張亞鳳，李 紅，張 娜，孫秋橋，門月玲（陜西省咸陽市彩虹醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。早期診斷和及時處理是搶救成功的關(guān)鍵，在搶救生命的同時如何保留子宮將關(guān)系到產(chǎn)婦將來的生育功能和生活質(zhì)量[1-3]。當(dāng)子宮出血時盡管有子宮收縮藥物按摩子宮血管結(jié)扎或栓塞等方法但這些方法優(yōu)缺點并存，有的還需要開腹手術(shù)且并不總是奏效[4-5]。對于經(jīng)各種保守治療方法處理后仍有頑固性出血的病例，傳統(tǒng)的方法為被迫進行子宮切除以挽救產(chǎn)婦生命，但同時也使患者失去了生育功能。而且在已經(jīng)發(fā)生大出血的情況下，或凝血功能出現(xiàn)異常時，子宮切除創(chuàng)面滲血等會加重凝血功能障礙的進展，而且還需 定的時間才能完成。宮腔填塞紗條雖然是一種治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方法，因此種方法操作簡單、快速有效，故被臨床采用。2006年1月～2013年12月對36例頑固性產(chǎn)后出血采用加壓式宮腔陰道紗條填塞方法，及時控制了出血，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年1月～2013年12月，在我院住院分娩的產(chǎn)婦共計 6832例，發(fā)生產(chǎn)后出血179例。其中36例給予子宮肌壁注射及靜脈推注縮宮素、欣母沛、持續(xù)子宮按摩、出血部位補丁式縫合及子宮動脈結(jié)扎術(shù)等處理后仍有活動性出血，果斷采用了加壓式宮腔陰道紗條填塞方法止血，其中剖宮產(chǎn)21例，陰道產(chǎn)15例，年齡21～39歲，孕次最多8次，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，孕周在35+5～41周之間。

1.2 出血原因及出血量：在36例產(chǎn)后出血患者中，前置胎盤12例，妊娠合并子宮肌瘤3例，雙胎妊娠3例，胎盤粘連5例，子宮收縮乏力10例，子宮收縮乏力合并軟產(chǎn)道損傷3例。患者的出血量在600～2300 ml之間，平均（ 1050±150）ml，其中出血量大于 1000 ml需輸血者12例，輸血量在600～1800 ml之間。發(fā)生休克者5例，與出血量多及出血速度過快有關(guān)。

1.3 應(yīng)用指征：對于剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，應(yīng)用子宮肌壁注射及靜脈推注縮宮素、欣母沛、持續(xù)子宮按摩、出血部位補丁式縫合及子宮動脈結(jié)扎術(shù)等處理后，仍有活動性出血的患者；對于陰道產(chǎn)后，因產(chǎn)程長、多次陰道助產(chǎn)，繼發(fā)性宮縮乏力，且陰道撕裂嚴重，無法短時間內(nèi)完成縫合止血，生命體征不平穩(wěn)，繼續(xù)出血可出現(xiàn)休克及危及生命者，在輸血輸液補充血容量及糾正酸中毒的同時，行加壓式宮腔陰道紗條填塞方法止血。

1.4 填塞方法：自制的紗條寬5 cm，共4層，長150 cm～200 cm的無菌紗布條消毒備用。

1.4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞方法：從子宮底呈“Z”字型依次填至切口處，充分估計還需用紗條長度，剪去多余紗條，用卵圓鉗將尾部從宮頸口送入陰道大約2～3 cm，然后將剩余紗條呈“Z”字型充分填塞子宮下段。臨床可見子宮壁被壓薄，無出血，依次縫合子宮切口。常規(guī)關(guān)腹后行陰道探查，將長30 cm、寬20 cm 3層紗布卷充分包繞子宮頸，填塞于陰道穹窿，必要時可填2～3塊紗布卷。在進行填塞手術(shù)時，應(yīng)注意以下問題：①縫合子宮切口時切勿將紗條縫上。②用力填緊宮腔，不留空隙，探查宮體均勻、質(zhì)硬，無局部質(zhì)軟及囊性感。③宮體的硬度如宮頸評分時宮頸質(zhì)硬的硬度（成人額頭的硬度）。④陰道填塞時要保持宮頸口與陰道相通，引流通暢，利于觀察陰道出血。

1.4.2 陰道產(chǎn)填塞方法：以宮腔出血為主者，術(shù)者一手固定子宮底，另一手依次將紗布經(jīng)陰道從宮底依次填滿宮腔。填入時注意不留空隙，盡量填緊，腹壁可觸及子宮體質(zhì)硬、均勻。宮腔填滿后用長30 cm、寬20 cm 3層紗布卷充分包繞子宮頸，填塞于陰道穹窿，壓迫子宮下段。對于多次陰道助產(chǎn)，軟產(chǎn)道損傷嚴重，有活動性出血且量多無法短時間內(nèi)完成縫合止血，生命體征不平穩(wěn)時，繼續(xù)將干紗布填緊填滿整個陰道，壓迫止血，必要時可用一手直接壓緊陰道紗布止血，同時輸血輸液補充血容量，糾正休克，行各項相關(guān)檢查，準確判斷病情，挽救生命。

1.5 取出時機及術(shù)后治療：術(shù)后24～36 h在常規(guī)消毒鋪巾下，同時縮宮素20 U加500 ml液體中靜脈滴注10 min后經(jīng)陰道取出紗條。術(shù)后均常規(guī)選擇足量有效抗生素預(yù)防感染，術(shù)后有6例3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，最高38.4℃，產(chǎn)褥病率發(fā)生率為16.7%。經(jīng)繼續(xù)抗感染治療后，體溫恢復(fù)正常，均能如期出院。產(chǎn)后42 d回訪32例發(fā)現(xiàn)，患者產(chǎn)褥過程好，子宮復(fù)舊好，無一例出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血現(xiàn)象。

2 結(jié)果

36例頑固性產(chǎn)后出血患者，經(jīng)加壓式宮腔陰道紗條填塞治療后出血均良好控制，B超監(jiān)測未見宮腔內(nèi)出血表現(xiàn)，按壓宮底僅見少量暗紅色血液，24 h內(nèi)出血量均小于100 ml，無一例再次出血，再次手術(shù)及子宮切除者，且無明顯并發(fā)癥，均如期出院。36例中需輸血者12例，3例為陰道助產(chǎn)后繼發(fā)性宮縮乏力伴嚴重軟產(chǎn)道損傷，行陰道探查及會陰縫合時間長，行填塞較晚，致血容量丟失過多。3例為妊娠合并子宮肌瘤，行宮腔水囊填塞后不成功改為加壓式宮腔陰道紗條填塞止血。6例為完全性前置胎盤，胎兒及胎盤娩出時出血量多，立即行填塞術(shù)后出血得到控制。

3 討論

宮腔填塞主要針對宮縮乏力，胎盤因素，特別是前置胎盤、胎盤粘連引起的子宮出血。宮腔填塞時以一定的壓力將整個宮腔充分擴張充滿，其止血機制為壓力刺激子宮體感受器，通過大腦皮層誘發(fā)宮縮，同時通過一定的壓力使紗布壓迫胎盤剝離面而止血。本方法行宮腔填塞時力求塞緊，施加一定的壓力，作用于子宮體感受器的力量增強，從而進一步促進子宮收縮。同時，一定的壓力也可壓迫胎盤剝離面的血竇，使子宮壁血管血流阻斷，從而達到止血目的。采用同時行陰道穹窿填塞紗卷壓迫的方法，使子宮下段及子宮血管內(nèi)外均受到一定的壓力，由于宮腔內(nèi)外填塞壓力高于動脈壓，阻斷了子宮壁血管的血流，進一步加強了止血效果。在臨床實踐中體會到填塞的力度對于止血效果影響很大。一定要填滿、填緊，觸摸子宮壁的硬度要和宮體的硬度如宮頸評分時宮頸質(zhì)硬的硬度（成人額頭的硬度）一樣止血效果才會好。遇個別患者子宮肌層某些部位軟、薄時，可在該處間斷縫合后再行宮腔填塞。

對于應(yīng)用常規(guī)保守治療效果不佳的頑固性產(chǎn)后出血，應(yīng)用越早，止血效果越好，愈后也越好，特別是剖宮產(chǎn)出血大于 1000 ml，陰道產(chǎn)出血量大于600 ml者，在應(yīng)用其他保守治療方法無效時應(yīng)立即應(yīng)用該方法壓迫止血。即使在凝血功能障礙的病例中也可為下一步改善凝血機制而提供時間。否則，凝血因子丟失過多，發(fā)生凝血功能異常時，搶救的難度大大增加。對于陰道產(chǎn)后，因產(chǎn)程長、產(chǎn)婦體力消耗過多，繼發(fā)性宮縮乏力，多次陰道助產(chǎn)，且陰道撕裂嚴重，出血量多，無法短時間內(nèi)完成縫合止血，生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)休克征象時，應(yīng)果斷停止陰道探查及縫合，果斷采用加壓式宮腔陰道紗條填塞壓迫止血，積極輸血輸液，糾正休克，出現(xiàn)凝血功能異常時，積極補充凝血因子及纖維蛋白原，糾正一般狀況，可為搶救患者生命爭取更多的時間。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:211.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:3.

[3] 趙曉敏,王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):106.

[4] 周曉莉.宮腔填塞在98例產(chǎn)后出血中的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(18):53.

[5] 姜淑麗.宮腔填塞紗條在產(chǎn)后出血中應(yīng)用的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(1):73.