郁 晶 孫麗凱

世界范圍內(nèi)，糖尿病的發(fā)展呈流行趨勢(shì)，其中95%以上為2 型糖尿病。而胰島功能減退和胰島素抵抗是2 型糖尿病發(fā)生和發(fā)展的必要條件［1］。目前對(duì)患者常用的治療措施包括口服降糖藥物和胰島素的使用，由于會(huì)帶來較大的不良反應(yīng)(發(fā)生低血糖等)，導(dǎo)致其受到一定程度的限制，胰島素的使用較大地改變了這種狀態(tài)［2］。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)于1997 年面世，近幾年引入國內(nèi)，配合胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病取得了良好的療效［3］。胰島素泵是模擬人體胰島細(xì)胞分泌胰島素模式，符合生理需要，更加有利于平穩(wěn)控制血糖。動(dòng)態(tài)血糖儀將患者的血糖值數(shù)準(zhǔn)確的描繪出圖譜，形象、直觀地看到血糖曲線變化，更好地調(diào)整用藥。雙C 治療是指胰島素泵和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀聯(lián)合治療糖尿病患者的一種先進(jìn)手段，正在我科得到廣泛使用。我科先后為89 例2 型糖尿病患者運(yùn)用雙C 治療，控制血糖，取得了良好效果?，F(xiàn)將治療和護(hù)理情況報(bào)告如下。

1.治療儀器

采用美國美敦力動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀(CGMS)，由三個(gè)重要組成部分組成:探頭、連接管和記錄盒;將探頭插入患者體內(nèi)，通過探頭與患者皮下細(xì)胞間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成電信號(hào)。胰島素泵(CSII)為美敦力公司生產(chǎn)的712 智泵，通過微電腦精確控制持續(xù)皮下輸注胰島素，模擬胰腺生理性分泌模式［4］到控制高血糖的目的。

2.材料與方法

2.1 材料 通過我院2012 年1 月～2013 年7 月收治的89 例2 型糖尿病患者的臨床資料，所有患者在入院時(shí)檢查，其血糖值均＞11.0mmol/L。其中男性75 例，女性14 例;年齡30～69 歲，平均年齡45.6 ±2.3 歲，病程12.5 ±7.3 年。FPG(空腹血糖)為16.0 ±3.8mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖為22.8 ±5.9mmol/L。通過運(yùn)用胰島素泵和動(dòng)態(tài)血糖儀同時(shí)運(yùn)用于在臨床護(hù)理工作中的治療。既往病史:用泵前空腹血糖12.9～20.3mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖18.4～31.7mmol/L。使用雙C治療后7～10 天后，空腹血糖5.3～8.3mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖7.4～9.7mmol/L，血糖理想控制(空腹血糖≤6.1mmol/L)68 例，血糖控制較好(空腹血糖7.2～9.0mmol/L)21 例，用泵期間89 例患者中出現(xiàn)3 例低血糖反應(yīng)?；颊叩脱堑呐R床表現(xiàn)為虛汗，心跳加快，顫抖，饑餓感，無力，手足發(fā)麻，應(yīng)馬上監(jiān)測血糖。根據(jù)血糖數(shù)值做出相應(yīng)處理，當(dāng)血糖在3.5～4.0mmol/L 左右，患者無低血糖癥狀，建議先暫停胰島素泵。如低血糖發(fā)生，立即服用熱量高的食物及補(bǔ)充碳水化合物，一般15 分鐘內(nèi)癥狀緩解，及時(shí)觀測血糖情況。患者煩躁期間很容易出現(xiàn)拔管現(xiàn)象，立即觀察患者管道及穿刺皮膚情況，防止脫管、破損及淤青。

2.2 適用人群 ①就餐不規(guī)律或?qū)Υ髣┝抗浪憬?jīng)驗(yàn)不足者。②血糖控制不佳，經(jīng)常需要補(bǔ)充胰島素的患者。③易發(fā)低血糖的患者。

3.治療與護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 胰島素泵和動(dòng)態(tài)血糖儀是一種新型高科技產(chǎn)品，在國內(nèi)未得到廣泛的運(yùn)用，多數(shù)人對(duì)此儀器了解不多，在置泵前均有不同程度的心理負(fù)擔(dān):①擔(dān)心胰島素泵治療效果不明顯，②擔(dān)心出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，③擔(dān)心攜帶泵給生活帶來不便，④擔(dān)心損壞儀器，⑤擔(dān)心費(fèi)用問題，⑥擔(dān)心胰島素泵出現(xiàn)故障后的處理。就以上問題，護(hù)士向患者詳細(xì)講述糖尿病發(fā)病原理，胰島素泵作用的理論基礎(chǔ)、使用方法、注意事項(xiàng)及常見故障處理方法等，告訴患者所有需胰島素治療的患者均可使用胰島素泵治療［5］，使其了解胰島素泵是強(qiáng)化治療的最佳手段，并介紹有關(guān)低血糖的癥狀及處理措施。經(jīng)過一系列的護(hù)理措施，患者及家屬均能解除顧慮，配合治療。

3.2 置泵前的準(zhǔn)備 ①個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備:上泵前，患者沐浴、更衣，對(duì)有皮膚疾病的患者，治愈后方可裝泵，以防皮膚感染。②皮膚準(zhǔn)備:查看穿刺局部皮膚，不僅需要視診而且需要觸診，正常皮膚能被緊緊的捏在一起，而發(fā)生皮膚硬結(jié)的皮膚卻不能。判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)出血、瘀斑、感染的部位。

3.3 置泵前的護(hù)理

3.3.1 部位選擇:①腹部，臍周半徑為4～5cm 的范圍。②注射部位左右輪換:同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換，應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開約至少2cm 的距離進(jìn)行下一次注射，盡量避免在1 個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)。

3.3.2 參數(shù)設(shè)置:①胰島素泵:遵醫(yī)囑設(shè)定胰島素泵的各項(xiàng)參數(shù)，如使用時(shí)間、胰島素的種類、基礎(chǔ)輸注率等。核對(duì)無誤后，按醫(yī)囑抽取胰島素，裝入胰島素儲(chǔ)藥器，連接延長管，排氣，馬達(dá)復(fù)位。②動(dòng)態(tài)血糖儀:將探頭取出在室溫放置3～4 小時(shí)，開機(jī)，設(shè)置時(shí)間，清除上個(gè)患者信息，查看血糖單位。

3.3.3 置泵方法及護(hù)理

3.3.3.1 體位準(zhǔn)備:攜帶所需物品來到患者床旁，向患者做好解釋工作，患者平臥于床上，暴露腹部，將胰島素泵穿刺于臍部右側(cè)，動(dòng)態(tài)血糖儀穿刺于臍部左側(cè)，保持管道通暢及不影響正?；顒?dòng)為宜。

3.3.3.2 穿刺步驟:安裝胰島素泵時(shí)，先將胰島素從冰箱取出，室溫放置30 分鐘，抽吸液體，排空管道內(nèi)氣泡，選擇皮下脂肪相對(duì)較多的腹部進(jìn)行注射，避開肚臍、瘢痕和腰帶，常規(guī)消毒后用專用持針器將導(dǎo)管注入皮下，退出鋼針，使用配套粘膜將導(dǎo)管固定在患者身上，避免皺褶并調(diào)節(jié)胰島素泵［6］，使泵處于工作狀態(tài)。安裝動(dòng)態(tài)血糖儀時(shí)，用0.2%碘酊消毒皮膚2 次，左手捏起皮膚，右手持針。將探頭植入皮下，將探頭連接到電纜線上，查看電流信號(hào)值在10～100nA 之間正常，電流穩(wěn)定后拔除探頭針芯，貼敷貼。初始化血糖探頭，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，60 分鐘倒計(jì)時(shí)，時(shí)間到后輸入一次手指血糖。安裝后，護(hù)士定時(shí)檢查管道和儀器的工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。

3.3.4 置泵后的護(hù)理

3.3.4.1 飲食與運(yùn)動(dòng):胰島素泵置管的前3 天，應(yīng)適當(dāng)限制患者運(yùn)動(dòng)，以確保患者的胰島素基礎(chǔ)率計(jì)算準(zhǔn)確，待基礎(chǔ)量穩(wěn)定后方可指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)，如有氧運(yùn)動(dòng)等，但仍應(yīng)避免劇烈的活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意泵及管道是否固定完好;為患者準(zhǔn)確計(jì)算出每天的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等的攝入量，合理飲食，輸注三餐追加量后應(yīng)及時(shí)進(jìn)餐，以防出現(xiàn)低血糖的反應(yīng)［7］。

3.3.4.2 嚴(yán)密觀測血糖:告知患者定時(shí)監(jiān)測血糖的目的，指導(dǎo)患者在監(jiān)測3 個(gè)時(shí)段(即三餐前后，睡前和凌晨三點(diǎn))的指尖血糖，并在5 分鐘內(nèi)輸入記錄器，避免在餐后、注射胰島素后或運(yùn)動(dòng)后立即監(jiān)測。置泵的一周內(nèi)處于血糖調(diào)整期，尤其應(yīng)預(yù)防低血糖的發(fā)生。

3.3.4.3 低血糖的護(hù)理:指導(dǎo)患者按時(shí)定量就餐，注射胰島素后應(yīng)在15～30 分鐘內(nèi)及時(shí)進(jìn)餐，避免發(fā)生低血糖癥狀。當(dāng)患者血糖過低會(huì)發(fā)生心悸、焦慮、出汗、饑餓感等癥狀。當(dāng)血糖低至3.9mmol/L 以下，仍無低血糖癥狀，視為未察覺低血糖［8］。血糖的預(yù)防:按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律，運(yùn)動(dòng)量恒定，常測血糖，隨身帶糖果以備用。發(fā)生低血糖及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，對(duì)胰島素泵的基礎(chǔ)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。在89 例2 型糖尿病患者中出現(xiàn)3 例病情變化，于置泵后4 天內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀，都出現(xiàn)在凌晨3 點(diǎn)左右，患者自發(fā)出現(xiàn)冷汗、發(fā)抖，測得血糖低至2.9mmol/L，及時(shí)給予鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)及補(bǔ)液治療，復(fù)測血糖4.9mmol/L，得到良好控制。

3.3.4.4 局部皮膚護(hù)理:每班應(yīng)觀察局部皮膚有無紅腫、出血、有無針頭套管脫出和膠布松脫、藥液及電池剩余量等。5～7 天更換管道及注射部位。更換管道時(shí)，需重新評(píng)估注射部位，并將舊管道連同儲(chǔ)藥器一同丟棄，并觀察注射部位，如出現(xiàn)腫脹、癢、滲血等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)拔除管道。

4.攜泵指導(dǎo)護(hù)理

4.1 攜泵指導(dǎo) ①避免選擇腰帶周圍和腰圍處、內(nèi)褲邊線處，保持管道通暢，防止曲折，并提醒患者不要觸碰胰島素泵上的按鍵，避免因操作不當(dāng)影響泵的正常工作。②實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，告知患者監(jiān)測血糖的目的。

4.2 注意事項(xiàng) ①胰島素泵監(jiān)測期間注意保護(hù)儀器，防止進(jìn)水及電纜線扭折。避免行X 線、MRI、CT 等影像學(xué)檢查，以防干擾，影像監(jiān)測結(jié)果。監(jiān)測期間不能隨便減少進(jìn)食或加大運(yùn)動(dòng)量，使結(jié)果更客觀、真實(shí)。②當(dāng)胰島素泵出現(xiàn)報(bào)警、低血糖癥狀、輸注部位不適時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。③避免極端溫度。避免胰島素泵放置在40℃以上及32℃以下的環(huán)境中。動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測時(shí)間要求，探頭使用規(guī)定時(shí)間為72小時(shí)。

4.3 其他 護(hù)士每次巡房時(shí)，需要看剩余液量及電池電量，保證胰島素泵的正常工作，檢查管道是否通暢，避免扭曲、堵塞等情況;因檢查需要取下胰島素泵是，應(yīng)做好接頭的無菌保護(hù);熟悉各種報(bào)警的處理;當(dāng)胰島素泵發(fā)生堵塞時(shí)，先檢查患者體位，更換體位后仍不能順利泵入，需要換管道和注射部位;管道內(nèi)有空氣時(shí)，應(yīng)分離接頭，排除空氣，消毒后再連接［9］。

5.討論

SCII 是一個(gè)連續(xù)皮下胰島素注射系統(tǒng)，CSII 的輸注導(dǎo)管通過針頭植入患者皮下后可以連續(xù)不斷向患者體內(nèi)輸注微量胰島素，進(jìn)食前按需要輸入負(fù)荷量以控制餐后血糖高峰。即胰島素泵可以按生理需求輸注基礎(chǔ)率且按三餐追加劑量，因此可以避免血糖波動(dòng)并有效減少胰島抵抗［10］。它是目前最符合人體生理狀態(tài)的胰島治療方案，被稱為“人工胰腺”，能使患者的血糖在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到或接近控制標(biāo)準(zhǔn)。將CGMS和胰島素泵聯(lián)合使用時(shí)，在使用胰島素泵前通過CGMS 連續(xù)的監(jiān)測，可逐漸找到血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，獲取患者更全面的血糖信息，從而制定個(gè)體化的基礎(chǔ)率與餐前量［11］。胰島素泵最大限度的模擬胰島功能，在餐前及生理性高峰期血糖增高時(shí)能及時(shí)有效的控制，使24 小時(shí)血糖都能趨于平穩(wěn)，減少高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、“黎明現(xiàn)象”及Somogyi 現(xiàn)象的發(fā)生，是目前糖尿病患者胰島素治療的最佳手段［12］。

89 例2 型糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵和動(dòng)態(tài)血糖儀同時(shí)運(yùn)用強(qiáng)化治療，能使糖尿病的癥狀得到控制。常規(guī)胰島素每天需數(shù)次皮下注射，給患者注射帶來身體和生活上的不便，并難以堅(jiān)持，部分患者運(yùn)用胰島素治療后，得不到有效的恢復(fù)并引起并發(fā)癥。雙C 治療為糖尿病患者提供了一種全新的治療模式，是將胰島素泵和動(dòng)態(tài)血糖儀同時(shí)運(yùn)用患者體內(nèi)，胰島素用量最少，低血糖發(fā)生次數(shù)最少，能在動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測下精細(xì)調(diào)整胰島素用量，達(dá)到精準(zhǔn)、有效、迅速的治療糖尿病。胰島素泵注射液模擬人體胰島素生理分泌，使全天的胰島分泌趨于平穩(wěn)，從而減少低血糖的發(fā)生，使生活質(zhì)量得到提高。由于雙C 治療的特殊性，應(yīng)從心理、技術(shù)等方面進(jìn)行綜合的護(hù)理，是保證使用雙C 治療的糖尿病的療效關(guān)鍵。使用雙C 治療的患者治療糖尿病，可以更加安全、簡單、有效、易行，得到治愈。

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