楊偉 葉建新 胡微瀾 雷鵬飛 張保軍

新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科 新鄉(xiāng)453000

氣管插管能引起多種并發(fā)癥，可發(fā)生在插管期間、插管后、拔管期和拔管后的任何時期［1］，插管時引起的心血管應激反應是最常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為一過性血壓升高和心率增快，此反應雖時間短，但對合并有高血壓、腦血管病、冠心病、瓣膜病和顱腦損傷等患者易引起嚴重后果。本文將復方利多卡因乳膏均勻涂抹氣管導管套囊及前端用于腦動脈瘤夾閉術(shù)全麻插管，旨在評價對預防氣管插管和氣管導管刺激引起心血管應激反應的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 -01—2014 -01 間收治的40例急、慢診腦動脈瘤患者，在全麻插管下行動脈瘤夾閉術(shù)。ASA 為Ⅱ～Ⅳ級。男22例，女18例;年齡41～65 歲。體質(zhì)量45～78kg。手術(shù)時間(160 ±30)min。手術(shù)部位:右側(cè)前交通動脈瘤12例、右側(cè)后交通動脈瘤9例、左側(cè)前交通動脈瘤10例、左側(cè)后交通動脈瘤6例、左側(cè)大腦中動脈瘤1例、左側(cè)大腦后動脈瘤1例和雙側(cè)后交通動脈瘤1例。大部分患者既往有頭痛、高血壓或蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。術(shù)前均排除有困難插管者。將40例患者隨機分為兩組，每組20例。兩組患者在性別、年齡和體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法 對照組(I 組):不使用復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管。實驗組(II 組):將復方利多卡因乳膏均勻涂抹氣管導管套囊及前端。采用相同的麻醉方法、麻醉維持和麻醉用藥完成手術(shù)。用藥劑量按每公斤體質(zhì)量計算。所有患者在麻醉前30 min常規(guī)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0. 5 mg 和咪達唑侖0.5 mg/kg。入手術(shù)室后開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，以8 mL/(kg·h)的滴速補液。使用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓及血氧飽和度。麻醉誘導均采用靜注咪唑安定0.5 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg 和枸櫞酸芬太尼4μg/kg。2.5 min 后，兩組按預先制定的設計方法行氣管內(nèi)插管，要求有熟練麻醉醫(yī)生1 次插管成功。連接麻醉機行機械控制呼吸。保持PETCO2為32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。分別記錄麻醉前、插管前、插管時、變動體位、抬頭消毒和拔管時患者平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5μg/(kg·h)和吸入異氟醚0.5～1.0 MAC，間斷追加維庫溴銨0.1 mg/kg 維持肌松。術(shù)畢結(jié)束前45 min 停用異氟醚吸入，并將丙泊酚泵入量增至6 mg/(kg·h)。術(shù)畢停用丙泊酚，待患者意識、呼吸和肌力恢復正常時拔出氣管插管。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SSPS 11.5 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計算資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在麻醉誘導后與麻醉前MAP 和HR 所測數(shù)據(jù)比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。插管時與插管前，I組患者明顯出現(xiàn)一過性MAP 升高和HR 增快。而II 組患者也出現(xiàn)MAP 升高和HR 增快現(xiàn)象，但插管刺激反應弱于I 組，組間與同時刻比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。在變動體位和抬頭消毒時與插管前，I 組患者明顯出現(xiàn)不同程度的心血管應激反應，表現(xiàn)為一過性MAP 升高和HR 增快。而II 組患者卻無明顯變化，組間與同時刻比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。在拔管時，I 組患者明顯出現(xiàn)MAP 升高和HR 增快。而II 組患者拔管刺激反應卻弱于I 組，組間與同時刻比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，所有患者插管后在不受到外界因素刺激下，MAP 和HR 則逐漸降低，接近或低于插管前所測數(shù)據(jù)。

表1 2 組患者圍插管期MAP 和HR 的變化(n=20，±s)

表1 2 組患者圍插管期MAP 和HR 的變化(n=20，±s)

注:與誘導前比較，* P ＜0.05;與插管前比較，#P ＜0.05;與同時刻II 組比較，#P ＜0.05

指標 組別 麻醉前 插管前 插管時 變動體位 抬頭消毒 拔管時MAP(mmHg) Ⅰ組 116.2 ±11.6 78.3 ±8.1* 122.2 ±9.5# 106.1 ±10.3# 105.1 ±11.5# 118.1 ±10.5#Ⅱ組 115.6 ±12.2 78.7 ±8.5* 105.6 ±10.3 83.3 ±11.2 83.5 ±10.2 99.6 ±10.1 HR(次/min) Ⅰ組 75.2 ±9.2 63.8 ±8.6* 93.6 ±15.4# 83.1 ±10.6# 82.1 ±11.2# 90.1 ±10.2Ⅱ組 74.5 ±9.8 63.5 ±8.3*81.2 ±9.8 68.6 ±8.2 66.6 ±7.8 85.1 ±11.2

3 討論

在氣管內(nèi)插管、吸痰、變動體位、抬頭消毒和蘇醒拔管時，易引起心血管應激反應，常表現(xiàn)為一過性血壓升高和心率增快。特別是在喉鏡顯露聲門和氣管插管時所引起的心血管應激反應較強烈，且在使用喉鏡后30～45 s 時最為劇烈，雖然持續(xù)時間3～5 min 后開始逐漸恢復至原有水平，但這種強烈的心血管不良反應可使心肌耗氧量和腦血流量增加，對高齡、高血壓、腦血管疾病、大動脈瘤、缺血性心臟病和心功能不良等患者極為不利［2］，容易導致嚴重的并發(fā)癥，如心力衰竭、動脈瘤破裂、腦出血、顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，甚至死亡。目前認為氣管插管或?qū)Ч艽碳ひ鸬男难軕し磻浒l(fā)生機制主要是會厭感受器、舌根頸部肌肉感應器或氣管黏膜受機械性刺激，激活了交感—腎上腺能系統(tǒng)而產(chǎn)生過度興奮，使血中兒茶酚胺濃度升高和體液血管活性物質(zhì)增加造成的［3］。現(xiàn)在已證實，咪唑安定與異丙酚合用誘導可減輕插管期心血管不良反應，但不能有效抑制其發(fā)生。曾有學者研究用各種藥物來預防氣管插管、導管刺激、吸痰和拔管時引起的心血管應激反應，如利多卡因、艾司洛爾、烏拉地爾和尼莫地平等，究竟何種藥物效果更佳，尚未有統(tǒng)一意見。為此，我們將復方利多卡因乳膏用于腦動脈瘤夾閉術(shù)全麻插管，旨在評價對預防氣管插管和氣管導管刺激引起心血管應激反應的效果。

復方利多卡因乳膏為皮膚黏膜表面麻醉藥，1g 含利多卡因25 mg 和丙胺卡因25 mg，它們都是酰胺類局部麻醉藥物。利多卡因為氨酰基酰胺類中效局麻藥，單獨應用時麻醉作用時間可持續(xù)60～75 min，消除半衰期為96 min，在肝內(nèi)微粒體酶降解，具有起效快、彌散廣、穿透力強、無明顯擴張血管作用的特點。而丙胺卡因的結(jié)構(gòu)與利多卡因很相似，易于分解，具有毒性小，起效時間慢，但持續(xù)時間稍長的特點。二種藥物復合應用通過阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用［4］。并具有起效快，持續(xù)作用時間長，取長補短，增強麻醉效應的作用。

本組結(jié)果表明，II 組在插管時出現(xiàn)MAP 升高和HR 增快現(xiàn)象明顯弱于I 組，這說明復方利多卡因乳膏與氣管黏膜接觸后迅速產(chǎn)生麻醉作用。II 組患者在變動體位和抬頭消毒時MAP 和HR 較平穩(wěn)，而I 組則表現(xiàn)出一過性血壓升高和心率增快的現(xiàn)象，可能與復方利多卡因乳膏在較短時間內(nèi)與喉、氣管黏膜接觸后，能快速產(chǎn)生較強的表面麻醉作用，局麻藥經(jīng)喉、氣管黏膜的吸收后穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，抑制神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導，減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，從而抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應有關［5］。II 組患者在拔管時也出現(xiàn)MAP 升高和HR 增快的現(xiàn)象，但弱于I 組，這可能是復方利多卡因乳膏的麻醉強度減弱或手術(shù)時間較長超過了麻醉作用時間有關。

總之，我們認為復方利多卡因乳膏用于腦動脈瘤夾閉術(shù)全麻插管，可以有效預防氣管插管和氣管導管刺激引起的心血管應激反應，具有臨床麻醉實用性和可推廣性。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學［M］. 3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:924.

［2］湯新，于永和. 利多卡因霧化吸入對減輕氣管內(nèi)插管心血管副反應的研究［J］. 臨床軍醫(yī)雜志，2004，32(3):26 -27.

［3］徐道妙. 氣管插管心血管副反應的預防［J］. 國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊，1993，14(5):104.

［4］田蒔，恩納乳膏應用于手術(shù)患者靜脈穿刺鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］. 護理學雜志，2006，21(8):41 -42.

［5］李九妹，趙偉，洪永朝. 氣管內(nèi)和靜脈應用利多卡因預防氣管插管所致的心 血管反應的效果比較［J］. 云南醫(yī)藥，2003，24(1):22 -23.