趙偉英，沈雪艷，陳三妹，周 萍

護(hù)理學(xué)是維護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人類健康的學(xué)科，既屬于自然科學(xué)范疇，又是社會(huì)科學(xué)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)，由病原微生物向分子水平及更深層次發(fā)展，借助于高精尖的儀器設(shè)備和藥物，臟器功能替代、器官移植、靶向式治療等無(wú)不挑戰(zhàn)人類的極限，從生物醫(yī)學(xué)意義上極大地提高了疾病治愈率。然而，生物醫(yī)學(xué)意義上的治愈涵蓋了病人的全部需求嗎？怎樣的護(hù)理關(guān)懷才是病人所需要的？這些都值得我們深思。病人作為疾病的承載者，具有社會(huì)文化屬性，不同的文化背景導(dǎo)致價(jià)值觀、信仰的不同，對(duì)病痛的理解、治療方式的選擇也各不相同。生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，使醫(yī)學(xué)關(guān)注人與社會(huì)、環(huán)境系統(tǒng)層次，要求護(hù)理從整體觀念出發(fā)向人性化、個(gè)體化、多元化發(fā)展，既滿足健康需要又注重生命質(zhì)量。20世紀(jì)60年代美國(guó)護(hù)理學(xué)家Leininger［1］博士將文化引入到護(hù)理學(xué)，在護(hù)理過程中關(guān)注文化的差異，關(guān)注社會(huì)文化因素對(duì)治療和護(hù)理的影響。護(hù)理工作中融入人文關(guān)懷成為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)［2］?，F(xiàn)就文化視野中護(hù)理人文關(guān)懷的內(nèi)涵及實(shí)踐原則探討如下。

1 護(hù)理人文護(hù)理內(nèi)涵的發(fā)展

1.1 人文關(guān)懷 作為中國(guó)人價(jià)值源泉的儒家思想重視對(duì)完善人格的追求和自身能力的全面發(fā)展，崇尚以人為本的關(guān)懷，包括對(duì)人的生命存在和人的尊嚴(yán)、價(jià)值的理解和把握，以及對(duì)終極理想的追求。《易經(jīng)》記載，“剛?cè)峤诲e(cuò)，天文也；文明以止，人文也。觀乎天文以察時(shí)變，觀乎人文以化成天下”?！叭宋摹笔侵溉藶橹?，人力所及之事；“人文”幾乎涵蓋了與人的活動(dòng)有關(guān)的一切社會(huì)現(xiàn)象和文化現(xiàn)象。人文關(guān)懷是涵蓋了生理需求、社會(huì)屬性需要和自我發(fā)展層面的關(guān)懷，是對(duì)人的生存狀況的關(guān)切、對(duì)人的尊嚴(yán)和價(jià)值的維護(hù)、對(duì)符合人性的生活條件的肯定、對(duì)理想人格的塑造以及對(duì)人類的解放與自由的追求。有研究認(rèn)為人文關(guān)懷包括3種含義［3］：①指人的普遍的人文教養(yǎng)和人的綜合人文素質(zhì)的提高；②指對(duì)人的關(guān)懷和照顧，“善待一切人，把人當(dāng)人看”；③指把人當(dāng)做最高價(jià)值和終極關(guān)懷的對(duì)象，即堅(jiān)持“從人出發(fā)，通過人并且為了人”的思想原則。

1.2 護(hù)理人文關(guān)懷 人文護(hù)理是涵蓋情感的專業(yè)人文關(guān)懷。海德格爾從哲學(xué)意義上認(rèn)為關(guān)懷包括普通關(guān)懷和專業(yè)關(guān)懷，專業(yè)關(guān)懷是具有幫助性的、支持性的、關(guān)心性的專業(yè)行為，以滿足服務(wù)對(duì)象的需要，從而改善人類的生存條件或生活條件，以利于人類社會(huì)的生存及發(fā)展。Watson［4］強(qiáng)調(diào)護(hù)理學(xué)是一門人性科學(xué)，在護(hù)理過程中對(duì)病人的關(guān)懷護(hù)理是一種人性和情感的體現(xiàn)，是一種專業(yè)性關(guān)懷。Benner等［5］指出關(guān)懷是人際活動(dòng)，護(hù)理關(guān)懷是護(hù)士與病人之間共同努力達(dá)到人際協(xié)調(diào)，護(hù)士通過認(rèn)識(shí)病人的獨(dú)特性，運(yùn)用各種護(hù)理行為幫助他們應(yīng)對(duì)各種壓力源，提高應(yīng)對(duì)能力。Leininger［1］提出護(hù)理人文關(guān)懷是護(hù)士能順應(yīng)和提供有利于病人和家庭獨(dú)特文化背景所需要的關(guān)懷，能協(xié)助、支持和滿足病人個(gè)體或群體需要，改善其生存狀態(tài)、健康狀況或生活方式的專業(yè)性行為或活動(dòng)，最終達(dá)到整體人的健康。張秀偉等［6］認(rèn)為護(hù)理人文關(guān)懷的本質(zhì)是以“整體人的生命價(jià)值”為本的人文關(guān)懷理念體現(xiàn)在專業(yè)性關(guān)懷行為中，包括理解病人的文化背景、尊重病人的生命價(jià)值、表達(dá)護(hù)士的關(guān)愛情感、協(xié)調(diào)病人的人際關(guān)系、滿足病人的個(gè)性需要5個(gè)要素。護(hù)理人文關(guān)懷不僅具有文化屬性的特點(diǎn)，也是專業(yè)所必需的要求。在護(hù)理專業(yè)中，護(hù)理面對(duì)的是具有文化特性的人，專業(yè)護(hù)士應(yīng)融合自然科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，用以理解自我和理解他人；理解不同的文化對(duì)健康的影響。美國(guó)高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)把“護(hù)士能夠提供具有文化能力和文化敏感性的護(hù)理”作為標(biāo)準(zhǔn)之一，指出護(hù)士應(yīng)理解不同文化、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、宗教和生活方式的不同表達(dá)形式，這些不同表達(dá)方式影響人的健康狀況和人對(duì)健康照顧的反應(yīng)。護(hù)理人文關(guān)懷的本質(zhì)是將“以人為本”的人文關(guān)懷理念體現(xiàn)在專業(yè)性幫助行為中。

2 文化視野中人文護(hù)理的影響因素

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)越來(lái)越呈現(xiàn)多元現(xiàn)象。多種民族雜居于某個(gè)共同的環(huán)境中，各民族仍保持本民族的文化特色而呈現(xiàn)出的多元文化共存現(xiàn)象。人類學(xué)家泰勒將文化定義為：包括知識(shí)、宗教、藝術(shù)、道德、習(xí)俗及包括作為社會(huì)成員的個(gè)人而獲得的其他任何能力、習(xí)慣在內(nèi)的一種綜合體。文化影響人們的價(jià)值觀、信仰、風(fēng)俗習(xí)慣和行為方式［7］，影響著個(gè)體、家庭、社區(qū)的健康信念及行為，影響病人對(duì)護(hù)理的各自不同的要求及反應(yīng)，直接影響健康照護(hù)的結(jié)果。護(hù)士應(yīng)認(rèn)識(shí)到疾病和健康受文化、價(jià)值觀的影響，社會(huì)和文化環(huán)境中蘊(yùn)涵多種致病因素。

2.1 不同社會(huì)和文化環(huán)境對(duì)疾病和健康的影響 由于各民族間的地理因素、經(jīng)濟(jì)狀況、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰等文化特征的差異影響著不同個(gè)體的價(jià)值觀，從而形成不同的生命觀、健康觀和疾病觀。這就不難理解，在眾多人中，為什么是這個(gè)人病了？為什么是現(xiàn)在？為什么是他得了這種特定的?。繛槭裁词沁@個(gè)特定的器官或組織？為什么出現(xiàn)了這些癥狀？這中間有著心理與身體，個(gè)體、家庭與社會(huì)在產(chǎn)生和表達(dá)健康和病痛過程中的相互影響。疾病不是一個(gè)孤立的事件，通過疾病，自然、社會(huì)和文化同時(shí)呈現(xiàn)了相關(guān)性。醫(yī)學(xué)人類學(xué)家認(rèn)為，疾病的認(rèn)知、分類、命名、歸因、治療等都受到文化的制約，健康的觀念、理論和體驗(yàn)都是社會(huì)性傳遞的文化體系的組成部分［8］。不同的治療方法也是文化系統(tǒng)的一種，治療不僅是生理功能的維持與恢復(fù)，也是社會(huì)文化過程。病人的信念和社會(huì)背景可能強(qiáng)有力地影響到其對(duì)各種疾病的認(rèn)知、治療的過程、如何對(duì)待健康以及最終的結(jié)果，決定了他們生病或不生病的狀態(tài)。不同社會(huì)和文化環(huán)境對(duì)疾病和健康有著密切的關(guān)聯(lián)度，與疾病的病因、治療的方式有關(guān)，影響個(gè)體健康觀、疾病觀、生命觀和死亡觀的形成。

2.2 不同醫(yī)學(xué)文化背景對(duì)疾病治療的影響 近代以來(lái)西方生物醫(yī)學(xué)的傳入和發(fā)展改變了醫(yī)學(xué)體系，形成了西醫(yī)、中醫(yī)并存的格局。人類學(xué)家認(rèn)為在影響疾病與健康的社會(huì)文化因素中還存在著民間醫(yī)學(xué)，這些既無(wú)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，又具有民族文化背景的民間醫(yī)學(xué)知識(shí)、養(yǎng)生習(xí)俗影響著疾病治療的決策。人類學(xué)家凱博文認(rèn)為醫(yī)療體系中可包括3個(gè)部分：專業(yè)的方式、民俗的方式、常人的方式［9］。專業(yè)的方式包括從正規(guī)醫(yī)藥院校畢業(yè)的中醫(yī)、西醫(yī)及護(hù)理人員等；民俗的方式有草藥郎中、正骨師等；常人的方式是指以家庭社區(qū)為主的大眾醫(yī)療，包含個(gè)人、家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)以及群體的醫(yī)學(xué)信仰與實(shí)踐等多個(gè)層次，是一個(gè)外行、非專業(yè)、非專家的大眾舞臺(tái)，是疾病最早被感知、界定并處理的所在，也是病人及其家庭做出醫(yī)療決策的基礎(chǔ)。

醫(yī)務(wù)人員和病人分別處于不同的醫(yī)學(xué)文化體系中，護(hù)理人員應(yīng)理解病人對(duì)疾病的理解和決策。疾病是醫(yī)務(wù)人員的定義，而病人對(duì)此的認(rèn)知是病痛、是一種主觀體驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員具有疾病知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì)，而病人有的是病痛的體驗(yàn)、大眾的知識(shí)。某一疾病，從醫(yī)學(xué)的角度需要手術(shù)切除部分器官組織幫助恢復(fù)健康，而病人的角度希望保持軀體的完整、人性的尊嚴(yán)，轉(zhuǎn)而求助于某些民間治療、宗教信仰；在治療方式的選擇上，醫(yī)務(wù)人員的理性使他受限于具體的疾病、治療方案的可行性及各自的利弊，而病人所憂慮的可能是孩子的照顧、經(jīng)濟(jì)承受能力、自己的工作等問題。這就是來(lái)源于不同群體對(duì)同一事件的認(rèn)知，需要護(hù)理人員了解病人所處的情境，解釋、翻譯專業(yè)與非專業(yè)醫(yī)學(xué)體系間的差異，充當(dāng)中介轉(zhuǎn)化的作用，既尊重病人的文化特質(zhì)，回應(yīng)和調(diào)整護(hù)理措施，給予適合的、個(gè)性化的護(hù)理關(guān)懷，又保證有效治療護(hù)理措施的實(shí)施。

2.3 以病人為主、以人為中心的理念 提倡“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)，主體地位是病人，醫(yī)療服務(wù)滿足于病人的需求。然而，在臨床實(shí)踐場(chǎng)景中病人往往受制于各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施，甚至面臨著非人化、失去對(duì)身體和環(huán)境控制等情況，如身體約束、限制家人探視等。護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到病人維持自身存在的生物性需要和對(duì)社會(huì)生活條件依賴的社會(huì)性需要，生物醫(yī)學(xué)的方式也許能、也許不能處理面臨的病情，解釋所患的病痛。病人的信仰、對(duì)生病的觀點(diǎn)最終決定了目前他是不是處于生病狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中，盡可能達(dá)到護(hù)患之間的一致性，護(hù)理人員應(yīng)該把了解病人對(duì)病痛的解釋模式作為護(hù)理的重要組成部分，并盡量讓病人理解護(hù)理人員的解釋模式，以取得良好的治療效果。護(hù)患之間作為一種契約式的人際關(guān)系，護(hù)理人員有義務(wù)提供技術(shù)方面和情感方面的支持，包括為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，還應(yīng)滿足病人和家屬人性關(guān)懷情感的需要［10］。

是“人”而非“病”處于治療護(hù)理的核心。護(hù)理工作的著眼點(diǎn)是人而不僅僅是疾病，其任務(wù)除完成治療疾病的各項(xiàng)任務(wù)外，還擔(dān)負(fù)著心理支持、協(xié)助康復(fù)等任務(wù)。護(hù)理的目標(biāo)除了糾正人生理上的變異外，還致力于人的心理社會(huì)狀態(tài)的完滿與平衡，在尊重人的需要和權(quán)利的基礎(chǔ)上，提高人的生命質(zhì)量。從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，無(wú)不反映了醫(yī)學(xué)內(nèi)部自身的反思。給予病人人性化的照護(hù)，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，滿足病人的基本欲望與需求，承認(rèn)病人的自我決定權(quán)力，歸根到底是將病人作為整體的人來(lái)看待，這也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則之一。運(yùn)用人文關(guān)懷知識(shí)，一方面可了解病人的文化背景，傾聽病人的心聲，認(rèn)識(shí)到病人的主觀體驗(yàn)和感受，而不是把一個(gè)客觀的醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)強(qiáng)加于病人身上，實(shí)行機(jī)械式的治療和護(hù)理；另一方面可增加護(hù)理人員文化的敏感性，提高護(hù)理人員的自身素養(yǎng)。

3 護(hù)理人文護(hù)理的實(shí)踐原則

護(hù)理人文關(guān)懷是一種專業(yè)的行為，首先是一種提供照顧和幫助的護(hù)理行為，其次是對(duì)病人的一種情感表達(dá)，是一種互動(dòng)的人際活動(dòng)。護(hù)理人文關(guān)懷在不同文化間相互尊重、相互了解、相互融合，使人文精神與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)兩者之間相互滲透與融合，實(shí)踐和實(shí)現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理最高理念，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意度。

3.1 尊重平等的原則 尊重和平等是護(hù)理人文關(guān)懷的前提和必要條件。從多元文化角度看，任何一種文化都是平等的，沒有優(yōu)劣之分。關(guān)懷是一個(gè)人尊重另一個(gè)人價(jià)值觀的具體表現(xiàn)。在護(hù)理實(shí)踐中要貫穿以人為本、尊重平等的原則，不僅要認(rèn)識(shí)到不同國(guó)家、特定語(yǔ)言或宗教族群的文化和傳統(tǒng)，還應(yīng)認(rèn)識(shí)到疾病和治療方式作為一種社會(huì)文化形式也存在著差異。護(hù)理的決策和行為必須建立在滿足服務(wù)對(duì)象的需要和提供相應(yīng)文化照顧的基礎(chǔ)上，尊重病人的選擇權(quán)。對(duì)于有宗教信仰的病人，在不影響他人和治療的情況下盡可能滿足其宗教行為，使病人更能坦然地面對(duì)疾病和死亡。

3.2 有效的溝通原則 有效溝通是護(hù)理人文關(guān)懷的基石。護(hù)患之間的溝通具有跨文化溝通的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為臨床上每一次護(hù)士與病人的接觸都是一次跨文化的接觸［11］，由于雙方文化背景的不同，尤其是文化深層結(jié)構(gòu)中的價(jià)值理念、倫理道德觀念和思維方式等差異，導(dǎo)致交際雙方彼此間產(chǎn)生誤讀和交流障礙。溝通能夠了解彼此，縮短文化之間的差異。人類學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，不應(yīng)該就疾病論疾病，而應(yīng)該把它放在人們所處的文化場(chǎng)景中加以分析與理解。在溝通過程中要突破特定文化設(shè)定的程式和范圍，讓雙方能最大限度地相互接近和理解，以獲得真正意義上的溝通。病人在敘述病痛體驗(yàn)時(shí)，既可以表達(dá)出病人的思想、情感與認(rèn)知，還描述出所觀察與理解的外部世界。通過敘述將個(gè)體的生理過程、文化意義與社會(huì)關(guān)系連接起來(lái)，同時(shí)呈現(xiàn)出病人的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)與外部世界，有利于護(hù)理人員對(duì)病人的了解。通過溝通，一方面護(hù)理人員把對(duì)疾病和治療專業(yè)的解釋模式傳遞轉(zhuǎn)譯給病人；另一方面，使病人能夠理解專業(yè)層面的治療護(hù)理決策，重塑健康行為。溝通是理解病人所處的情境的基本舉措，在疾病的病因、治療方面，與某些特定的社會(huì)文化有關(guān)，有效溝通是主客體雙方相互協(xié)商、重構(gòu)社會(huì)行為的過程。

3.3 需求對(duì)等的原則 關(guān)懷是一種平等互惠的關(guān)系，并不是單向的傳遞，關(guān)懷者和被關(guān)懷者兩者都會(huì)付出，也都會(huì)有收獲。護(hù)理人文關(guān)懷是以人為本，體現(xiàn)的是對(duì)人、對(duì)生命與身心健康的關(guān)愛，護(hù)理人員向病人傳遞對(duì)生命的尊重，通過技術(shù)性和情感性的關(guān)懷促進(jìn)病人的健康。而病人對(duì)關(guān)懷的回應(yīng)、反饋，在健康理念和行為上向積極方向的轉(zhuǎn)變，可以提升護(hù)理人員的自我價(jià)值和職業(yè)的認(rèn)同感。在雙方的關(guān)系中，被關(guān)懷者需要獲得幫助，看上去處于弱勢(shì)地位，但關(guān)懷者也需要肯定和鼓勵(lì)，尤其是來(lái)自于被關(guān)懷者。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)病人的需要，包括生物性需要和社會(huì)性需要，提供最適的護(hù)理關(guān)懷，病人的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、肢體語(yǔ)言、社交距離、社會(huì)支持系統(tǒng)等能反映病人真實(shí)的反饋信息。如外籍人員的跨文化護(hù)理需求主要表現(xiàn)是重視隱私權(quán)、風(fēng)俗禁忌、飲食習(xí)慣、社交禮儀、就醫(yī)體制及環(huán)境等方面［12］。從病人的需求出發(fā)給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理關(guān)懷，避免單方面的文化強(qiáng)加。

3.4 適度關(guān)懷的原則 所謂適度性，是一種介于“過”與“不及”兩端之間的均衡性。在倫理道德關(guān)懷之間找到一個(gè)比較合理的張力，保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，做到行為的恰到好處，既尊重病人的私人空間，又提供必要的幫助。中國(guó)傳統(tǒng)文化中的中庸、和諧值得借鑒，追求各種相互矛盾的事物和諧統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)對(duì)立物之間相互依存、相互制約的整體性原則［13］。通過有形和無(wú)形的方式來(lái)實(shí)踐人文關(guān)懷。首先，在醫(yī)療護(hù)理環(huán)境、各種設(shè)施物品中體現(xiàn)人文關(guān)懷。有研究表明，護(hù)士在環(huán)境布置及各種資料發(fā)放時(shí)對(duì)文化的關(guān)注及敏感性不足［14，15］。物化人文關(guān)懷包括整潔的醫(yī)院外觀建設(shè)、合理明確的就診流程、層次化及家庭化的病房設(shè)計(jì)、舒適安全的護(hù)理用具等，體現(xiàn)“以人為本”這一人性化的理念。其次，在護(hù)理規(guī)范方面，護(hù)患人際互動(dòng)中規(guī)范關(guān)系為紐帶的關(guān)懷是病人得到人性護(hù)理的基本保障。“待病人如親人”長(zhǎng)期以來(lái)被作為是護(hù)理行為的指南，是儒家待人文化的傳遞，體現(xiàn)了護(hù)理的人文關(guān)懷，在各類護(hù)理法規(guī)、制度、工作職責(zé)、操作流程等都有所體現(xiàn)。

隨著護(hù)理理論的發(fā)展，護(hù)理的概念更廣義地體現(xiàn)為具有文化特色的照顧和關(guān)懷［1］。護(hù)理人員通過樹立一種全新的人文關(guān)懷理念，用于理解自身和理解不同文化背景的他人，在關(guān)愛病人的同時(shí)實(shí)現(xiàn)自我關(guān)懷，重新認(rèn)識(shí)與理解護(hù)理學(xué)的“人學(xué)”本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理學(xué)與人類文化之間的互動(dòng)，為護(hù)理人文關(guān)懷注入持續(xù)的動(dòng)力和源泉，拓展人文關(guān)懷的深度和寬度。

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