張利霞，趙姜楠，鄭 蔚，孫 萌，余 鈁

行 為 轉(zhuǎn) 變 理 論 模 式 （trans theoretical model of behavior，TTM）也被稱為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型或跨理論模型，于1983年由美國(guó)心理學(xué)教授普羅查斯卡提出。該理論模型是以社會(huì)心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，并著眼于受試對(duì)象的行為變化過程及其心理需要［1］。在應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論改變轉(zhuǎn)變者行為的過程中，根據(jù)轉(zhuǎn)變者的心理需求提供有針對(duì)性的行為支持技術(shù)［2］。行為轉(zhuǎn)變理論首先被應(yīng)用到改變吸煙人群的行為［3］，隨后被廣泛應(yīng)用到乙醇及物質(zhì)的濫用、慢性非傳染性疾?。嬍呈д{(diào)及肥胖、高脂肪飲食）的人群干預(yù)工作、艾滋病的預(yù)防工作［4］，近年來也有用于糖尿病病人的干預(yù)?，F(xiàn)就行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病護(hù)理中的研究進(jìn)展予以綜述。

1 行為轉(zhuǎn)變理論的基本內(nèi)涵

行為轉(zhuǎn)變理論是在整合了若干個(gè)行為干預(yù)模型的模式和方法后，通過多方面的引導(dǎo)來轉(zhuǎn)變?nèi)藗內(nèi)粘５牟涣忌罘绞?，從而達(dá)到促進(jìn)其健康生活方式的目的［5］。行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為，人的行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程，個(gè)體從準(zhǔn)備行為的轉(zhuǎn)變到建立起良好的行為需經(jīng)歷5個(gè)不同的階段［6］。①?zèng)]有準(zhǔn)備階段：即前意向階段，是指?jìng)€(gè)體尚未意識(shí)到自己行為有潛在的危險(xiǎn)性，尚未考慮改變其危險(xiǎn)行為或者在未來6個(gè)月內(nèi)沒有考慮進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的計(jì)劃；②猶豫不決階段：即意向階段，是指?jìng)€(gè)體在意識(shí)到自己不良行為存在的基礎(chǔ)上，計(jì)劃于未來6個(gè)月內(nèi)有傾向性地進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變；③準(zhǔn)備階段：是指?jìng)€(gè)體已經(jīng)計(jì)劃在未來1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變，并為此確定目標(biāo)，確定停止的時(shí)間；④行動(dòng)階段：是指?jìng)€(gè)體行動(dòng)在過去的6個(gè)月內(nèi)做出了行為改變；⑤維持階段：是指?jìng)€(gè)體通過行為的轉(zhuǎn)變，保持良好的行為至少6個(gè)月的時(shí)間［7］。

2 行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外基于跨理論模型的糖尿病病人及高危人群的健康教育 Alison等［8］對(duì)85例2型糖尿病病人進(jìn)行以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，增強(qiáng)了病人的運(yùn)動(dòng)意識(shí)和自我效能感，運(yùn)動(dòng)量增加。Jan等［9］對(duì)美國(guó)南部的193例1型糖尿病和2型糖尿病病人進(jìn)行以跨理論模型為指導(dǎo)的飲食干預(yù)，結(jié)果顯示病人的飲食方式有所改善。Kurt等［10］對(duì)瑞士某社區(qū)的2型糖尿病的高危人群進(jìn)行以跨理論模型為基礎(chǔ)的動(dòng)機(jī)性訪談，降低了高危人群的危險(xiǎn)指標(biāo)。Ronald等［11］對(duì)517例1型糖尿病病 人和1 157例2型糖尿病病人進(jìn)行為期6個(gè)月的分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果病人血糖控制較好，自我效能感提高。

2.2 在國(guó)內(nèi)糖尿病病人中的應(yīng)用

2.2.1 在社區(qū)糖尿病病人中的應(yīng)用 卓周平［12］通過對(duì)門診隨訪的50例社區(qū)2型糖尿病血脂異常的病人進(jìn)行以分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)的血脂控制教育，結(jié)果顯示總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、血脂各項(xiàng)指標(biāo)、糖化血紅蛋白等下降，認(rèn)為通過分階段轉(zhuǎn)變理論模型可以幫助病人建立并維持良好的生活方式，增強(qiáng)病人對(duì)治療的主觀能動(dòng)性，自覺堅(jiān)持合理的治療方案，保證良好的治療效果。劉靜等［13］對(duì)184例社區(qū)老年2型糖尿病病人進(jìn)行以行為轉(zhuǎn)變理論為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)措施和常規(guī)護(hù)理，干預(yù)后病人糖尿病相關(guān)知識(shí)的答對(duì)率、相關(guān)知識(shí)知曉率情況改善，空腹血糖明顯下降。研究者認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變理論模型有助于社區(qū)老年2型糖尿病病人有效控制血糖水平，對(duì)建立良好的健康生活方式具有重要意義。

2.2.2 在發(fā)生足部并發(fā)癥糖尿病病人中的應(yīng)用 吳麗萍等［14，15］對(duì)廣州某社區(qū)120例2型糖尿病病人和廣州某老干部大學(xué)的60例糖尿病病人進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變理論與行為轉(zhuǎn)變階段匹配的護(hù)理干預(yù)和糖尿病足部知識(shí)教育，結(jié)果顯示干預(yù)后病人足部自護(hù)行為、足部皮膚干燥皸裂、甲溝炎、皮膚損傷發(fā)生率降低，足部護(hù)理知識(shí)、足部護(hù)理自我效能、足部護(hù)理行為能力提高，認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變理論能有效改善糖尿病病人足部皮膚情況，對(duì)幫助糖尿病病人建立足部自護(hù)行為有積極的促進(jìn)作用。

2.2.3 在控制糖尿病病人血糖中的應(yīng)用 鐘偉榮等［16］對(duì)100例血糖控制不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病病人實(shí)施以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的干預(yù)模式和常規(guī)健康教育，干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月干預(yù)組病人的血糖控制知識(shí)、自我效能、行為能力提高，血糖水平下降，認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變理論模型對(duì)改善2型糖尿病病人的血糖控制水平具有積極的促進(jìn)作用。陸群等［17］對(duì)60例2型糖尿病病人進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)方法和血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)教育，結(jié)果顯示干預(yù)后病人自我血糖監(jiān)測(cè)行為提高、血脂代謝指標(biāo)下降，認(rèn)為該理論能有效促進(jìn)良好的自我監(jiān)測(cè)血糖行為的建立并有效改善2型糖尿病病人的血脂代謝指標(biāo)。

2.2.4 在改變糖尿病病人生活方式中的應(yīng)用 吳海燕［18］對(duì)120例糖尿病病人依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，干預(yù)后病人的空腹血糖、餐后血糖、體重、三酰甘油、總膽固醇等指標(biāo)下降，認(rèn)知水平及行為水平得分提高。曾任英等［19］應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)76例糖尿病病人進(jìn)行生活方式干預(yù)，干預(yù)后病人的空腹血糖、餐后2h血糖、體重指數(shù)等指標(biāo)下降，自我管理能力評(píng)價(jià)得分提高。研究者認(rèn)為該理論可以使糖尿病病人提高自我管理水平，有效控制血糖和糖化血紅蛋白，并對(duì)其不良生活方式的改變有積極的促進(jìn)作用。

2.2.5 在糖尿病前期病人中的應(yīng)用 黃柳華等［20］應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)60例骨科糖尿病前期病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組糖尿病知識(shí)知曉率、健康行為方式依從性、血糖控制達(dá)標(biāo)率提高，傷口感染率下降。研究者認(rèn)為應(yīng)用該理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可使骨科糖尿病前期的病人更好地掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高健康行為的依從性和血糖達(dá)標(biāo)率，降低傷口的感染率。

3 行為轉(zhuǎn)為理論的應(yīng)用效果

3.1 以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育能有效提高病人的自我管理水平 雖然基于跨理論模型的健康教育在國(guó)外已經(jīng)陸續(xù)開展，但在我國(guó)主要集中在實(shí)習(xí)護(hù)生手衛(wèi)生、肥胖兒童孤獨(dú)癥或自尊、高血壓和體育鍛煉等領(lǐng)域進(jìn)行［21－25］。近年來，行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用領(lǐng)域越來越寬廣，Noar等［26］在慢性病人自我管理中的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該理論是現(xiàn)今較為常用的行為研究理論之一。該理論模型認(rèn)為人的行為改變或一種健康行為的建立是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的、分階段的過程。探索性的將以行為轉(zhuǎn)變理論模型為基本框架的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)運(yùn)用到糖尿病病人中，病人的血脂、空腹血糖、餐后2h血糖、體重指數(shù)和自我管理能力評(píng)價(jià)等都得到了明顯的改善。它為醫(yī)護(hù)人員提供了一套行之有效的干預(yù)方法，可有效提高病人對(duì)疾病的自我管理能力。

3.2 有利于促進(jìn)病人知識(shí)－信念－行為的改變 Prochaska等［27］認(rèn)為，對(duì)個(gè)體進(jìn)行合適的目標(biāo)干預(yù)，干預(yù)手段與個(gè)人行為轉(zhuǎn)變階段匹配的程度越高，越有利于提高個(gè)人行為轉(zhuǎn)變的成功率。應(yīng)根據(jù)糖尿病病人在健康教育過程中的知識(shí)、信念、行為及客觀實(shí)際等特點(diǎn)，初步探索糖尿病病人的健康教育干預(yù)手段，將病人在院內(nèi)的培訓(xùn)或社區(qū)的培訓(xùn)同病人行為轉(zhuǎn)變的階段相協(xié)調(diào)，給予病人分階段的干預(yù)手段。在病人住院期間，由于病人處于行為轉(zhuǎn)變初期，對(duì)疾病的知識(shí)與信息如血糖、血脂等控制的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，此時(shí)需給予病人糖尿病相關(guān)知識(shí)；而在社區(qū)進(jìn)行居家治療時(shí)，由于病人缺乏具體的實(shí)施方案，此時(shí)應(yīng)告訴病人監(jiān)測(cè)血糖的重要性并教會(huì)病人注射胰島素等的技巧，并共同制訂實(shí)施方案。在干預(yù)6個(gè)月～12個(gè)月后，大多數(shù)病人已然明白控制血糖、血脂的重要性，但容易缺乏改變行為的信心，缺乏對(duì)誘惑的抵制力。此時(shí)，給予糖尿病病人鼓勵(lì)和支持，教會(huì)病人自我管理健康行為的技能，幫助病人維持已建立起的健康行為，可達(dá)到控制血糖、血脂的目的［28］。

3.3 有利于提高?？谱o(hù)士在健康教育中的作用 國(guó)外專科護(hù)士作為個(gè)案管理專家參與到慢性疾病的管理項(xiàng)目中，取得了很好的效果。Stuckey等［29］指出，由于護(hù)士工作性質(zhì)決定了他們可以花費(fèi)更多的時(shí)間和精力參與到病人健康教育的傳遞過程中，并且具有專業(yè)知識(shí)的護(hù)士可為病人提供更多專業(yè)化的護(hù)理和教育。?？谱o(hù)士提供教育指導(dǎo)、管理支持及隨訪等，可保證糖尿病病人血糖、血脂得到有效的控制，是糖尿病病人行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)［12］。與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，從病人角度出發(fā)，制訂切實(shí)可行的行為改變計(jì)劃，幫助病人改變不良行為方式，可達(dá)到控制血糖、血脂的目的。

4 展望

行為轉(zhuǎn)變理論是一種綜合性、一體化的行為轉(zhuǎn)變模型，廣泛借鑒了多種理論并不斷地優(yōu)化和完善。近年來，國(guó)外有學(xué)者將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用到慢性病病人自我管理行為的構(gòu)建中，并對(duì)病人構(gòu)建良好的自我管理行為有一定的促進(jìn)作用。目前，我國(guó)學(xué)者探索性地通過將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用到部分糖尿病病人的護(hù)理干預(yù)中，取得了一定的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。行為轉(zhuǎn)變理論的研究從創(chuàng)建至今僅有30年，其理論架構(gòu)仍需不斷地完善和更深一步的發(fā)展，研究領(lǐng)域也應(yīng)不斷向外拓展。

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