鄧素丹，熊建新，易 陽，吳文娟，柳 瑛，錢琴芬，涂國華（江蘇省常州市兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213003）

特異性免疫治療（Specific immunotherapy，SIT）是目前唯一一種可以改變變態(tài)反應性疾病進程的治療方法，也得到了世界衛(wèi)生組織的推薦。支氣管哮喘、過敏性鼻炎為兒科常見疾病，盡早給予SIT，從病因治療開始，可能改變此類患兒疾病的進程，達到改善預后的目的。對支氣管哮喘、過敏性鼻炎患兒24例進行脫敏治療，現(xiàn)將其SIT護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇支氣管哮喘、過敏性鼻炎患兒24例進行脫敏治療，男12例，女12例，年齡6～17.5歲，平均10.5歲。其中哮喘13例（合并鼻炎9例），過敏性鼻炎11例。

1.2 材料：變應原皮膚點刺試驗使用德國默克公司的標準化變應原點刺液，商品名：阿羅格（NHD）；塵螨變應原疫苗使用丹麥ALK公司產(chǎn)品，商品名：安脫達（AlutardRSQ）。

1.3 方法

1.3.1 實施方法：入組前篩選。入選標準：明確的變態(tài)原過敏史；變應原皮膚試驗結(jié)果為塵螨≥（++）；血清塵螨特異性IgE水平≥2級。先做過敏原檢測（皮膚點刺實驗），確定為塵戶螨過敏；建立患者檔案，與家長溝通，可經(jīng)口頭或書面告知治療的效果、療程、費用、不良反應等；按治療方案進行注射，分起始階段和維持階段，起始階段每周注射1次，劑量由0.1 ml增加到1 ml，濃度由100 U增至10 000 U；至維持階段。維持階段的具體方法和內(nèi)容：起始階段每周注射1次，劑量由0.1 ml增加到1 ml，濃度油100 U增至10 000 U，至15周進入維持階段，并以此劑量漸延長注射間隔時間，每隔2、4、6周各注射1次之后，每6～8周注射1次至治療結(jié)束。

1.3.2 注射技術(shù)：部位：上臂的外側(cè)；左右雙臂交替注射，深部皮下注射或肌內(nèi)注射，注射必須緩慢（注射1 ml需要60 s，并間斷進行回抽動作，每0.2毫升可回抽1次），可有兩手指固定針栓，以防針頭移位脫出。如果在回抽時有血液抽出，應該停止注射，并棄去血液污染的藥液。觀察30 min，如沒有明顯的全身反應，可以重新抽取剩余的劑量藥液注射。

2 護理措施

2.1 治療前護理：與家長做好溝通，首次治療者詳細詢問其過敏史，講解進行脫敏治療的療效、療程、費用及可能出現(xiàn)的不良反應和副作用；建議家長不要在變應原季節(jié)開始治療，以確保變應原治療的安全性。首次治療者要建立病歷檔案，詳細記錄其病史及其資料；治療室內(nèi)準備好必備的搶救物品及藥品包括：注射用腎上腺素、注射或口服用的抗組胺藥、皮質(zhì)激素、血管加壓素、地塞米松、異丙腎上腺素、注射器、止血帶、靜脈輸液器、吸氧設備、簡易呼吸囊、血壓計、聽診器、負壓裝置、過敏反應病程和治療的記錄表等。確認患兒的身份及所用的變應原產(chǎn)品（外觀及有效期），做好三查七對，以防差錯的發(fā)生；詳細詢問患兒近期的身體狀況（有無上呼吸道感染、哮喘發(fā)作、鼻炎發(fā)作情況等），并記錄在患兒檔案的隨訪記錄中。詢問上次治療后有無局部或全身反應；注射前測峰流速，根據(jù)其身高、性別判斷是否達到預期值或正常值，以確定是否可以繼續(xù)進行治療；確定治療間隔的時間是否準確；確定在注射前30 min是否服用氯雷他定，以減少過敏反應的發(fā)生。

2.2 治療時護理：注射部位要準確，左右臂交替；注射時速度要緩慢，1 ml大約要1 min；每注射0.2 ml要回抽，以確定是否在血管內(nèi)，如回抽到血液，要立即拔出停止注射，觀察患兒30 min，注意觀察注射部位有無局部腫脹，有無立即發(fā)生蕁麻疹、紅斑，皮膚有無瘙癢，喉頭水腫，鼻炎隨即發(fā)作，有無口唇發(fā)紺、呼吸急促、峰流速（Peak expiratory flow，PEF）自基線下降，血壓下降等。如沒嚴重的全身反應，再進行注射；注射時要觀察患兒有無反應。

2.3 治療后護理：交代家長在注射完之后要在觀察室觀察30 min，讓患兒留在觀察室，不要隨意走動，安靜休息，要在醫(yī)務工作人員的視線范圍之內(nèi)；如30 min之內(nèi)出現(xiàn)全身反應者，要立即處理，延長觀察時間；患兒離開診室之前，要評估患兒的情況及反應，測峰流速值，并詳細記錄在患者的檔案本；以書面的形式告知家長，觀察30 min離開診室后，如出現(xiàn)過敏癥狀或全身遲發(fā)反應，如何進行處理。健康宣教：做完治療后當天不要劇烈運動，不要洗澡，多休息，多喝水，勿接觸易致敏物等；預約下次治療的時間及劑量，告知家長無特殊情況不要延誤治療，如出現(xiàn)特殊情況要電話告知醫(yī)院，重新預約；告知家長注射變應原應與其他疫苗分開，至少間隔1周時間。

2.4 治療安全性護理措施：為了變應原治療的安全性，減少反應，降低患兒的風險，要根據(jù)患兒的具體情況進行劑量的調(diào)整。具體方案如下：最近3 d呼吸道感染者或有其他疾病者，應推遲注射；最近3 d過敏癥狀加重者，應推遲注射；患兒肺功能下降，PEF小于80%個人最佳值（根據(jù)性別，年齡查表得到預計值）時應推遲注射；如果注射間隔時間延長需減少注射劑量；如上次出現(xiàn)全身反應者，應減少計劃注射的變應原劑量，減少的量取決于反應的嚴重程度。根據(jù)歐洲變態(tài)反應學與臨床免疫學學會（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）推薦的指南將全身反應分為以下幾個級別：0級：無癥狀或非特異性癥狀；Ⅰ級：輕度全身反應，局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（峰流速自基線下降＜20%）；Ⅱ級：中度全身反應，發(fā)生緩慢的、泛發(fā)的蕁麻疹和，或重度哮喘（峰流速自基線下降＜40%）；Ⅲ度：重度（非致命性）全身反應，快速發(fā)生的（＜15 min）的泛發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫或嚴重哮喘（峰流速自基線下降＞40%）；Ⅳ度：變應性休克，迅速發(fā)生的瘙癢、潮紅、紅斑、泛發(fā)性蕁麻。

2.5 心理護理：變應性疾病雖然不是嚴重的致命性疾病，但卻嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔，患者群往往存在著精神緊張、憂慮、易怒等負面情緒，對治療的執(zhí)行能力及依從性差，在一定程度上影響了正常的療效。護理人員應將心理護理貫穿治療始終，各環(huán)節(jié)相互滲透、相互依存、建立良好的護患關(guān)系，采取個體化的教育，增進患者對疾病的正確認識和自我保健能力。

2.6 隨訪制度：在整個治療過程中保持對患者的隨訪，包括定期電話隨訪和醫(yī)院復診兩種。22例正在治療進行中，2例中途終止治療。分析原因：①患兒已是高中生，學業(yè)繁重，抽不出時間。②患兒過敏癥狀較重，堅持治療1年后效果不明顯。③與患兒及家長的溝通不到位。

2.7 鼻炎患者癥狀改善情況：鼻部癥狀根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會2004年制定的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》中的癥狀評分標準分為：鼻堵、鼻癢、噴嚏、鼻涕4個方面；評分為0～3分：無癥狀=0分，輕微=1分，中度=2分，重度=3分，總分12分。19例患有鼻炎兒童治療1年后治療前平均評分為（8.11±2.56）分，治療前平均評分為（5.79±1.49）分（P＜0.001），提示治療后癥狀得到明顯改善。

3 討論

SIT的開展，使支氣管哮喘、過敏性鼻炎患兒等到根治成為可能。已有研究證實很多患兒在停止SIT后，臨床過敏癥狀可得到長時間緩解。韓潔等在進行SIT臨床研究后發(fā)現(xiàn)，在治療2年后哮喘患兒陽性過敏原種類計數(shù)、過敏原皮試指數(shù)及肺功能等均有顯著改善，并能夠維持較好的療效[1]?；萦舻妊芯空J為SIT治療后能改善哮喘患兒臨床癥狀及減少用藥[2]。本研究中患鼻炎兒童治療1年后鼻炎癥狀得到明顯改善，提示過敏癥狀得到一定緩解。

但SIT過程中有可能發(fā)生嚴重的不良反應，因此其安全性也越來越受到臨床的關(guān)注。SIT治療中最危險的是發(fā)生全身不良反應，其表現(xiàn)為發(fā)生快且重，部分患兒甚至表現(xiàn)為過敏性休克，故臨床及時發(fā)現(xiàn)并正確的處理全身不良反應就尤為重要。金婷婷等在SIT中發(fā)現(xiàn)，全身不良反應的發(fā)生主要與注射變應原的濃度有關(guān)，但總體上哮喘患兒對標準化屋塵螨提取液特異性免疫治療耐受性良好，未發(fā)現(xiàn)嚴重的全身不良反應[3]。國外Amin等報道，約有5%～7%接受SIT的患者發(fā)生全身反應，致死性反應每250萬次注射發(fā)生1例，美國每年平均死亡1.7例[4]；而引起全身反應的主要危險因素是在進行注射脫敏時哮喘控制不良，肺功能1 s用力呼氣容積（FEV1）達不到正常預計值的70%及患者的高敏感狀態(tài)。

在本研究中顯示共發(fā)生3次不良反應，其中1次為重度反應，2次反應較輕，經(jīng)過相應處理均得到緩解。反應一（Ⅰ度輕度全身反應）：患兒，男，8歲，在進入維持階段后，每次注射后，鼻炎加重，予以減少劑量，有4號瓶1 ml減量到0.8 ml，癥狀減輕，連續(xù)兩次后無反應繼續(xù)加量至1 ml，未再有反應；反應二（Ⅲ度重度全身反應）：患兒，女，10歲，在進入維持階段后，每次注射完后5 min內(nèi)出現(xiàn)胸悶、氣促、面色蒼白，口唇紫紺，立即予以吸氧、普米克、愛全樂、萬托林吸入緩解，后注射改為0.8 ml/次，無反應，加量至1 ml后又出現(xiàn)上述反應，對癥處理，后改為每次左右雙臂各注射0.5 ml，兩次注射之間隔30分鐘，未有反應；反應三（Ⅰ度輕度全身反應）：患兒，女，9歲，進入維持階段后，每次注射后多有大于直徑5 cm的腫塊，1周后自行消退。2例中斷治療并不是因為不良反應而中斷，而是其他原因。盡管SIT總體上相對安全，但全身不良反應的發(fā)生值得臨床醫(yī)護人員保持高度警惕，如果發(fā)生需及時作出正確的處理。從目前已有的研究結(jié)果認為全身不良反應可能與哮喘控制不良，F(xiàn)EV1小于正常預計值的70%、患者的高敏感狀態(tài)及注射變應原的濃度有關(guān)。但是否有其他的危險因素還需大樣本的臨床研究。目前根據(jù)患兒峰流速小于80%個人最佳值時即推遲注射，對于兒童采用何種肺功能指數(shù)最有利于評估SIT的安全性也值得以后進一步研究。

可見SIT對兒童過敏性哮喘、鼻炎的脫敏治療總體是安全、有效。但脫敏療程長，且可能會發(fā)生嚴重的不良反應，因此SIT過稱中的細致的護理觀察十分重要。

[1] 韓 潔,黃 英,王?？?等.標準化免疫治療哮喘兒童2年過敏原指數(shù)及肺功能觀察[J].中國免疫學雜志,2011,27(5):938.

[2] 惠 郁,謝娟娟,項紅霞,等.粉塵螨滴劑舌下含服對過敏性哮喘兒童療效分析及外周血CD4+T細胞IFN-γ/IL-4的影響[J].臨床兒科雜志,2012,30(6):581.

[3] 金婷婷,張曉波,張明智,等.哮喘兒童塵螨特異性免疫治療的全身不良反應[J].臨床兒科雜志,2010,28(5):459.

[4] Amin HS,Liss GM,Berstein DI.Evaluation of near-fata reactions to allergen immunotherapy injections[J].J Allergy Clin Immunol,2006,117(1):169.