岳彩芳，陳 穎，王 平（.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 佳木斯 54003；.黑龍江省佳木斯市公安局刑事技術(shù)支隊(duì)，黑龍江 佳木斯 5400）

流行性出血熱以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，病程較長。急性腎功能衰竭可合并全身多臟器衰竭，大量細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)的參與使機(jī)體處于免疫失衡狀態(tài)，短期存活率差，患者死亡率隨衰竭器官數(shù)的增加而增加，可高達(dá)70%。當(dāng)前急性腎損傷導(dǎo)致全球范圍內(nèi)每年數(shù)百萬重癥患者死亡，發(fā)病率正逐年上升[1]。連續(xù)性腎臟替代治療具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、為重癥患者的營養(yǎng)支持提供治療“空間”和清除炎性介質(zhì)等優(yōu)勢?，F(xiàn)將2014年5月使用連續(xù)性腎臟替代治療成功救治流行性出血熱1例報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，40歲，因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱4 d，少尿2 d”于2014年5月12日入院?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未測體溫，自服傷風(fēng)膠囊及抗生素等藥物未見好轉(zhuǎn)。入院前2天自感尿少，表現(xiàn)排尿次數(shù)及次尿量均減少，且感眼及面部發(fā)紅，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注抗生素等藥物，療效不佳，入院前1天自覺視物模糊不清，周身乏力、酸痛，有二便失禁感，再次就診于當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院，查腎綜合征出血熱病毒抗體IgM及IgG陽性；血常規(guī)白細(xì)胞增高、血小板嚴(yán)重減少；肌酐及尿素氮、肌酶譜升高，就診于我院。入院查體：T 37.4℃，P 114次/min，R 15次/min，SpO295%，Bp 117/72 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。神志清楚，查體合作，顏面及頸部皮膚潮紅，球結(jié)膜充血，胸部皮膚可見散在出血點(diǎn)。雙肺聽診呼吸音略粗，未聞及干濕啰音；心律齊，心音弱，無雜音；腹部平坦，質(zhì)韌，無壓痛及反跳痛，余無異常。入院時：血常規(guī)：白細(xì)胞18.99×109/L，中性粒細(xì)胞百分比62.70%，紅細(xì)胞壓積51.10%，血紅蛋白190.00 g/L，血小板7.00×109/L。腎功能：肌酐373.40 μmol/L，尿素氮11.00 mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶190 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶714 U/L；凝血功能：凝血功能活化部分凝血活酶時間76.80 s，凝血酶時間＞100.00 s，纖維蛋白原1.88 g/L，D二聚體4.24 mg/L。

入院后給予：ICU護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命指征；控制感染；甘露醇、人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓，減輕外滲和組織水腫；血管活性藥物改善微循環(huán)；地塞米松改善中毒癥狀；丹參川芎嗪降低血液黏滯性；連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，治療急性腎功能衰竭；機(jī)械通氣糾正呼吸衰竭?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)血壓低，無尿，多巴胺維持血壓，入院后5 h開始行連續(xù)性腎臟替代治療，病程中動態(tài)復(fù)查腎功、嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓及24 h出入量。入院第1天即表現(xiàn)四肢末梢及球結(jié)膜水腫，第3天球結(jié)膜水腫明顯減輕，停用多巴胺后血壓穩(wěn)定在正常范圍。入院當(dāng)日至第5天肌酐、尿素氮分別由373.40 μmol/L和11.00 mmol/L逐漸下降至164.50 μmol/L和7.40 mmol/L。住院第1～5天表現(xiàn)少尿或無尿，尿量分別為0 ml、112 ml、163 ml、48 ml、190 ml，其中住院第4天、第5天間斷靜脈注射呋塞米3次，總劑量共70 mg，無利尿效果。于入院第5天連續(xù)腎臟替代治療87 h后第1次停止連續(xù)性腎臟替代治療共6 h，期間呋塞米以20 mg/h微量泵靜脈泵入，患者尿量無增多趨勢，復(fù)查腎功：肌酐191.20 μmol/L，尿素氮9.60 mmol/L，較前升高，且中心靜脈壓同步升高，向家屬交待再次腎臟替代治療的必要性，家屬同意繼續(xù)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，第2次共替代治療35 h，第6天尿量249 ml，自第7天～第14天（出院）患者進(jìn)入多尿期，24 h尿量在 2680～6700 ml之間，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?、腎功，保持酸堿平衡、電解質(zhì)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注良好，肌酐及尿素氮在多尿期仍呈升高趨勢，最高分別升至494.20 μmol/L和31.52 mmol/L，而后下降。出院前復(fù)查血常規(guī)血小板升至99×109/L，凝血功能正常。

2 討論

①通常流行性出血熱病程較長，以2周多見，典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血，如不及時維持有效血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、減輕水腫，患者可能會并發(fā)嚴(yán)重的肺水腫、腦水腫、腔道出血、腎破裂等。②本例患者發(fā)熱期、休克期和少尿期出現(xiàn)互相重疊，伴有呼吸衰竭、明顯的肢體及球結(jié)膜水腫，及時行連續(xù)性腎臟替代治療既保證了血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，又切斷了急性腎功能衰竭合并全身多臟器衰竭的途徑，縮短病程，順利度過少尿期及早進(jìn)入多尿期，為搶救生命贏得時機(jī)。③連續(xù)性腎臟替代治療起源于血液透析，伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的進(jìn)展，腎臟替代治療方式也逐漸拓展，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。臨床上利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。應(yīng)依據(jù)患者病情決定連續(xù)性腎臟替代治療時機(jī)，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，有研究表明，如果在腎臟受到初次打擊后立即進(jìn)行干預(yù)，急性腎損傷是可以得到有效預(yù)防或治療的[2]。而停止連續(xù)性腎臟替代治療的指征也不是評價(jià)生理指標(biāo)是否恢復(fù)正常。機(jī)體能自我調(diào)節(jié)容量平衡，腎功能部分恢復(fù)清除溶質(zhì)，就可停止。該患者在停止連續(xù)性腎臟替代治療后很快進(jìn)入多尿期，盡管肌酐、尿素氮仍呈升高趨勢，通過動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觯３炙釅A平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定、微循環(huán)良好灌注，病情得到良好轉(zhuǎn)歸。

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