鄧其峻，廖旭興，鐘偉健，趙慶順，彭海萍，駱秀梅（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣東 佛山 528000）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是腦血管疾病中的特殊類型，約占全部腦血栓形成的3.5%[1]。顱內(nèi)靜脈竇栓塞引起的出血與動脈性出血在發(fā)病機理及治療措施上都有較大差別，在臨床上常被誤診。進一步探究顱內(nèi)靜脈竇栓塞引起的出血與動脈性出血的鑒別診斷依據(jù)，特開展了專項工作，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年3月～2012年2月在我院就診的9例靜脈竇栓塞出血患者為研究對象，男5例，女4例，年齡21～72歲，平均（32±4.3）歲，住院時間1周～1個月。15例患者中有妊娠患者2例，剖宮產(chǎn)2例，骨折術(shù)后1例，另外10例患者未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇、意識障礙等。

1.2 方法：檢測儀器設備選用TOSHIBA16層螺旋CT機及瑞士布魯克公司生產(chǎn)的核磁共振波譜儀。CT機的掃描參數(shù)為135 kV，150 mAs，掃描層厚為8 mm，螺距15，掃描方向由顱底至顱頂掃描，將1.5 ml/kg劑量的對比劑經(jīng)肘靜脈以4～5 ml/s速率注射碘海醇。核磁共振儀按照相關(guān)技術(shù)要求進行了掃描，共掃描96層，總厚度96 mm，以肘靜脈注射一定劑量的造影劑馬根維顯。磁共振血管造影（MRA）及低場強磁共振腦靜脈竇血管成像（MRV）根據(jù)原始掃描圖像作最大強度投影三維成像。對所有9例患者的影像資料及臨床癥狀進行回顧性分析，所有患者實施CT或MRA及MRV掃描。

2 結(jié)果

本組患者均經(jīng)影像學檢測均確診為靜脈竇栓塞引起的顱內(nèi)出血，排除了動脈性出血的可能。其中7例為上矢狀竇栓塞合并顱內(nèi)上靜脈栓塞，2例為單側(cè)橫竇栓塞。

3 討論

3.1 病因：顱內(nèi)靜脈竇血栓是多種原因形成的腦部靜脈系統(tǒng)的血管疾病，因其不同的病因、部位、程度引發(fā)的臨床癥狀也有所不同。各種引起血液高凝狀態(tài)的原因均能導致顱內(nèi)靜脈竇血栓，可分為感染性和非感染性[2]。感染性血栓較多發(fā)生在面部化膿病灶、敗血癥等疾病的過程中或晚期，海綿竇及橫竇是感染血栓最常見的部位；非感染性原因在女性患者中以妊娠或產(chǎn)后最多見，其他尚有顱腦外傷或手術(shù)；嚴重的脫水或營養(yǎng)不良；原發(fā)性血小板增多癥及缺鐵性貧血等血液系統(tǒng)的疾?。恍呐K病、心肌梗死、腦出血、腦梗死等腦血管性疾病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等全身性疾病。一旦腦循環(huán)的回路受堵，其前端的靜脈壓就會逐漸升高，隨著病情的加重，最終導致靜脈破裂出血。

3.2 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)靜脈竇血栓可以發(fā)生在任何年齡段，雖然臨床表現(xiàn)復雜而缺乏特異性，我們還是可以從病史、體征、影像學方面的不同而有所鑒別，其共性主要分兩大主癥：即顱內(nèi)壓增高和皮層受損的癥狀[3]。但與顱內(nèi)動脈性出血相比，顱內(nèi)靜脈竇血栓引起的出血起病較為隱匿，且病史中女性常有近期分娩史，男性常有近期異常服藥史，比如年輕男性中可有服食“搖頭丸”等經(jīng)歷。首發(fā)癥狀常為逐漸加重的頭痛，到后期，即出血期，多數(shù)出現(xiàn)突然的頭痛加重或全身抽搐，皮層受損癥狀因受損部位的不同而表現(xiàn)為偏癱、失語及癲癇等多種形態(tài)。按血栓發(fā)生的頻率來看，上矢狀竇血栓形成最多見，其次為乙狀竇血栓、海綿竇血栓及直竇血栓。其臨床表現(xiàn)因發(fā)生的部位、程度不同而異，上矢竇血栓臨床表現(xiàn)主要是顱壓增高癥狀如頭痛、噴射性嘔吐等；乙狀竇血栓除以上臨床表現(xiàn)外，還有三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，血栓發(fā)生至頸靜脈時，致舌咽、迷走和副神經(jīng)受累；海綿竇血栓累及眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)眼瞼下垂、眼球活動受限等狀；直竇血栓出現(xiàn)去大腦性強直和不自主運動。

3.3 影像學特點：CT檢查對早期診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓有重要意義。通過增強CT掃描可顯示上矢狀竇血栓特征性的空三角征，特異性高。MRI通過信號的不同診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓為急性期還是亞急性期血栓癥狀。MRV可顯示靜脈竇血栓靜脈竇的閉塞、不規(guī)則狹窄及腦靜脈擴張等情況。還可以作為隨訪檢查。

腦循環(huán)中供應血液的腦動脈系統(tǒng)和回流血液的靜脈系統(tǒng)均可因某些病理改變導致栓塞或出血。動脈性出血常由高血壓、腦動脈瘤破裂、梗塞后再灌注等原因引起，起病急、發(fā)展快、癥狀重，臨床表現(xiàn)典型，不易被忽視，常能得到及時處置，而顱內(nèi)靜脈竇栓塞后引發(fā)的出血，在早期常常有一段頭痛逐漸加重的病史，開始發(fā)展似乎不那么急，有的早期就經(jīng)過影像學檢查表現(xiàn)為陰性，更易被忽視，等到顱內(nèi)出現(xiàn)血腫再來搶救，往往為時太晚，因為此時靜脈竇已經(jīng)完全閉塞，止血藥物只能加重出血，介入手術(shù)可能是較為有效的方法，和動脈性出血手術(shù)方法不同的是；動脈性出血采取的是堵和夾閉，而靜脈竇栓塞引起的出血必須采取“導”和“通”的方法，方能奏效。在影像學方面，動脈型出血有其特殊的表現(xiàn)，如因高血壓出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，動脈瘤破裂常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，多數(shù)為單個血腫，有明顯的占位和壓迫表現(xiàn)，周圍腦組織缺血嚴重，恢復較差；而竇栓引起的血腫常圍繞栓塞靜脈周圍呈多發(fā)而形態(tài)不規(guī)則，周邊水腫明顯，多數(shù)位于皮層，有趣的是如果竇栓得到再通，血腫周圍腦組織的恢復常好于動脈性血腫周圍的腦組織，這可能是靜脈栓塞其前端的血腫含氧量較高的原因造成。

目前，顱內(nèi)出血或缺血性疾病的主要診斷手段是影像學CT結(jié)合MR檢查。MRV的診斷有陽性率高、無創(chuàng)性及顯著的特異性等特點。有研究資料顯示，MRI和MRV相結(jié)合診斷顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成確診率達90%以上。本次研究中，患者通過詳細的影像學輔助檢測，均確診為靜脈竇栓塞引起的顱內(nèi)出血，排除了動脈性出血的可能。

綜上所述，應對疑似顱內(nèi)靜脈竇栓塞出血患者作詳細的檢測，有效區(qū)分與動脈性出血的相似，預防誤診的發(fā)生。

[1] 馮 璞,黃旭升,郎森陽,等.影響顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,34(3):148.

[2] 哈文波,宿鵬飛,趙敬河,等.7例青年女性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診分析[J].中國婦幼保健,2010,25(1):1734.

[3] 周 儀,陳茂剛,符益綱,等.磁共振影像在腦靜脈和靜脈竇血栓診斷中的價值[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(6):23.