高 飛，何文鳴，趙雪吉 (.吉林省吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 吉林 30;.吉林衛(wèi)校，吉林 吉林 30)

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征［1-2］。重癥患者起病急驟、病情發(fā)展迅速，如不能及時(shí)早發(fā)現(xiàn)并明確診斷，給予早期的抗凝、溶栓等治療，患者死亡率極高。

1 病歷摘要

患者，女，58歲，G3P2。因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10年，肌瘤增大1年入院。既往史:健康，無(wú)心血管及傳染性病病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過敏及輸血史。查體:T 36.6℃，P 78次/min，R 18 次/min，Bp 126/84 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，神志清楚，無(wú)貧血貌及口唇紫紺，心肺查體無(wú)異常。輔助檢查:血、尿常規(guī)等術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片均正常，B超示多發(fā)子宮肌瘤，最大肌瘤直徑6 cm。臨床診斷:多發(fā)子宮肌瘤。入院后第3天在連續(xù)硬膜外麻醉下行全子宮及雙附件切除術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間約1.5 h。術(shù)后恢復(fù)順利，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第2天在下床活動(dòng)去洗手間時(shí)突然出現(xiàn)胸痛，隨即暈倒，口唇紫紺、意識(shí)喪失，隨后心跳、呼吸停止，緊急行心肺復(fù)蘇，并急查心電圖可見SⅠQⅢTⅢ改變，血D-二聚體3200 ng/ml，血鉀鈉等離子正常，血?dú)夥治?PaO2＜65 mm Hg，PaCO2＜32 mm Hg，有明顯的低氧及低碳酸血癥，因病情危重未能行胸部CT檢查，雖經(jīng)全力搶救，但最終死亡。后經(jīng)專家進(jìn)行死亡病例討論診斷為急性肺栓塞(患者家屬拒絕進(jìn)行尸檢)。

2 討論

2.1 急性肺栓塞的誘因:婦科常見肺栓塞和血栓形成的高危因素［3］:①腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹導(dǎo)致腹壓增大，手術(shù)要求的膀胱截石位、頭低足高位等都會(huì)改變下肢及盆腔的血流動(dòng)力學(xué)。②盆底手術(shù)，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)少也可使下肢血流緩慢，增加盆腔及下肢深靜脈血栓(DVT)的形成。③惡性腫瘤患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，腫瘤患者本身可能就處于高凝狀態(tài)。④高齡，肥胖患者。⑤有內(nèi)科合并癥患者，如心力衰竭、房顫、心肌梗死及心內(nèi)膜炎。⑥靜脈曲張、某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如蛋白S、蛋白C缺乏)、妊娠及口服避孕藥等。

2.2 急性肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)及診斷:急性肺栓塞是外科術(shù)后猝死的重要原因［4］。如患者術(shù)后無(wú)明確誘因突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血(肺梗死三聯(lián)征)或心率加快、頭暈、口唇發(fā)紺等癥狀，體檢肺部聽診有哮鳴音和(或)濕啰音等，應(yīng)首先考慮肺栓塞的可能，并應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查協(xié)助診斷:血?dú)夥治隹捎械脱跹Y;D-二聚體檢查升高;心電圖會(huì)出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變;心臟超聲可見右房、右室擴(kuò)大等［5］;X線檢查會(huì)出現(xiàn)典型的楔形浸潤(rùn)陰影;如有條件行CT檢查，尤其是CT肺動(dòng)脈造影技術(shù)目前已成為肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn) (敏感性70% ～96% ，特異性 78% ～100%)［3，6］。

2.3 急性肺栓塞的治療:對(duì)診斷明確，甚至高度疑似肺栓塞的患者，應(yīng)盡快治療。治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。①對(duì)癥治療包括生命體征、心電圖及血?dú)庵笜?biāo)等的監(jiān)測(cè);為防止血栓再次脫落，患者應(yīng)絕對(duì)臥床;嚴(yán)重胸痛者給予嗎啡、鹽酸哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物;對(duì)于低血壓或休克者給予抗休克治療等［7］。②特異性治療包括抗凝、溶栓、介入或手術(shù)取栓及放置腔靜脈濾器等。需要強(qiáng)調(diào)的是在臨床上溶栓治療比單獨(dú)應(yīng)用肝素抗凝治療能更好、更迅速地減輕患者肺血管的阻塞。因此對(duì)于較大面積的急性肺栓塞患者，還是主張先給予溶栓治療，效果比較好，但要特別注意的是對(duì)于大手術(shù)后的患者溶栓又極易導(dǎo)致切口的出血或滲血，因此需要嚴(yán)格掌握好溶栓治療的指征。雖然臨床上抗凝治療不能夠促進(jìn)血栓溶解，但可以阻止血栓的進(jìn)一步形成，有文獻(xiàn)報(bào)道能使致死性肺栓塞的發(fā)病率下降60%～70%，還可明顯地減少?gòu)?fù)發(fā)性血栓栓塞事件［8］。對(duì)于無(wú)呼吸循環(huán)衰竭、生命體征相對(duì)平穩(wěn)的肺栓塞患者，抗凝治療較溶栓治療相對(duì)更安全。

2.4 急性肺栓塞的預(yù)防:肺栓塞不易早期確診，最好的方法還是以預(yù)防為主。婦科術(shù)后急性肺栓塞的預(yù)防主要有以下幾點(diǎn):①重視高危人群。如高齡、腦血栓后遺癥、高血脂、肥胖、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等，此類人群深靜脈血栓發(fā)病率高，術(shù)前需要積極預(yù)防及治療。②盡量減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。如避免患者對(duì)手術(shù)的過度恐懼，手術(shù)中動(dòng)作要輕柔，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)嫻熟并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。③少用或不用止血藥。對(duì)凝血功能正常的患者，且手術(shù)創(chuàng)面范圍不大，切口無(wú)明顯出血及滲血，建議臨床醫(yī)生術(shù)后盡量不用止血藥;術(shù)后可預(yù)防性給予阿司匹林、潘生丁及丹參等能降低血液黏稠度的藥物，防止血液黏稠和凝固性增加［9］。④術(shù)后盡早下床活動(dòng)。術(shù)后下床活動(dòng)要循序漸進(jìn)，避免突然下蹲或起立，術(shù)后6 h可按摩雙下肢，術(shù)后12 h鍛煉雙下肢的活動(dòng)，促進(jìn)雙下肢靜脈血液回流，減少栓子形成，防止血栓脫落的發(fā)生;對(duì)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)體位特殊的患者及長(zhǎng)期需要臥床患者，可以給予術(shù)中術(shù)后常規(guī)穿彈力長(zhǎng)筒襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。⑤其他預(yù)防方法。麻醉及術(shù)后制動(dòng)等諸多因素會(huì)導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)減慢、腸功能減弱，要保持大便通暢，可以用中藥桃仁、當(dāng)歸等藥物潤(rùn)腸通便，防止排便困難，具有擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)的作用，臨床效果較好。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49(1):74.

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