張紅麗，雷利華，吳 妍，趙國華，徐小波

單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，預后相對差，對病人的生活質量影響較大［1］。未經治療的 HSE病死率高達70%以上。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、偏盲、失語、共濟失調、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征等；約1／3的病人出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。此疾病病人約13.5%合并急性視網膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrome，ARN）［2］。這 是 一 種 由 病毒感染（主要為水痘－帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染）引起的眼部疾病，典型表現(xiàn)為視網膜灶狀壞死，以視網膜動脈炎為主的視網膜血管炎，中度以上的玻璃體混濁和后期發(fā)生的視網膜脫離，以致病人失明。病人除了忍受疾病的痛苦外，心理上也飽受折磨，所以對于HSE合并ARN的病人耐心、細致的整體護理顯得尤為重要。我科2013年1月，收治1例HSE合并ARN的病人。入院時病人病情較重，經積極治療、細心護理，病人明顯好轉。現(xiàn)將該病人的護理要點進行闡述。

1 病例介紹

病人，男，29歲，因“發(fā)熱、記憶力減退7d”于2014年1月28日入院。入院查體：體溫38.5℃，脈搏80／min，血壓110／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神經系統(tǒng)查體：病人嗜睡狀態(tài)；理解力、判斷力粗測減退；定向力、記憶力、計算力粗測明顯減退；情感淡漠，智能減低。行心電圖、心臟超聲、腹部超聲、腦電圖、腰椎穿刺腦脊液檢查，血尿便常規(guī)、生化、自身免疫抗體檢查，傳染病系列等輔助檢查。結合病史及輔助檢查結果初步診斷：單純皰疹病毒性腦炎。次日病人出現(xiàn)呼之不應、呼吸急促、牙關緊閉、四肢抽搐、雙眼上翻、口吐白沫，考慮繼發(fā)性癲癇，強直陣攣發(fā)作，經搶救病情趨于平穩(wěn)。于2014年2月7日病人出現(xiàn)視物模糊、對光反射遲鈍等癥狀、體征，右眼僅有光感、左眼視力0.23。結合熒光素眼底血管造影，診斷為急性視網膜壞死綜合征。入院后給予神經內科護理常規(guī)、心電監(jiān)護，觀察意識、瞳孔、肢體活動，并給予抗病毒、脫水、降顱壓、腦保護、抗癲癇、營養(yǎng)神經以及視網膜激光光凝（預防視網膜脫離）治療等。于2014年2月17日，病人體溫正常。神經查體：意識清楚；理解力、判斷力、定向力粗測正常；計算力、記憶力粗測稍有減退。未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。病人右眼視力0.15，左眼視力0.4。病情較入院明顯好轉。

2 護理

2.1 安全護理 病人認知功能減低、存在視力障礙，應避免病人因變換體位、下地活動等引起墜床和摔倒，予以床圍欄防護，移走病人身邊可能會損傷皮膚的物體等。嚴禁劇烈頭部運動，預防發(fā)生視網膜脫離。定時床旁巡視，保證病人人身及醫(yī)療安全。

2.2 心理指導 此類病人多是中青年人，承擔著社會和家庭的重擔。患病后難免心理焦慮、恐懼、擔憂，責任護士應經常巡視病房，與病人交流緩解壓力，給予精神安慰和鼓勵，使其輕松愉快地配合治療和護理，取得理想的治療效果。

2.3 繼發(fā)癲癇的護理 ①加床欄，發(fā)作時不強壓肢體，嚴防骨折，上下牙齒間墊牙墊，防舌咬傷，將頭偏向一側，使口腔分泌物自行流出，將下頜托起，防止因舌后墜堵塞氣管而引起窒息。②意識不清時，嚴禁經口進食，防誤吸。③治療護理盡量集中安排，減少聲、光等不良刺激，減少誘發(fā)因素。④嚴密觀察癲癇發(fā)作時癥狀及伴隨狀態(tài)、持續(xù)時間、緩解時間。⑤嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、呼吸的變化；監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度的變化。⑥出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，應立即靜脈注射地西泮注射液，在發(fā)作停止后，地西泮按每小時5mg速度用輸液泵持續(xù)泵入。但也有5%～12%的病例使用地西泮無效［3］。一旦證實無效者，應盡快改用其他方法。常用水合氯醛保留灌腸，此法起效快、吸收充分，且療效好。用量：每次用10%水合氯醛30mL～40mL，溫度：39℃～41℃。

2.4 腦疝護理 病毒性腦炎往往出現(xiàn)腦水腫、高顱壓，嚴重者易發(fā)生腦疝。責任護士應定時觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小及反射情況、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。在發(fā)現(xiàn)顱內壓增高明顯或出現(xiàn)腦疝時，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安和抽搐，甚至昏迷、兩側瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則或停止等，要立即報告醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀應立即靜脈注射50%葡萄糖注射液60mL，并遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水治療。

2.5 用藥指導 使用激素可加重或誘發(fā)感染、精神紊亂等癥狀，為此應密切觀察輸液速度，保證用量準確；并注意觀察病人皮膚、黏膜有無出血，嘔吐物及大便顏色。有研究稱大劑量使用激素治療，會引起心動過緩或心動過速及低血鉀，為此還應密切觀察有無心律不齊，有無出現(xiàn)低血鉀等［4］。輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉時應嚴格掌握劑量，并按醫(yī)囑逐漸停藥，防止反跳現(xiàn)象及潰瘍急性出血的發(fā)生［5］。做好藥物知識宣教，告知病人藥物副反應，使其有所了解。

2.6 腰椎穿刺術后護理 ①觀察病人意識狀態(tài)，血壓、呼吸等生命體征有無異常。②觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀。③密切觀察病人穿刺部位有無滲出。④行腰椎穿刺術后，取去枕平臥位6h，防止穿刺后頭痛。叮囑病人要緩慢起身，切勿突然坐起或下床，應盡量避免頭部用力活動等，以免加重頭痛，鼓勵病人多補充液體。

2.7 預防并發(fā)癥的護理 臥床病人應加強皮膚護理，定時翻身，受壓部位定時按摩，以促進局部的血液循環(huán)，骨突處放置氣圈、海綿墊，保持受壓部位皮膚衛(wèi)生，必要時使用氣墊床，預防壓瘡；加強口腔護理，清醒病人鼓勵自行漱口和咳痰，預防肺部感染。

3 討論

單純皰疹病毒性腦炎并發(fā)急性視網膜壞死綜合征病情發(fā)展迅速且危及生命，由于疾病的兇險且并發(fā)癥多，目前以對癥支持治療為主，在診治過程的每個環(huán)節(jié)，要求護士對病情的觀察要及時，尤其是意識狀態(tài)、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測，處置更要及時，以免延誤病情。同時此類病人多為中青年，對病人實施有效的心理護理，有助于緩解病人及家屬的不良情緒，提高依從性，提高病人的救治成功率，總之對病人實施個性化、規(guī)范化的綜合護理能提高病人的生存質量。

［1］ 仝秀清，毛永軍，張哲林.單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)及預后分析［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10（1）：120－121.

［2］ Kanoff J，Sobrin L.New diagnosis and treatment paradigms in acute retinal necrosis［J］.Int Ophthalmol Clin，2011，51（4）：25－31.

［3］ 趙桂玲.水合氯醛灌腸治療癲癇持續(xù)狀態(tài)1例護理體會［J］.河南實用神經疾病雜志，2002，5（3）：46.

［4］ 何麗英，趙金彩，韓向真，等.大劑量甲基強的松龍在重癥胸椎管狹窄后的應用和護理［J］.河北醫(yī)藥，2008，30（1）：110－111.

［5］ 鄭捷.糖皮質激素在臨床上的準確認識與合理應用［J］.臨床皮膚科雜志，2005，34（11）：785－787.