高繼霞，張志軍，董 娟，吳正紅，張連生 (.石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 石家莊 05008;.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 0500)

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是目前腫瘤患者多療程治療的最佳輸液通路，其操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)低，已廣泛應(yīng)用于臨床。PICC系有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視。本文匯總了1427例PICC置管的腫瘤患者，其中73例并發(fā)機(jī)械性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎是 PICC置管后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率1.15% ～15.83%［1］，常發(fā)生于穿刺后48～72 h，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm。機(jī)械性靜脈炎是由于各種機(jī)械性刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜上皮細(xì)胞損傷的無菌性炎癥。明確相關(guān)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策，將有助于減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本文試對(duì)PICC置管后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素與預(yù)防對(duì)策綜述如下。

1 PICC置管后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素

1.1 穿刺部位:據(jù)梅氏［1］120例PICC并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的報(bào)道，發(fā)生于貴要靜脈為22.58%，正中靜脈24.39%，頭靜脈35.29%(P值0.559)［1］。貴要靜脈在肘窩處呈斜行，位置表淺而恒定，靜脈較粗，且瓣膜較少，應(yīng)作為PICC置管首選。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下2 cm，若穿刺點(diǎn)過低，血管相對(duì)較細(xì)，且隨手臂肌肉屈伸，導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)外移動(dòng)，刺激血管壁易導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。

1.2 性別與年齡:PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生存在性別差異:男性 16.9%，女性 36.73%(P 值 ＜0.05)［1］，這可能與女性血管較細(xì)，同型號(hào)導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性刺激大于男性，另外，雌激素可激活多種凝血因子，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，加重對(duì)血管內(nèi)膜刺激。機(jī)械性靜脈炎雖然在年齡方面無明顯差異，但高齡、消瘦、皮膚彈性差、血管脆性高，尤其是消瘦者，PICC置管后缺乏脂肪組織保護(hù)，置入導(dǎo)管可直接刺激血管壁，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［2］。

1.3 導(dǎo)管留置時(shí)間:導(dǎo)管留置3 d機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為4.08%，5 d 10.86%，7 d 6.25%，以后逐漸減少［2］。也有報(bào)道稱導(dǎo)管留置時(shí)間大于4 d以上機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率將增加［3］。這和置管早期對(duì)血管內(nèi)膜刺激，誘發(fā)炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)，1周以后聚脂纖維套逐漸被結(jié)締組織包裹固定，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率相應(yīng)減少。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，導(dǎo)管留置1年11月未出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎。

1.4 導(dǎo)管材質(zhì):據(jù)537例惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置，分別使用聚脲氨酯導(dǎo)管和安全型5－Fr硅膠導(dǎo)管，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎分別為8.3%和2.2%。提示硅膠導(dǎo)管明顯優(yōu)于聚脲氨酯導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管質(zhì)地柔軟與組織相容性良好，能有效減少對(duì)血管壁摩擦與撞擊，因此可減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。所以，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件好，化療周期長(zhǎng)，硅膠導(dǎo)管應(yīng)作為首選。

1.5 術(shù)肢與活動(dòng):有學(xué)者認(rèn)為右上肢PICC置管致機(jī)械性靜脈炎多于左上肢［2］，其原因可能為右上肢活動(dòng)多或固定不妥，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)外反復(fù)滑行，造成血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷。也有報(bào)道顯示，左上肢PICC置管機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為31.71%，右上肢21.52%，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)［1］，但作者認(rèn)為PICC置管后上肢適當(dāng)活動(dòng)并不會(huì)增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，適度活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，加速血流，反而能降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生［1］。當(dāng)然穿刺部位劇烈活動(dòng)與機(jī)械性靜脈炎發(fā)生肯定存在著正相關(guān)性。

1.6 導(dǎo)管置入技術(shù):劉志敏等報(bào)道239例惡性腫瘤PICC置管發(fā)生8例機(jī)械性靜脈炎，其中2例是靜脈導(dǎo)管過粗，5例是在輸送導(dǎo)管過程中動(dòng)作粗暴，1例是導(dǎo)管尖端未進(jìn)入中心靜脈［4］。Loe Wenthal等認(rèn)為［5］機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與 PICC 導(dǎo)管置入困難，置管過程中嘗試次數(shù)呈正相關(guān)等。置管困難或動(dòng)作粗暴導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損后釋放組胺，5－羥色胺，緩激肽等炎性介質(zhì)，使血管通透性增加，形成局部水腫與疼痛，血管內(nèi)膜及周圍組織纖維增生形成硬節(jié)。因此導(dǎo)管置入困難是機(jī)械性靜脈炎的高發(fā)因素。所以置管前應(yīng)正確選擇導(dǎo)管型號(hào)與管材，認(rèn)真細(xì)致操作，動(dòng)作輕柔，提高穿刺成功率，避免反復(fù)送管是防止機(jī)械性靜脈炎的關(guān)鍵。宋葵［6］等在置管穿刺前用生理鹽水100 ml+地塞米松2 mg+利多卡因2 ml浸泡導(dǎo)管3～5 min，可減少血管痙攣，提高穿刺成功率，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

1.7 導(dǎo)管頭端不到位:PICC置管要求導(dǎo)管頭端必須到達(dá)上腔靜脈中下部。少數(shù)患者由于血管內(nèi)膜及分叉部解剖變異，致使反復(fù)送管仍無法達(dá)到預(yù)定位置。勉強(qiáng)保留導(dǎo)管，80%患者在置管后2周內(nèi)出現(xiàn)不同程度的靜脈炎。其原因:一者是反復(fù)送管造成血管內(nèi)膜損傷;其二當(dāng)輸入高滲液體直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其脫水、粗糙、痙攣，導(dǎo)致局部缺血，甚至壞死。所以導(dǎo)管不到位是誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎的常見原因。為減少PICC后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，若遇阻力時(shí)不要強(qiáng)行送管，必要時(shí)通過彩色多普勒血流顯像技術(shù)(CDEI)的引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)了解導(dǎo)管頭端，當(dāng)可減少上述弊端。

2 PICC置管后的預(yù)防對(duì)策

PICC置管后，要求護(hù)士加強(qiáng)置管后護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管，置管3 d后放松術(shù)肢但避免劇烈活動(dòng)，同時(shí)采取積極地治療干預(yù)，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

2.1 溫濕法:置管8 h后，于PICC置管穿刺點(diǎn)上方10 cm用50～60℃溫濕毛巾外敷(外用塑料袋包裹以免弄濕衣物)4次/d，20～30 min/次，連續(xù)4 d。對(duì)已發(fā)生機(jī)械性靜脈炎者，可在溫濕敷后外涂歐萊軟膏(復(fù)方七葉皂苷納凝膠)直至痊愈為止。溫?zé)岽碳た墒咕植垦軘U(kuò)張，血流加速，促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)。歐萊軟膏通過降低血管通透性抑制滲出，減輕水腫，其中的水楊酸乙二胺可抗炎鎮(zhèn)痛。溫濕熱敷和歐萊軟膏外涂，不失為防止機(jī)械性靜脈炎的有效方法。

2.2 喜療妥與如意金黃膏外涂:何佩儀［7］等于置管后4 h開始外涂喜療妥乳膏3次/d，連續(xù)3 d有效地預(yù)防了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎可用如意金黃膏外涂。其方法是在穿刺部位上1 cm，按靜脈走行涂布，面積要大于腫脹區(qū)域，10 d為一療程。喜療妥是由若干磺酸化的D－葡萄糖醛酸與N－乙酰－D半乳糖胺組成的二糖單元連接而成，能抑制前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)等炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)間葉細(xì)胞合成，恢復(fù)細(xì)胞組織保持水分的能力，并可滲透至更深的皮下組織，阻止炎癥發(fā)展，防止機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。有報(bào)告對(duì)外用喜療妥乳膏與外用硫酸鎂濕熱敷進(jìn)行效果對(duì)比顯示，喜療妥有效率97.06%，硫酸鎂為74.19%(P＜0.05)［7］。如意金黃膏是中藥制劑，主要成分為大黃、樸硝、乳香、沒藥等，其主要功能清熱解毒，消腫止痛，可使血管擴(kuò)張，血流加速，促使血管內(nèi)膜修復(fù)。

2.3 碘伏局部濕敷法:余氏［3］對(duì)90例食管癌術(shù)后PICC采用碘伏外敷法，觀察組PICC機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率2.89%，顯著低于對(duì)照組8.44%(P＜0.05)。碘伏濕敷前應(yīng)清潔皮膚，要求皮膚無破損，在穿刺點(diǎn)上方1 cm沿靜脈走向敷7.5 cm×7.5 cm碘伏紗布4層，外用保鮮膜覆蓋，膠布繞臂一周固定，保持濕潤(rùn)，防移位，防污染。

碘伏具有穿透有機(jī)物的作用，并能乳化脂肪，加強(qiáng)碘的殺菌作用。除此之外，碘伏具有促進(jìn)外傷愈合的作用，適當(dāng)?shù)怆x子滲入皮下組織可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖，加強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)械損傷的修復(fù)，對(duì)防止機(jī)械性靜脈炎有效［8］。

2.4 增強(qiáng)透明貼:冠氏［2］報(bào)告腫瘤化療PICC98例，其中47例PICC應(yīng)用增強(qiáng)性透明貼，51例為對(duì)照組。觀察組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率6.38%，對(duì)照組19.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組于PICC穿刺后，立即于穿刺點(diǎn)上3～5 cm沿靜脈走行用10 cm×10 cm增強(qiáng)透明貼覆蓋在皮膚上保留5～7 d。增強(qiáng)型透明貼為水膠體敷料，具有半通透性，自粘性，主要成分為羥甲基纖維素鈉，借助其良好的粘性和順應(yīng)性，有效對(duì)抗?fàn)坷拗浦w活動(dòng)，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜刺激。另外，增強(qiáng)型透明貼創(chuàng)造了濕性閉合環(huán)境，有利于細(xì)胞的再生修復(fù)，且其具有良好的半通透性，僅允許水蒸氣和氣體通過，阻止微生物通過，有效預(yù)防PICC后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

PICC已廣泛應(yīng)用于臨床，機(jī)械性靜脈炎是PICC后最常見的并發(fā)癥，防護(hù)的重點(diǎn)在于熟悉其誘發(fā)相關(guān)因素及分級(jí)。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療一定會(huì)降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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