謝桂月 汪昌玉 陳 芳

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院新生兒科 安徽蕪湖 241000)

早產兒指胎齡＜37周的新生兒[1]。早產兒胃腸功能功能障礙易出現(xiàn)嘔吐、胃食管反流、腹脹、胃潴留等問題，影響患兒的生長發(fā)育。目前學術界對早產兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標準有所差異，若出現(xiàn)下列情況之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受[2]:①嘔吐，腹脹(24h腹圍增加＞1.5cm，伴有腸型);②胃殘余超過上次喂養(yǎng)量的1/3或24h胃殘余量超過喂養(yǎng)總量的1/4或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1h的量;③胃殘余被膽汁污染;④大便潛血陽性;⑤大便稀薄，還原物質超過2%(乳糖吸收不良);⑥呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生明顯增加;⑦奶量不增或減少，體質量不增。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步，早產兒存活率逐漸提高，早產兒的成活率、治愈率成為衡量兒科臨床醫(yī)療護理的重要指標之一。對早產兒科學合理地喂養(yǎng)，促進其胃腸功能成熟，減少胃腸功能紊亂的發(fā)生，最終能夠解決早產兒喂養(yǎng)不耐受問題。

1 一般護理

1.1 開奶時間 對一般情況好，無并發(fā)癥的極低體質量兒最好生后4h開奶。低出生體質量兒開奶時間根據(jù)個體情況盡早開奶。有宮內窘迫、窒息的早產兒禁食1～3 d后開奶。禁食的早產兒生后24h可靜脈補充愛米特，72h補充脂肪乳，以保證熱量的提供。開奶的奶液為母乳或早產兒配方奶，開奶量為2～3mL/次，每2h1次。發(fā)生喂養(yǎng)不耐受立即停喂[3]。

1.2 選擇合適的乳類 早產兒母乳中的成份與足月兒母乳不同，其營養(yǎng)價值的生物學功能更適合早產兒的需求，利于消化和加速胃排空[4]。選用對應母乳可以減輕早產兒的喂養(yǎng)不耐受，其次是早產兒配方奶;如果喂牛奶或奶粉則需要從稀到稠，早期喂養(yǎng)早產兒，可采用2:1或3:1的奶喂養(yǎng)。隨著出生的日齡增加，早產兒胃腸道適應后再改為全奶。

1.3 喂養(yǎng)方法 對吸吮和吞咽功能差、溢乳者采用胃管鼻飼，或持續(xù)吊瓶式滴入。胃管長度為頭頂至劍突的距離。插入胃管時動作要輕柔，胃管的體外端放入盛有溫開水的器皿中緩緩插入，如無氣泡，又無嗆咳則表明進入食道。插入至標準長度后再以無菌注射器注入溫開水[5]，將聽診器置于劍突下，聞及氣泡破裂音則確定胃管已插入。在上述過程中要嚴密觀察小兒面色，呼吸頻率，有無鼻翼扇動，不置胃管側鼻道要通暢，如有鼻塞可經口腔插胃管。

1.4 早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮(NNS) 早期微量喂養(yǎng)指在早產兒生后24h內給予較少量的奶水喂養(yǎng)，奶量從0.1～24mL/(kg·d)開始。Terrin等[6]對喂養(yǎng)時胃殘留＞40%的早產兒分別采用禁食和微量喂養(yǎng)6～12mL/(kg·d)，發(fā)現(xiàn)微量喂養(yǎng)恢復出生體質量的時間、住院時間、靜脈營養(yǎng)時間均較禁食患兒明顯縮短，認為早期微量喂養(yǎng)適宜在早產兒中使用。通過對早期微量喂養(yǎng)對早產兒胃腸發(fā)育相關消化道激素的影響研究，也證明了早產兒早期微量喂養(yǎng)能促進胃腸功能成熟。早產兒不能經口喂養(yǎng)時，讓其吸吮空的橡膠奶頭稱為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)，對早產兒的胃腸道分泌有一定促進作用。在胃管分次喂養(yǎng)的同時給予NNS，能促進早產兒胰島素和胃泌素的分泌，促進胃腸道的生長、發(fā)育和功能成熟，提高胃腸營養(yǎng)的耐受性在不增加能量攝取的情況下，促進吸收的營養(yǎng)調節(jié)物質的貯存，并有助于從胃管喂養(yǎng)過渡到完全經口喂養(yǎng)。

1.5 刺激排便 早產兒喂養(yǎng)不耐受常伴隨排便不暢，排便不暢也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)之一。刺激排便能激發(fā)排便反射、促進結腸動力成熟及胃排空、暢通排泄途徑。早期溫鹽水灌腸可促進排便、刺激胃腸迷走神經、刺激胃腸道的G細胞釋放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加早產兒對營養(yǎng)物質的消化、吸收和利用。總之，刺激排便結合NNS能盡快的誘導胃腸功能成熟，明顯縮短胃腸營養(yǎng)的時間，較單純使用NNS療效顯著，是治療早產兒喂養(yǎng)不耐受的有效措施[7]。

1.6 加強環(huán)境管理

1.6.1 環(huán)境溫度。早產兒容易出現(xiàn)低體溫，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。早產兒室的溫度一般應保持在24～26℃，相對溫度在55%～65%。并根據(jù)早產兒的體質量、成熟度及病情給予保暖措施。

1.6.2 噪音刺激。噪音對早產兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停、心動過緩、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動。導致早產兒交感神經受影響，不利于胃腸道的消化與吸收。因此，護理人員應盡力營造一個安靜的環(huán)境，如說話輕柔，走動輕柔，不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱等。

1.6.3 光線刺激。光線對早產兒發(fā)育有很大影響，持續(xù)性照明能致早產兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。黑暗環(huán)境使早產兒副交感神經處于優(yōu)勢地位，一些胃腸激素如促胃動素、胃泌素分泌增加，這些激素具有促進胃酸、胃蛋白酶分泌，促進腸胃活動和胃腸黏膜生長等作用[8]，有助于早產兒消化吸收，從而進奶量增加，嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況減少[9]。臨床上正大力推廣使用暖箱遮光罩和配戴眼罩，減少光線對早產兒的刺激。

1.7 早產兒撫觸配合捏脊療法[10]①早產兒撫觸按摩3次/d，15min/次，共10天。15min按摩分為3個小節(jié)進行，每階段5min，在第1和第3小節(jié)，將嬰兒置于俯臥位，分別對其頭面部、肩部、背部、下肢和上肢進行按摩，第2小節(jié)，呈仰臥位，按摩胸部、腹部、單獨屈伸上、下肢，同時屈伸下肢。進食后1h內及臍孔尚未閉鎖的患兒，不能接受按摩。②捏脊療法2次/d，將早產兒置于俯臥位，用兩手拇指和食指中指相對沿脊椎兩旁捏起皮膚，雙手交替捻動向前推動，捏三下提一下，從脊椎的尾骶部至第7頸椎，從下向上捏，每次捏3遍。

1.8 預防感染 醫(yī)護人員必須嚴格遵守無菌制度，若發(fā)現(xiàn)可疑傳染病患者，應及早隔離，嚴防交叉感染。對于有合并癥的早產兒，如窒息、硬腫癥、心肺疾病、使用過呼吸機，更容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

1.9 撫觸及腹部按摩 即在傳統(tǒng)護理的基礎上對患兒進行撫觸及腹部按摩通過觀察發(fā)現(xiàn)其胃管留置時間及腹脹消失時間及住院時間均比傳統(tǒng)組要減少[11]。

2 常用藥物的應用

有文獻報道，采用益生菌和嬰兒撫觸聯(lián)合治療早產兒喂養(yǎng)不耐受，取得了良好的效果，即在常規(guī)治療的基礎上加用益生菌0.5g/kg次，3次/日，聯(lián)合應用撫觸治療，每天2次，治療持續(xù)到患兒能耐受腸道營養(yǎng)1周以后[12]。治療組常規(guī)處理基礎上給予酪酸梭菌口服250 mg，2次/d。同時改用捐獻母乳喂養(yǎng)。母乳來源一般采用其產母定時吸出的符合衛(wèi)生要求的新鮮乳汁，個別特殊情況母親不能提供母乳者，采用相似胎齡的其他母親的提供的新鮮乳汁。這種治療持續(xù)到喂養(yǎng)耐受1周。觀察結果顯示治療組患兒腹脹消失時間、胃潴留消失時間、恢復至出生體質量所需時間明顯低于對照組[13]。

鐘世冰[14]等文獻報道治療組在常規(guī)護理的基礎上，治療組給予小劑量紅霉素3～5mg(kg·d)加入5%或10%葡萄糖20mL中靜滴，經臨床觀察可以改善早產兒喂養(yǎng)困難，患兒鼻飼時間縮短，更符合早產兒生理排空，奶量增加快。有文獻報道，在常規(guī)治療的基礎上治療組給予經胃管喂服西沙比利，劑量0.2mg/kg，3次/日，于喂奶前30分鐘喂入，療程5～7天，經臨床觀察效果滿意[15]。

臨床早期發(fā)現(xiàn)可能導致喂養(yǎng)不耐受的因素。及早采取干預措施，誘導胃腸功能成熟，加快早產兒對營養(yǎng)物質的消化、吸收和利用;不斷提高護理質量，嚴格按照護理操作規(guī)范，積極處理喂養(yǎng)不耐受問題，使早產兒能盡早地恢復到正常的喂養(yǎng)狀態(tài)，健康的成長。

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