81%。見(jiàn)表1。

表1 流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐多藥情況情況分析n,%

2.3 不同特征患者分離菌株耐多藥情況分析

表2 不同特征患者耐多藥情況分析 n，%

3 討論

結(jié)核病是人類最古老的疾病之一，也是導(dǎo)致人類死亡最嚴(yán)重的傳染性疾病之一。近10年來(lái)，全球結(jié)核病發(fā)病率和患病率逐年上升，耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病在人群中逐漸增多，使得結(jié)核病可能再次成為不治之癥[6]。耐多藥肺結(jié)核是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥。耐多藥肺結(jié)核產(chǎn)生的原因一般包括以下3個(gè)方面[2,7]：①人為因素是產(chǎn)生獲得性耐藥的直接原因。主要指不恰當(dāng)?shù)闹委煟约安涣挤磻?yīng)或經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等導(dǎo)致的中斷治療、治療失敗、復(fù)發(fā)等。②微生物因素是耐藥產(chǎn)生的基礎(chǔ)。結(jié)核分枝桿菌在復(fù)制過(guò)程中可產(chǎn)生不同頻率的自然耐藥變種株。③策略和管理不當(dāng)。耐多藥肺結(jié)核治療和管理不當(dāng)可導(dǎo)致原發(fā)性耐多藥肺結(jié)核增多。對(duì)結(jié)核桿菌耐藥機(jī)制的研究目前主要集中在藥物作用靶位及基因的突變方面，有研究顯示，INH耐藥性的主要原因是katG的基因突變、缺失、插入；此外，kasA基因參與分枝菌酸生物合成，也是INH耐藥的另一個(gè)相關(guān)基因；RFP作用于結(jié)核桿菌DNA依賴的RNA聚合酶亞基β亞單位，在臨床分離的多耐藥結(jié)核菌株中，86%的耐藥株有rpoB基因的突變，因此，認(rèn)為rpoB基因的突變是多耐藥結(jié)核菌株的標(biāo)志[8]。

本研究結(jié)果顯示，深圳市寶安區(qū)流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐多藥率為3.51%，其中，新患者耐多藥率為2.52%，復(fù)治患者為13.63%，各項(xiàng)耐多藥率均低于以往研究結(jié)果[4,9-10]。新患者耐藥率的高低反映了耐藥結(jié)核分枝桿菌近期傳播的嚴(yán)重程度，而流動(dòng)人口結(jié)核病患者的近期傳播多發(fā)生在原籍地，而非居住地[4]。因此，深圳市寶安區(qū)流動(dòng)人口新患者耐多藥率較低，可能提示該地區(qū)耐多藥結(jié)核病患者多來(lái)源于結(jié)核病低耐藥地區(qū)，如需詳細(xì)闡明患者感染來(lái)源及其近期傳播則需作進(jìn)一步的研究。獲得性耐藥率反映了結(jié)核病化療和患者的管理效果[4]。深圳市寶安區(qū)在全國(guó)范圍內(nèi)率先應(yīng)用全人口現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，將流動(dòng)人口納入項(xiàng)目管理，使流動(dòng)人口與本地戶籍人口享有平等的結(jié)核病政策，享受免費(fèi)檢查和治療，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的依從性，改善了治療效果。需要指出的是，部分流動(dòng)結(jié)核病患者的初治化療可能是在原籍地完成的，因此，居住地與原籍地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)溝通[4]，以確?；颊咄瓿芍委?，防止耐藥的產(chǎn)生。

本研究中，復(fù)治患者的耐多藥率顯著高于初治患者，這與以往研究結(jié)果一致[4]。有空洞的肺結(jié)核患者耐多藥率亦顯著高于無(wú)空洞患者。與無(wú)空洞的肺結(jié)核患者相比，有空洞的肺結(jié)核患者治療失敗的概率增大[11]，因此，發(fā)展成為耐藥患者的可能性也較大。

總體來(lái)看，深圳市寶安區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者耐多藥率較低。在今后的工作中，應(yīng)繼續(xù)貫徹流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的管理策略，從發(fā)現(xiàn)、治療和管理3個(gè)環(huán)節(jié)防止耐多藥結(jié)核的產(chǎn)生和傳播；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口耐多藥情況的監(jiān)測(cè)，以了解其變化情況和流行趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整防控策略。

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