黃重峰，焦 豐

（贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院、贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

人體需要保持體溫恒定，以維持正常代謝的需要。機體通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)使產(chǎn)熱及散熱保持動態(tài)平衡，從而維持核心體溫在（37.0±0.5）℃。如果患者術(shù)中體溫發(fā)生較大偏差將會引起機體代謝功能的紊亂，而低體溫是圍術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，發(fā)生率可高達50%～90%［1］。導(dǎo)致患者圍術(shù)期低體溫的因素眾多，如環(huán)境溫度、麻醉方式及用藥等。低體溫不僅能減慢麻醉藥物代謝，影響患者麻醉復(fù)蘇時間，還可損害凝血功能、抑制免疫反應(yīng)，增加創(chuàng)面出血和感染的機會，嚴重者還可導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，對患者預(yù)后均產(chǎn)生很大的影響。因此，維持術(shù)中體溫正常是降低圍術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。本文就有關(guān)圍術(shù)期低體溫發(fā)生的原因、機制，對患者機體影響以及防治方面的研究作如下綜述。

1 麻醉對體溫的影響

1.1 全身麻醉對體溫的影響

全身麻醉狀態(tài)下的低體溫主要是由于麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的抑制和機體暴露在寒冷的手術(shù)環(huán)境中所致。全身麻醉期間低體溫具有特征性的“三階段模式”，即核心溫度首先快速下降，隨后緩慢降低呈線性，最后逐漸穩(wěn)定并保持基本不變。每一個階段都具有其不同的病因?qū)W基礎(chǔ)。全身麻醉可使體溫調(diào)節(jié)的閾值范圍由正常約0.2 ℃增加到2～4 ℃［2］。麻醉誘導(dǎo)后1 h 末梢血管擴張，身體熱量向低于正常溫度梯度的末梢活動，從而產(chǎn)生熱量再分布，此時核心溫度急劇下降。麻醉誘導(dǎo)后2～3 h 核心體溫的降低開始減慢而呈線性，可能是由于熱量散失超過代謝產(chǎn)熱所致，此時熱量喪失主要通過皮膚輻射和對流的作用。當(dāng)機體核心溫度降低到一定冷反應(yīng)閾值（低于正常閾值）時，觸發(fā)了溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，從而減少皮膚散熱，使溫度維持恒定［3-4］，達到溫度平臺期，此時熱產(chǎn)生與熱丟失基本處于平衡階段。全身麻醉期間患者無意識，其溫度調(diào)節(jié)與行為調(diào)節(jié)無關(guān)，而且所有的全身麻醉藥均可不同程度地削弱自主神經(jīng)系統(tǒng)溫度調(diào)控能力。揮發(fā)性麻醉藥除直接擴張外周血管外，同時還抑制緊張性溫度調(diào)節(jié)性血管收縮的作用，從而導(dǎo)致動-靜脈分流、血管擴張，加之麻醉藥本身可降低代謝率20%～30%，結(jié)果使第1 小時核心溫度急劇下降。有研究［5］表明，異丙酚、芬太尼及右美托咪啶隨著用量的增加，出汗閾值略呈線性增高，而血管收縮與寒戰(zhàn)閾值則呈顯著地線性降低。

1.2 區(qū)域麻醉對體溫的影響

正常機體對外周溫度的感覺主要是冷感覺，椎管內(nèi)麻醉時，外周冷感覺的傳入纖維被阻斷，使得中樞誤認為被阻滯區(qū)域仍然是溫暖的，如此行為性調(diào)節(jié)被抑制，從而導(dǎo)致體溫下降。椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉導(dǎo)致核心溫度降低的過程基本相似，但椎管內(nèi)麻醉時因外周血管收縮作用的削弱，使患者無法重建核心體溫平衡，因為從外周阻斷了下肢體溫調(diào)節(jié)性血管的收縮，從而不能達到主動平臺，使體溫持續(xù)下降，這就是椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的區(qū)別所在［6-7］。值得注意的是，椎管內(nèi)麻醉期間低體溫可能并不會引起寒意，原因是溫?zé)岬母兄饕Q于皮膚溫度而非核心溫度。麻醉期間低體溫可伴有皮膚溫度的實際升高，導(dǎo)致可明顯感覺到持續(xù)或不斷增強的溫度感，伴有自主溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)（寒戰(zhàn)）。此外，實施區(qū)域麻醉過程中往往輔助一些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，而此類藥物大多對中樞體溫控制系統(tǒng)都有明顯的損害作用。

2 影響術(shù)中低體溫的其他因素

2.1 手術(shù)室環(huán)境溫度

人體皮膚蒸發(fā)速率與室溫成正比，與濕度成反比?；颊咭蛐g(shù)前皮膚消毒、冷消毒液刺激、非手術(shù)部位的暴露及手術(shù)部位暴露體腔的時間過長，均易導(dǎo)致低體溫。另外，受到層流潔凈手術(shù)間內(nèi)通氣設(shè)備風(fēng)流的影響，使機體對流散熱、蒸發(fā)散熱明顯升高。故手術(shù)室適宜溫度為22～24℃、相對濕度60%～70%為宜［8］。

2.2 術(shù)中輸血、補液及大量胸、腹腔沖洗液的影響

通常輸入室溫晶體液1 L 或4 ℃庫血1 U 可使體溫下降0.25 ℃；大量冷鹽水沖洗胸、腹腔，低溫濕敷料的使用等，也可使機體熱量丟失導(dǎo)致低體溫［9］。

2.3 年齡因素

老年患者因自身體溫調(diào)節(jié)功能的減退、肌肉萎縮產(chǎn)熱減少及皮膚血管收縮反應(yīng)能力降低使散熱增加，因此，在圍術(shù)期體溫下降較為明顯?；純阂蝮w表面積/體質(zhì)量較大，經(jīng)皮膚丟失的熱量多而快，而且皮下組織及脂肪少，肌肉未發(fā)育，缺少寒顫產(chǎn)熱等因素，使患兒在圍術(shù)期易發(fā)生體溫下降［10］，特別是早產(chǎn)兒由于缺乏棕色脂肪組織氧化產(chǎn)熱，體溫下降程度更為顯著［11］。

2.4 病情因素

由于危重患者基本失去控制熱丟失和產(chǎn)生足夠熱量的能力，故圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率較高。臨床觀察［8］證明，創(chuàng)傷嚴重程度與核心體溫和平均體溫呈負相關(guān)，同一創(chuàng)傷級別，體溫越低，病死率越高。而休克時低體溫則使病死率進一步增加。

3 圍術(shù)期低體溫對患者機體的影響

圍術(shù)期低體溫對機體可產(chǎn)生許多不利影響，并被證實與圍術(shù)期心血管事件、凝血功能障礙、傷口感染及藥物代謝等方面并發(fā)癥相關(guān)［12］。

3.1 對心血管系統(tǒng)的影響

機體為了應(yīng)對低體溫采取的一系列體溫調(diào)節(jié)機制可能對心血管系統(tǒng)造成不良后果。低體溫可導(dǎo)致心肌收縮力下降、舒張功能受損，負性變力作用使心排血量降低，心臟傳導(dǎo)異常而發(fā)生心律失常［13］。低體溫下肺血管對缺氧的反應(yīng)性降低，V／Q 比例失調(diào)而導(dǎo)致缺氧加重。體溫每下降1 ℃，可使血液黏稠度升高2.5%～5.0%，外周循環(huán)阻力增加，增加心肌做功和心肌組織耗氧［14］。其次，低體溫引起的寒戰(zhàn)也顯著增加了氧耗和二氧化碳的生成，進一步誘發(fā)低氧血癥和心肌缺血。另外，低體溫還可引起低鉀，在一定范圍內(nèi)體溫的降低與血鉀的降低成正比。低鉀是導(dǎo)致室速、室顫等心律失常的重要原因之一，嚴重時還可能引起心力衰竭。此外，低溫還可降低心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性。有實驗表明，當(dāng)核心體溫低至30 ℃時可能導(dǎo)致房顫，若進一步降低至26～28 ℃時則會出現(xiàn)室顫而導(dǎo)致死亡［15］。對于術(shù)中采取積極保溫措施的患者術(shù)后發(fā)生心血管事件的概率顯著降低。

3.2 對凝血功能的影響

低體溫對凝血功能影響顯著，可使血小板功能受損，聚集力降低，也可直接損害凝血過程中酶的功能，使術(shù)中及術(shù)后出血增多［16］。其主要通過血小板功能、凝血級聯(lián)反應(yīng)和纖溶系統(tǒng)［17］這3 種機制的作用對凝血功能產(chǎn)生影響。低體溫可導(dǎo)致凝血級聯(lián)反應(yīng)中多種酶參與的代謝反應(yīng)速度減緩，作用時間延長［18］，而對抗凝血的纖溶系統(tǒng)增強［19］。一份基于隨機臨床試驗（RCT）的薈萃分析稱，輕度低體溫可使手術(shù)失血量增加16%，而需要接受輸血的風(fēng)險增加超過20%［20］。

3.3 對術(shù)后傷口恢復(fù)的影響

圍術(shù)期長時間的低體溫是術(shù)后切口感染的重要危險因素之一，其主要通過以下2 種機制引起切口感染。1）直接抑制免疫功能，包括T 細胞介導(dǎo)的抗體產(chǎn)生，以及中性粒細胞非特異性氧化殺菌的功能。Diestel 等［21］研究顯示，低體溫期間內(nèi)皮細胞白介素8 和單核細胞趨化蛋白1 的釋放減少，環(huán)氧化酶2 的表達延遲并減少。2）啟動血管收縮，降低皮下組織血供和氧供，從而增加切口感染率。有研究［22］顯示，低體溫患者術(shù)后切口感染率是正常體溫患者的3 倍，在清潔手術(shù)中，如乳腺癌、疝氣等，術(shù)中保持正常體溫可使感染率由14%降至5%。

3.4 對藥物代謝的影響

調(diào)節(jié)器官功能和控制藥物代謝的酶對溫度具有高度的敏感性。圍術(shù)期低體溫可使組織器官代謝率降低，影響肝、腎血流量，從而對體內(nèi)藥物代謝造成影響，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲［23］。低體溫會改變異丙酚的藥代動力學(xué)特性，在輸注異丙酚期間核心溫度降低3 ℃，其血漿濃度比正常體溫者高約30%，而對阿曲庫銨的肌松作用時間則延長約60%［24］。低體溫也可使揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度增加，使得肺泡內(nèi)麻醉藥濃度增加的速度減慢，在血漿滲透壓一定時，低于正常的體溫會增加體內(nèi)的麻醉藥含量，使恢復(fù)延遲［25］。由于揮發(fā)性麻醉藥在體內(nèi)含量的增加和肌松藥作用時間的延長，也就意味著低體溫可推遲全身麻醉手術(shù)患者的復(fù)蘇過程，增加患者術(shù)后在麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）的留觀時間。

4 低體溫的防治

ASA 圍術(shù)期保溫治療指南建議，全身麻醉超過30 min 及預(yù)期體溫變化明顯（體腔手術(shù)、長時間大手術(shù)等）的區(qū)域阻滯患者均應(yīng)監(jiān)測體溫。只有術(shù)中采取積極、主動的體溫監(jiān)測，才能及早判斷和預(yù)防患者圍術(shù)期是否發(fā)生低體溫。避免圍術(shù)期低體溫應(yīng)該以預(yù)防為主，治療為輔。除非有低體溫的特定指征（心臟體外循環(huán)手術(shù)、肝腎移植手術(shù)等），一般盡力維持術(shù)中核心體溫＞36 ℃。

4.1 經(jīng)體表加溫

經(jīng)體表加溫包括被動隔絕和主動加溫兩方面，被動隔絕可以采用棉被包裹暴露部位，隔離保溫的能力與覆蓋的體表面積直接相關(guān)；主動加溫可以采用熱風(fēng)機配合墊在患者身后的加溫毯，向患者各部位傳送36～40 ℃的熱風(fēng)，以達到主動供熱的效果［26］。

4.2 經(jīng)液體加溫

成人輸入1 U 庫血或1 L 室溫晶體液可降低平均體溫0.25 ℃。因此，對于術(shù)中輸注的液體、血液等進行加溫就顯得尤為重要，可有效地減少熱量丟失，預(yù)防體溫降低。目前臨床上使用的輸液加溫泵對預(yù)防低體溫起得了較好的效果［9］。

4.3 經(jīng)氣道加溫

呼吸道熱丟失約占總量的10%，通過麻醉機加溫模塊與濕熱交換器的使用，可有效地加熱吸入氣體，減少呼吸道引起的熱量丟失［27］。

4.4 經(jīng)紅外線輻射器加溫

由于嬰兒加熱表面大小與身體大小之比較成人大，使用遠紅外輻射保溫效果較好。羅振吉［28］報道了用開放式輻射保溫臺作為手術(shù)臺完成22 例嬰兒手術(shù)，保護體溫效果極佳，未出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥的病例。

4.5 經(jīng)變溫水墊加溫

循環(huán)水床墊是經(jīng)典的術(shù)中主動加溫裝置，由于約90%的代謝產(chǎn)熱是通過身體前表面喪失的，而水墊與患者接觸面積僅15%，其接觸面組織受重力壓迫限制了血流，不能將熱量帶到身體內(nèi)部。同時熱與壓力還可引起組織“壓力-熱損傷”，使得此種水循環(huán)溫墊對低體溫預(yù)防及治療的效果受到質(zhì)疑［29］。

4.6 經(jīng)充氣加溫裝置加溫

經(jīng)充氣加溫裝置加溫是目前認為最為有效而可行的無創(chuàng)加溫方式［24］。充氣加溫裝置由電熱充氣裝置和溫毯組成，通過屏蔽輻射和對流2 種機制加溫，對四肢加溫比對軀干加溫更有效，接觸面積上半身可達35%，下半身可達36%，升溫效果很好［30］。

5 總結(jié)

加強圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防和防治，使核心溫度維持在36 ℃以上，不僅可以降低患者傷口感染率，減少心血管事件的發(fā)生，還可縮短患者住院時間，降低病死率，尤其對提高危重患者的救治率有重要的意義。隨著醫(yī)療條件和設(shè)備的不斷更新，以及對圍術(shù)期低體溫研究的深入開展，必將可以更科學(xué)、更有效地預(yù)防和治療患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。

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