饒友義，王 宇，馬慶陽（綿陽市中心醫(yī)院藥劑科，四川綿陽 621000）

靜脈給藥是臨床上最重要的治療措施之一，與其他給藥方式相比具有作用迅速、利用度高等特點，廣泛地應(yīng)用于臨床。但是，在靜脈給藥的過程中，越來越多不良事件被發(fā)現(xiàn)，引起了人們的高度關(guān)注。目前常見的靜脈給藥不良事件有靜脈炎、藥物滲漏、血管栓塞與肉芽腫等，本文就此介紹如下。

1 靜脈炎

靜脈炎是靜脈給藥過程中最常見的不良事件，嚴重影響了疾病的治療及患者的順應(yīng)性。

1.1 靜脈炎的原因

臨床上引起靜脈炎的原因主要包括非藥物因素和藥物因素。非藥物因素往往包括靜脈輸液的部位、場所、輸注的速度、留置針情況、局部消毒措施等。這些因素常常可以通過提高護理水平而得到控制[1]。而藥物因素往往通過藥物本身的毒性、滲透壓、溫度及酸堿度等引起靜脈炎。故藥物因素對靜脈炎的發(fā)生顯得尤為重要。

1.1.1 藥物的毒性?；熕幬镆鸬撵o脈炎最為多見，因大多數(shù)化療藥物都屬細胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常細胞也具有一定作用[2]。其致靜脈炎的作用往往貫穿于細胞代謝的各周期，干擾血管內(nèi)皮細胞的遺傳物質(zhì)及蛋白質(zhì)合成，進而使細胞受損、壞死[3]。

另外，某些抗菌藥物也可以引起相關(guān)反應(yīng)。有研究顯示，雙氯西林及注射用乳糖酸紅霉素可以通過激活I(lǐng)CAM.1基因在內(nèi)皮細胞的表達，使白細胞聚集、黏附，可能導致藥源性靜脈炎發(fā)生；而另一些抗菌藥物如頭孢呋辛鈉及芐星青霉素則沒有這種作用，故臨床觀察到其導致靜脈炎的幾率明顯小于前者[4]。

有報道稱某些天然藥物成分也可以引起靜脈炎，目前較為典型的是注射用七葉皂苷鈉引起的靜脈炎。有人從細胞水平對七葉皂苷鈉致靜脈炎的機制進行了研究，發(fā)現(xiàn)其可以抑制人臍靜脈內(nèi)皮細胞株的細胞增殖而對其造成損傷[5]。

1.1.2 藥物的pH。正常人體血漿的pH在7.4左右，在此范圍以外的輸液便可能造成血管內(nèi)皮細胞的損傷。而在一般情況下注射液的pH為4～9，當超出該范圍時極有可能會引起靜脈炎，且pH越低，靜脈炎表現(xiàn)往往就越嚴重[6]。

1.1.3 藥物的滲透壓。高滲性藥物具有一定的靜脈刺激作用，當快速注射時往往會引起靜脈炎。有報道認為，其機制為高滲溶液滲透壓高，使細胞內(nèi)的水分向胞外移動，導致血管內(nèi)皮細胞脫水，進而引起細胞萎縮、受損。臨床上容易引起靜脈炎的高滲性藥物包括甘露醇、復方氨基酸、脂肪乳、右旋糖酐等[7]。有動物實驗研究顯示高滲透濃度較中、低滲透濃度的腸外營養(yǎng)劑更容易引起周圍靜脈血管的損傷，說明靜脈炎的發(fā)生率可能隨著滲透壓增加而增加[8]。

1.1.4 不溶性微粒。有人認為，靜脈炎的發(fā)生與藥液中不溶性微粒的多少密切相關(guān)[9]。其機制為不溶性微粒隨藥液進入血管，通過刺激血管內(nèi)壁，引起靜脈血管光滑度改變，導致血小板黏附，從而引起靜脈炎[1]。

1.1.5 藥物的溫度。甘露醇等在低溫時易析出結(jié)晶，沉積于血管內(nèi)，造成炎癥反應(yīng)；而藥物溫度較高時，可引起血流速度加快，藥物與血管接觸時間縮短，則不容易引起靜脈炎[10]。

1.1.6 藥物的溶劑。氯化鉀對靜脈血管本來存在一定刺激作用，有研究發(fā)現(xiàn)用生理鹽水作為溶劑可以減輕這種刺激，而使用葡萄糖注射液則可能加重刺激。這主要是因為生理鹽水中含有的鈉離子可進入細胞并激活鈉泵，使神經(jīng)元瞬間超級化，抑制了痛覺興奮的產(chǎn)生；而葡萄糖溶液中沒有鈉離子，不僅不能阻止鉀離子對血管的刺激，還可能因為其pH偏酸性，而加重對血管的刺激作用[11]。

1.2 靜脈炎的防治

1.2.1 一般方法。用藥前嚴格保證配液及輸液穿刺時的無菌操作；輸液時盡量保持輸注肢體的活動，促進血液循環(huán)，以減少藥物對局部血管刺激的時間；提高自身機體的免疫力，以加快靜脈血管受損后的修復能力；改進穿刺技術(shù)，盡量減少對穿刺血管的機械性刺激，以及正確選擇穿刺靜脈等方法均可以有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[12]。發(fā)生靜脈炎后，首先應(yīng)停止用藥，防止藥物繼續(xù)對血管造成刺激，然后于拔針后壓迫針眼處2～3 min，并抬高患肢，促進靜脈血液流動，以盡快稀釋藥物，減少藥物對局部血管的刺激[3]。

1.2.2 冷熱敷防治。冷敷法是利用冷敷使血管收縮，減少藥物吸收，促進藥物局部滅活，減少滲漏，適用于非血管收縮性等多種藥物滲漏引起的靜脈炎[13-14]。熱敷法則適用于血管收縮性藥物、陽離子溶液及高滲性藥物滲漏引起的靜脈炎，可改善血液循環(huán)，加快靜脈回流，促進藥物隨血液運動，減少對局部組織的刺激[15]。另外，有人曾研究過冷熱敷法在化療期間預(yù)防長春瑞濱所致靜脈炎的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱敷不僅可以明顯降低靜脈炎的發(fā)生率，還能減少患者的疼痛程度，縮短疼痛時間，從而減輕患者痛苦，提高患者的用藥順應(yīng)性[16]。

1.2.3 西藥防治。目前最常用的治療藥物包括硫酸鎂、山莨菪堿及地塞米松等。其中硫酸鎂因價格低、效果好而使用較廣泛。硫酸鎂不僅具有高滲收斂作用，其中的鎂離子還能通過相關(guān)機制保護血管內(nèi)皮細胞，改善局部循環(huán)而保護血管的完整性，從而對靜脈炎的發(fā)生發(fā)展具有一定的抑制作用。目前較常用的方法為硫酸鎂外敷。有報道稱，外敷硫酸鎂不僅可以治療、更可以預(yù)防化療藥物引起的靜脈炎發(fā)生，即用藥前20 min于穿刺部位及沿血管走向10～15 cm用50%硫酸鎂濕敷，用藥時硫酸鎂已滲透皮膚并在血管中達一定濃度，進而可以充分發(fā)揮調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外離子平衡、穩(wěn)定膜電位的作用，從而預(yù)防靜脈炎發(fā)生[17]。隨著相關(guān)研究的深入，有人發(fā)現(xiàn)，靜脈注射硫酸鎂也可以有效預(yù)防某些化療藥物引起的靜脈炎[18]。

山莨菪堿可作用于外周血管的乙酰膽堿M受體，不僅可以松弛小血管平滑肌，還可通過多種機制來影響靜脈炎的發(fā)生，通過外敷山莨菪堿，不僅操作簡單、成本低，而且效果顯著，對外周靜脈可起到有效防護作用[19]。

地塞米松為長效類糖皮質(zhì)激素。有報道稱地塞米松治療靜脈炎的機制為：阻止免疫細胞向炎癥部位募集和黏附，減少其對血管壁的破壞，降低靜脈血管的通透性；促進小血管收縮，減少靜脈炎發(fā)生時血管內(nèi)物質(zhì)的外滲；通過減少炎癥物質(zhì)的釋放抑制靜脈炎的發(fā)生。目前，臨床上已經(jīng)采用單用地塞米松或與其他藥物聯(lián)用的方法來防治靜脈炎，取得了較好的效果[20-23]。

另外，有報道稱西咪替丁也可以防治某些藥源性靜脈炎的發(fā)生。Vassilo M等[24]發(fā)現(xiàn)在注射長春瑞濱前，先靜脈滴注西咪替丁可以有效預(yù)防化療患者靜脈炎的發(fā)生。但國內(nèi)的相關(guān)研究還主要停留在試驗階段[25-26]，其臨床研究相對較少，大規(guī)模臨床使用尚缺乏更有利的證據(jù)。

1.2.4 中藥防治。目前，天然藥物中報道較多能用于藥源性靜脈炎防治的有馬鈴薯、海帶和蘆薈。這些藥物不僅便宜易得，且有良好的治療效果，在臨床上受到了越來越多的重視。

馬鈴薯治療靜脈炎是因其含淀粉而具有高滲作用，有消腫止痛之功效；其含有膽甾烷衍生物茄堿及龍葵堿，可興奮血管平滑肌和加速血液流動；另外，馬鈴薯含有較多的維生素和營養(yǎng)物質(zhì)可以加快損傷細胞修復，促進受創(chuàng)組織愈合[27]。

中醫(yī)認為，海帶性寒，味咸，具有軟堅散結(jié)、清熱解毒、消腫止痛、利水等作用，臨床上已經(jīng)有人用于治療藥源性靜脈炎，取得了一定效果[28-29]。

關(guān)于蘆薈的作用，現(xiàn)代醫(yī)學研究證明：其含有多種人體必需的氨基酸及豐富的活性酶，可以有效改善機體的免疫功能、消除有毒自由基；其中的大黃素、烏魯新、異檸檬酸等成分具有抗炎、殺菌、促受損組織再生修復、加快血液循環(huán)、軟化血管及鎮(zhèn)痛等作用[30]，臨床上可以有效防治藥源性靜脈炎。

上述3種天然藥物便宜易得、效果明確、安全性好，目前在臨床應(yīng)用較廣。另據(jù)報道，某些中成藥也可用于藥源性靜脈炎的治療[31]。

2 藥物滲漏

2.1 藥物滲漏的原因

臨床上引起滲漏的原因主要包括藥物、血管及臨床護理操作的因素。

2.1.1 藥物因素。與靜脈炎相似，藥源性滲漏發(fā)生的主要影響因素為藥物濃度和藥物本身的理化性質(zhì)，包括藥物pH、滲透壓、藥物對細胞代謝的影響等[32]。目前造成藥源性靜脈滲漏性損傷的常見藥物有血管收縮藥、高滲性陽離子溶液、化療藥物及堿性藥物等[33]。

2.1.2 血管因素。目前認為，靜脈通透性增大及靜脈痙攣或狹窄也與靜脈藥物滲漏密切相關(guān)。

老年、高血壓或精神過度緊張的患者，均較容易因靜脈痙攣或狹窄引起藥物滲漏。這是由于血管受到刺激誘發(fā)痙攣或狹窄后，引起血液回流不暢和靜脈壓升高所致[33]。兒童患者因為血管細、好動、順應(yīng)性差，也容易發(fā)生藥物滲漏[34]。

某些藥物可以引起靜脈通透性增加。有研究顯示，表柔比星靜脈注射時可能影響血管通透性而造成藥物滲漏，其機制可能與藥物抑制細胞增殖以及降低某些蛋白表達有關(guān)[35]。有人認為某些化療藥液滴注過快時也可以改變靜脈血管的通透性，從而引起滲漏[36]。

2.1.3 臨床護理操作因素。臨床護理操作是引起藥物滲漏的重要因素。注射部位不當、同一靜脈反復注射及靜脈推注藥物時操作粗暴等各種護理過程中的操作不當，都可以引起血管受損，進而導致滲漏性損傷的發(fā)生[33]。

2.2 藥物滲漏的防治

對藥物滲漏的處理方法除了有熱敷、冷敷、濕敷、中西藥防治、封閉等外，還可以利用拮抗藥或解毒劑，阻止?jié)B出藥物對組織造成更大傷害[33]。在臨床使用過程中，應(yīng)特別注意化療藥物在發(fā)生滲漏時采用解毒劑，在滲漏早期采用靜脈注入解毒劑可有效減少藥物與組織結(jié)合。目前常用解毒劑有：氮芥類滲漏時用硫代硫酸鈉；長春新堿滲漏時可用碳酸氫鈉處理；絲裂毒素滲漏時用二甲亞砜；維生素B6局部注射，可減輕滲漏引起的組織損傷[37]。中西藥防治在藥物滲漏的治療中也是相當重要的手段。臨床上常選擇硫酸鎂或具有活血、化瘀、消腫作用的中藥[32]。但值得注意的是，對某些藥物的使用還存在一定爭議。有觀點認為，采用封閉手段治療藥物滲漏時慎用激素，因激素類藥物在滲漏組織中可抑制成纖維細胞和毛細血管再生，形成慢性潰瘍[38]。但是另一些觀點卻推薦使用激素治療藥物性滲漏[39]。故臨床使用上述爭議藥物時應(yīng)該特別謹慎。

3 血管栓塞與肉芽腫

3.1 引起血管栓塞與肉芽腫的原因

臨床使用的輸液中往往含有較多的微粒，這些微粒來自輸液生產(chǎn)、運輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)，其種類較為廣泛，包括橡皮塞屑、玻璃纖維、細菌及藥物微粒等[12]。而這些微粒一旦大量進入人體便可產(chǎn)生如肉芽腫、血管栓塞等嚴重的機體損害，給患者造成不良后果。

人體中毛細血管的直徑只有4～7 μm，故小于該直徑的微?？芍苯釉斐裳芩ㄈ⒃斐晌⒀h(huán)障礙，進而引起各器官功能受損。雖然這個過程有時會很漫長，但是其后果不容小視。因嬰幼兒患者血管較細，故對上述情況應(yīng)該特別注意。另外，微粒引起的肉芽腫脫落后隨血運行，也可以引起血管栓塞[40]。

有報道稱，不溶性微粒進入血液循環(huán)后，在吞噬細胞的作用下，易在肺微循環(huán)中產(chǎn)生肉芽腫，在其他因素的參與下，引起肺動脈高壓。所以，本身患有肺動脈高壓的患者靜脈用藥應(yīng)該特別注意上述狀況的發(fā)生[40-41]。

3.2 血管栓塞與肉芽腫的防治

目前認為，嚴格控制環(huán)境、空氣的質(zhì)量及正確、規(guī)范的操作可以有效控制微粒數(shù)量，減少靜脈用藥引起的血管栓塞與肉芽腫的發(fā)生[42]。而要達到標準的環(huán)境空氣質(zhì)量，并始終保持配液過程中操作規(guī)范，最有效的手段之一就是建立醫(yī)院靜脈藥物配置中心[43]。靜脈藥物配置中心的優(yōu)點在于：配置室潔凈度高，操作臺的潔凈度達百級，可以有效防止環(huán)境及空氣中的微粒對配置藥物造成污染[44]。配置中心對其中所進行的各項操作均有嚴格的規(guī)范制度，從操作人員統(tǒng)一著裝、消毒，到空間內(nèi)環(huán)境質(zhì)量的保證，再到藥物配伍、擺藥、溶藥、粘貼標簽等環(huán)節(jié)，均有嚴格的標準及相關(guān)制度，并通過多種質(zhì)量控制與管理手段，從而保證配置藥物的質(zhì)量[44-46]。靜脈藥物配置中心的出現(xiàn)，可以有效做到“將時間還給護士，將護士還給患者”，從而保證臨床護理質(zhì)量[47]。而藥師參與配液，主要關(guān)注各種藥物與溶劑之間的配伍禁忌，并且依據(jù)藥品的特點提出相應(yīng)的用藥指導，最大限度地保證患者的用藥安全。另外，藥品配置人員的相對固定，可減少操作中出現(xiàn)的誤差，提高輸液的安全性，減少不良事件的發(fā)生。更重要的是，醫(yī)院靜脈藥物配置中心的出現(xiàn)還能加強藥學人員與醫(yī)師、護士的聯(lián)系，使之作為一個和諧的醫(yī)療團隊更好地為患者服務(wù)[48]。

4 結(jié)語

綜上所述，靜脈給藥引起的不良事件主要有靜脈炎、藥源性靜脈滲漏、血管栓塞及肉芽腫等。筆者歸納了上述不良事件的發(fā)生因素及防治手段，提醒醫(yī)務(wù)人員特別注意預(yù)防這些不良事件的發(fā)生，并采用正確的方法來進行處理。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該繼續(xù)對靜脈給藥引起的不良事件進行深入研究，不斷地總結(jié)經(jīng)驗教訓，以期發(fā)現(xiàn)更加安全有效的防治方法。

[1]陳紅琢，劉薇群，屠慶.非化療藥物致輸液性靜脈炎機制的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2011，46（6）：627.

[2]張芹.化療藥物對血管組織損傷的影響因素預(yù)防及其護理[J].職業(yè)與健康，2003，19（8）：157.

[3]甘庚蘭.藥物性靜脈炎的護理進展[J].護理實踐與研究，2011，8（16）：105.

[4]Lanbeck P，Odenholt I，Biesbeck K.Dicloxacillin and erythromycin at high concentrations increase ICAM-1 expression by endothelial cells：a possible factor in the pathogenesis of infusion phlebitis[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2004，53（2）：174.

[5]慧芬，徐戎，謝鶯，等.七葉皂苷鈉致靜脈損傷作用細胞水平機制研究[J].醫(yī)藥導報，2008，27（8）：908.

[6]劉實，張穎，董少華，等.輸液低pH值引發(fā)輸液性靜脈炎研究進展[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4（22）：13.

[7]王建化.輸液所致靜脈炎的藥物原因分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學雜志，2008，25（8）：766.

[8]彭南海，徐丹丹，高勇，等.腸外營養(yǎng)液滲透濃度對靜脈炎發(fā)生的實驗研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（5）：284.

[9]王燕.輸液中不溶性微粒和異物及其預(yù)防措施[J].黑龍江醫(yī)藥，2009，22（4）：542.

[10]王振華，譚曉俊，劉贏.不同溫度的甘露醇對靜脈刺激性的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學，2011，9（10）：1643.

[11]王進菊，苗瑞華.不同氯化鉀溶液對血管刺激性的影響[J].河南外科學雜志，2009，15（3）：113.

[12]張英.靜脈輸液常見并發(fā)癥及防范[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2008，5（2）：117.

[13]賴利，李俊英.化療性靜脈炎的護理進展[J].護理學雜志：綜合版，2002，17（1）：78.

[14]陸玉全.靜脈炎的預(yù)防性護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（5）：62.

[15]關(guān)桂華.靜脈給藥并發(fā)靜脈炎的原因及防治進展[J].廣西醫(yī)學，2002，24（11）：1809.

[16]王瓊.冷敷與熱敷對長春瑞濱所致靜脈炎的療效對比[J].山東醫(yī)藥，2009，49（9）：78.

[17]朱萍.硫酸鎂濕敷防治化療性靜脈炎的時機探討[J].護理學雜志，2009，24（5）：57.

[18]付春華，于瑩，王芳英，等.靜脈輸入硫酸鎂預(yù)防諾維苯所致靜脈炎的研究[J].中華護理雜志，2002，37（11）：816.

[19]李桃云，徐小琳.山莨菪堿局部濕敷預(yù)防腸外營養(yǎng)液對外周靜脈的損傷[J].護理學雜志，2008，23（12）：51.

[20]鄒國榮，謝方云，吳少雄，等.地塞米松預(yù)防紫杉特爾化學性靜脈炎的效果[J].中山大學學報，2006，27（3S）：227.

[21]徐云云，徐曉春.硫酸鎂溶液加地塞米松濕敷預(yù)防可達龍致靜脈炎的療效觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（20）：3820.

[22]李紅.利多卡因聯(lián)合地塞米松低溫濕敷用于阿奇霉素所致疼痛及靜脈炎效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（26）：3347.

[23]陳建芳.小劑量地塞米松對長春瑞濱所致靜脈炎的療效觀察[J].上海護理，2005，5（5）：48.

[24]Vassilo M，Koumakis G，Barbounis V.Prevention of vinorelbine phlebitis with cimetidine：a two step design study[J].Support Care Cancer，2001，9（2）：108.

[25]馬麗娟，王卓，胡晉紅.西咪替丁對長春瑞濱所致輸液性靜脈炎的防治作用[J].藥學服務(wù)與研究，2009，9（5）：340.

[26]馬麗娟.長春瑞濱致小鼠輸液性靜脈炎模型建立及藥物干預(yù)研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2009：19.

[27]孫亞妹.馬鈴薯切片外敷治療靜脈輸液外滲的臨床觀察[J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2009，6（19）：1770.

[28]雍春玲.海帶外敷治療靜脈炎25例臨床觀察[J].齊魯護理雜志，2010，16（7）：20.

[29]許亞招.海帶濕敷治療靜脈炎的臨床觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2010，19（12）：73.

[30]董燕莉.新鮮蘆薈外敷防治化療性靜脈炎的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（18）：2839.

[31]胡獻國.皮外科病證的中成藥治療[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2009，16（12）：15.

[32]任艷萍.減少靜脈給藥所致滲漏性損傷的防治體會[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（6）：145.

[33]石紹榮.靜脈給藥所致滲漏性損傷的護理分析[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（11）：267.

[34]茹玲，韓衛(wèi)紅，楊海星.小兒靜脈注射強刺激性藥物滲漏的防治[J].實用護理雜志，2001，17（11）：35.

[35]張京偉，李明梅，丁瓊，等.表阿霉素誘導血管通透性改變的機制[J].微循環(huán)學雜志，2012，22（3）：14.

[36]張福榮.靜脈輸注化療藥物滲漏原因及預(yù)防[J].當代護士，2007（6）：83.

[37]胡廣，韓冬梅.化學藥物滲漏防治的探討[J].贛南醫(yī)學院學報，2005，25（4）：527.

[38]張艷.靜脈輸注化療藥物對血管組織的損傷及護理[J].丹東醫(yī)藥，2007（2）：54.

[39]陳翠英，范蔚虹.靜脈注射強刺激性藥物滲漏的處理及預(yù)防[J].基層醫(yī)學論壇，2006，10（5B）：459.

[40]金鶴.靜脈輸液中不溶性微粒對人體的危害及控制[J].上海護理，2007，7（5）：55.

[41]何秀芳.靜脈用藥中的微粒污染[J].解放軍護理雜志，2002，19（1）：31.

[42]王瑞芳，杜國安.輸液中微粒污染的原因及預(yù)防[J].時珍國醫(yī)國藥，2003，14（7）：433.

[43]班耿，鄧書芬.預(yù)防靜脈輸液微粒反應(yīng)危害的對策[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（20）：155.

[44]任建新.淺談靜脈藥物配置中心在基層醫(yī)院的定位[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2011，3（10）：335.

[45]張威峰，王祺.靜脈藥物配置中心在我院的作用[J].安徽醫(yī)藥，2006，10（12）：960.

[46]雷蕾，王麗軍，周玉霞.靜脈藥物配置中心的特點與質(zhì)量管理[J].護理管理雜志，2004，4（7）：32.

[47]李麗，張國慶，連斌.靜脈藥物配置中心建設(shè)的必要性及面臨的困難[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（4）：34.

[48]劉薇，周榮慧.靜脈藥物配置中心的特點與管理[J].護理管理雜志，2003，3（2）：43.