韋云芳

深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518105

產(chǎn)科難產(chǎn)患者中剖宮產(chǎn)是其主要處理方式。隨著目前醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，剖宮產(chǎn)成功挽救了無數(shù)產(chǎn)婦和新生兒的生命。但是隨著剖宮產(chǎn)分娩率的提高，瘢痕妊娠患者的數(shù)量也在逐漸增加，因此也就導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生率的提高[1]。其中在剖宮產(chǎn)中發(fā)生胎盤附著面大出血，是其常見并發(fā)癥，一旦處理不及時(shí)不恰當(dāng)，就會(huì)對患者生命產(chǎn)生威脅。因此必須在臨床上找到治療剖宮產(chǎn)中胎盤附著面大出血的有效方法。為了探討子宮腔填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著面大出血的應(yīng)用效果，本文特選取我院收治的24例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著面大出血患者作為此次研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年5月—2014年5月以來收治的24例剖宮產(chǎn)中胎盤附著面大出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均為足月妊娠，均接受了血尿常規(guī)、心電圖、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)等常規(guī)術(shù)前檢查?；颊吣挲g在33～43歲之間，平均年齡為（35.19±8.22）歲；孕產(chǎn)次在 2～5 次之間，平均為（2.0±1.6）次。16 例患者采取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕，8例患者未采取任何避孕措施。

1.2 治療方法

剖宮產(chǎn)術(shù)中如果很難自然剝離患者的胎盤，則給予其徒手剝離術(shù)，有大量積血出現(xiàn)在后宮腔時(shí)，給予患者輸液治療，并運(yùn)用宮縮劑、對子宮按摩等方法為靜脈、宮體止血，如果無效，特別是如果仍然有大量滲血存在于子宮腔胎盤附著面，則以盡可能快的速度運(yùn)用紗布?jí)|對患者進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)對部分子宮切口進(jìn)行全層縫合，對止血效果進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察。如果患者具有正常的凝血機(jī)制，那么短暫處理能夠有效止住宮腔內(nèi)出血，這是以較快的速度將宮腔內(nèi)填塞紗布取出來，然后繼續(xù)對子宮進(jìn)行縫合。但是如果患者的宮腔仍然出血，特別是伴有胎盤剝離困難等因素，則應(yīng)該以盡可能快的速度運(yùn)用無菌卵圓鉗將中號(hào)紗布?jí)|鉗夾持住，對宮腔進(jìn)行緊密填塞。紗布?jí)|的長寬厚分別為60 cm、50 cm、6層，其中將一根帶子分別縫合在一個(gè)角上，帶子的長寬分別為10 cm、2 cm。應(yīng)該均勻用力填塞，避免死腔的出現(xiàn)。向子宮外口送其中紗布帶子的一端，以為術(shù)后順利取出紗布提供良好的前提條件。同時(shí)在患者直腸放置600 mg的米索前列醇，以有效促進(jìn)患者子宮收縮，并讓患者服用合適的抗生素，以對感染進(jìn)行有效的預(yù)防。手術(shù)之后對患者的宮縮及陰道流血量進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，1 d后經(jīng)陰道將紗布?jí)|以較慢的速度取出來，然后再次對患者的出血量及顏色進(jìn)行認(rèn)真的觀察。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

24例患者中，20例患者的子宮在保守治療下保留了下來，從而將生育能力保留了下來，達(dá)到了83.33%的治療成功率，術(shù)后1 d出血量為200～300 mL；3例患者治療后仍有活動(dòng)性出血，給予其子宮切除治療。所有患者術(shù)后均很容易取出紗布，均沒有感染，均具有良好的子宮縮復(fù)和平穩(wěn)的生命體征，住院1周后均痊愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

對本組患者進(jìn)行6周的隨訪，由同一醫(yī)生通過電話或上門邀請患者來院檢查。治療成功的20例患者B超檢查子宮、子宮內(nèi)膜形態(tài)、宮頸管及哺乳均恢復(fù)正常。其中10例患者月經(jīng)來潮1次。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著面大出血及其治療

在產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)﹄y產(chǎn)的處理中，剖宮產(chǎn)是臨床采用的主要措施。隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)將無數(shù)人的生命挽救了過來。世界衛(wèi)生組織在2004—2008年在全球范圍內(nèi)調(diào)查了產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中國達(dá)到了46.2%的剖宮產(chǎn)率[2]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他亞洲國家的0.6%，居于世界首位。社會(huì)因素引發(fā)的剖宮產(chǎn)占總數(shù)的9.3%。瘢痕子宮的數(shù)量隨著剖宮產(chǎn)率的提升而增多，從而促進(jìn)了并發(fā)癥發(fā)生率的極大提升，術(shù)中大出血就是其中一個(gè)極為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果沒有得到及時(shí)有效的處理，將會(huì)對患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。和自然分娩相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯較多，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因是剖宮產(chǎn)術(shù)具有較大的損傷創(chuàng)面和較長的手術(shù)操作時(shí)間[3]。此外，由于術(shù)中給予將胎盤取出，因此徒手取出了還沒有自然剝離的胎盤，減慢了子宮收縮的速度，極易引發(fā)宮腔積血。因此，針對該類患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如果患者術(shù)中宮腔胎盤附著面的滲血現(xiàn)象一直存在，給予其宮縮劑等治療后仍然無法將其有效消除，則應(yīng)該在患者的宮腔填塞中號(hào)紗布?jí)|，同時(shí)將米索前列醇放置在直腸上，以達(dá)到有效止血的目的[4]。

3.2 子宮腔填塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著面大出血中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的止血辦法是把紗布塞入產(chǎn)婦的陰道，但這種方法對操作技巧要求很高，并且操作的時(shí)間很長，不能達(dá)到快速止血的目的，一旦情況惡化，就需要切除產(chǎn)婦的子宮來拯救孕婦的生命，所以如何選擇一種簡單、安全、有效的治療措施成為醫(yī)生們最關(guān)心的問題。而子宮腔填塞術(shù)，操作簡單、能夠迅速地控制流血情況[5]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著面大出血的治療中，子宮腔填塞術(shù)的作用原理為：出血處的血小板凝血因子在紗布?jí)|壓迫宮腔的作用下聚集，促進(jìn)血栓的形成，從而達(dá)到止血的目的[6]。本研究結(jié)果也充分證實(shí)了其有效性。在給予患者子宮腔填塞術(shù)治療時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該切實(shí)做到快速診斷和及時(shí)決定，同時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以對宮腔上行感染進(jìn)行有效的避免。填塞宮腔的過程中保證均勻用力，對死腔進(jìn)行有效的避免，從而將宮腔積血減少到最低限度。手術(shù)過程中一方面應(yīng)該將切口及時(shí)縫合起來，以有效止血，另一方面還應(yīng)該將原解剖結(jié)構(gòu)盡可能地恢復(fù)過來，并保證包埋子宮漿膜層的過程中縫合針不將紗布穿透，以對經(jīng)陰道很難取出紗布造成更為嚴(yán)重的后果的情況進(jìn)行有效的避免。我國學(xué)者丁海青[7]在其文獻(xiàn)中報(bào)道：選取8例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)胎盤剝離處出血患者作為研究對象，給予子宮腔填塞術(shù)治療，對結(jié)果作統(tǒng)計(jì)分析，得到8例患者均治療成功，治愈后出院。在本次24例患者臨床研究中，其結(jié)果：24例患者中20例患者保守治療成功保留子宮，其臨床治療成功率達(dá)到83.33%。其中3例患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血，實(shí)施子宮切除成功治療，并且所有患者均未出現(xiàn)感染癥狀，同時(shí)6周的隨訪，治療成功的20例患者B超檢查子宮、子宮內(nèi)膜形態(tài)、宮頸管及哺乳均恢復(fù)正常。足以可以表明子宮腔填塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)中胎盤附著面大出血患者的可行性。

3.3 子宮腔填塞術(shù)的注意事項(xiàng)及術(shù)后感染的控制

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著面大出血患者實(shí)行子宮腔填塞術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾方面事項(xiàng)：①制備消毒好的紗條，在使用前應(yīng)采用碘伏對其加以浸泡，并擠干碘伏溶液。在填塞前應(yīng)清除胎盤及胎膜等，注意胎盤附著面不宜過度擦拭，防止增加出血量。②在填塞砂條的過程中力度應(yīng)均勻緊密，不留死腔[8]。在填塞的過程中，子宮不宜搬出腹腔外，避免增大填塞后宮體，進(jìn)而難以將其返回到腹腔。并填塞的過程中還應(yīng)注意應(yīng)一邊吸浸碘所產(chǎn)生的泡沫，一邊填塞。③當(dāng)填塞至子宮切口水平位置時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)預(yù)留的砂條。若預(yù)留的砂條過長，則導(dǎo)致切口處填塞較緊，將對切口的縫合造成一定影響，甚至將過長的砂條與切口縫在一起，后期難以取出砂條[9]。若預(yù)留的砂條過短，則切口填塞處較松，將對填塞效果造成影響。④做好術(shù)后處理工作。當(dāng)完成子宮腔填塞術(shù)后，應(yīng)給予足量、高效抗生素進(jìn)行預(yù)防感染，首選頭孢菌素類，并聯(lián)合抗厭氧菌藥物進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療[10]。對患者生命體征給予密切監(jiān)查。砂條填塞后的3 d內(nèi)取出，取出砂條后應(yīng)對外陰及陰道給予消毒，并使用宮縮劑。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)后胎盤附著面大出血患者中實(shí)施子宮腔填塞術(shù)治療，能夠有效的提高患者的子宮保留率，保障患者生育能力，因此可以對其在臨床中的應(yīng)用加大推廣。

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