邢園園，于梅杰

（中日友好醫(yī)院 血液科，北京 100029）

患者男性，23歲，因間斷乏力，伴頭痛1個月，加重1d入院。入院前1個月出現活動后乏力，休息后可緩解，無胸痛，憋氣，無皮膚瘀點瘀斑，未予重視。1d前自覺乏力癥狀加重，就診于外院。查血常規(guī)：白細胞0.79×109/L，中性粒細胞百分數23.7%，血紅蛋白75g/L，血小板9×109/L?；颊哂?011年2月入我院血液科。后行髂骨骨髓穿刺及活檢，結果顯示：骨髓增生低下，造血成分占10%～20%，三系均可見。行胸骨穿刺示：粒系減少，紅系減少，分類以晚幼紅為主，全片未見巨核細胞，血小板減少?；颊咭腋伪砻婵乖?）、乙肝e抗原（+）、乙肝核心抗體（+），確診為肝炎相關重型再生障礙性貧血。既往痔瘡病史5年。

患者入住層流病房，于3月8日～12日行抗胸腺球蛋白（ATG）治療，425mg/d。7d后加用環(huán)孢素（CsA）治療，起始劑量為50mg tid，后根據血藥濃度調150mg Q12h，服用至出院。治療期間出現三系減少，最低白細胞0.16×109/L，中性粒細胞0.00×109/L，血紅蛋白57g/L，血小板9×109/L。排便時痔瘡疼痛、出血，鮮紅色、量約30～100ml，肛周感染，體溫高達40.6℃。血培養(yǎng)結果示：革蘭氏陽性球菌、屎腸球菌，后經痔瘡止血、止痛及抗生素治療后好轉，于2011年5月6日出院。

2 護理

2.1 病情觀察

（1）體溫變化：患者在骨髓抑制期間出現肛周感染，間斷高熱達40.6℃。在高熱期間，嚴密觀察患者的意識情況和生命體征，測體溫Q2h，防止感染性休克發(fā)生。體溫恢復正常后繼續(xù)監(jiān)測體溫Q4h。如出現發(fā)冷、寒戰(zhàn)，應警惕高熱的發(fā)生。（2）出血癥狀：患者排便后觀察出血的量和性質、生命體征及意識，警惕發(fā)生出血過多引起低血容量性休克。骨髓抑制期間，每日監(jiān)測血常規(guī)，防止血小板低造成皮膚粘膜和（或）臟器的出血，出血又會引起重度貧血，及時輸注輻照血小板、輻照懸浮紅細胞，保障生命安全。（3）肝功能的監(jiān)測及免疫治療：患者大劑量使用抗生素、免疫抑制劑，這些藥物的不良反應都會引起肝功能異常，治療期間檢測生化全項1次/周，一直給予阿拓莫蘭2.4g/d靜脈輸入，期間未見肝功能異常。由于患者免疫力低下，間斷使用丙種球蛋白10g/d靜脈輸入，以增強機體抵抗力以預防感染[1]。

2.2 痔瘡出血及疼痛的護理

入層流病房后，2次/d及便后使用0.01%的碘伏溶液清洗肛周，可在皮膚黏膜上緩慢釋放新生態(tài)碘而使局部組織碘化，達到滅菌消毒作用[2]。清洗后使用復方角菜酸酯栓納肛達到減輕肛管直腸的充血和炎癥、收斂以及促進愈合的作用。每日更換無菌內衣褲，密切觀察肛周皮膚，及時發(fā)現感染情況?；颊弑３执蟊闳彳浲〞?，如遇排便困難時禁忌用力排便，防止痔瘡出血，及時給予緩瀉劑。ATG治療前大便1次/d，形態(tài)正常無出血?；颊哂贏TG治療2d后出現排便時伴出血，鮮紅色，量約30～100ml伴肛周疼痛，立即給予立止血1KU、氨甲環(huán)酸500mg+酚磺乙胺2g靜脈輸入bid。請肛腸科會診后予消炎栓、丁卡因軟膏便后納肛及外涂，排便時仍有大量鮮血，疼痛未好轉。行電子腸鏡檢查，顯示直腸潰瘍面糜爛，有活動性出血，不屬于內鏡止血范圍。遵醫(yī)囑使用冰鹽水加凝血酶1000U排便后灌腸。肛周疼痛給予康復新、利凡諾交替濕敷15min/次，2次/d及便后使用，濕敷后如意金黃膏涂抹肛周。經以上止血止痛治療后，肛周疼痛好轉。出血情況未得到控制。

2.3 飲食護理

入住層流病房后給予無菌普食，禁食辛辣、油膩的食物，多食粗纖維、宜消化的飲食。保證每日飲水量2000ml。ATG治療后出現排便時痔瘡出血，量30～100ml，給予無菌半流食，飲食主要以粥、面食為主，易于消化和吸收，可以減少對胃腸道的刺激，但出血仍未改善。為減少患者排便次數及痔瘡出血，4月2日請營養(yǎng)科會診，給予患者無菌、無渣飲食、能全力500ml口服bid。調整飲食結構后，排便次數減少，1次/3～5d，排便量無明顯變化，出血量明顯減少。24d后大便恢復正常形態(tài)，痔瘡無出血。

2.4 用藥護理

（1）利奈唑胺：為全球首個應用于臨床的新型唑烷酮類抗生素，其對革蘭陽性（G+）球菌的抗菌譜非常廣[3]。利奈唑胺的平均血漿半衰期4.5h左右，必須根據醫(yī)囑按時準確給藥，維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，以達到最好的治療效果。主要不良反應有惡心、嘔吐及血小板減少，在應用過程中須嚴密觀察患者有無不適主訴，監(jiān)測血常規(guī)，當血小板＜20×109/L時，囑患者絕對臥床休息，如出現頭痛、眩暈、嘔吐，應警惕顱內出血。（2）輻照懸浮紅細胞及血小板：患者接受免疫抑制治療后由于免疫功能低下，輸注含有大量免疫活性淋巴細胞的血液成分后，往往會因移植物抗宿主反應而引起移植物抗宿主疾病 （transfusionassociated graft versus host diseasc，TA-GVHD）。這是一種致命性的輸血并發(fā)癥，病死率極高。γ射線輻照血液成分能滅活淋巴細胞活性，有效預防TA-GVHD而保證輸血預期療效?；颊逜TG治療后出現三系減少又合并痔瘡出血，根據血常規(guī)結果及時輸注血液制品。血液制品現取現用，輸注前給予地塞米松2.5mg預防過敏反應。輸血的速度應根據患者的具體病情及耐受情況進行調整。通常，開始輸血速度應較慢，一般為5ml/min，觀察輸血反應和循環(huán)系統(tǒng)耐受情況。10～15min后可適當調快，1單位血液（200ml）在30～40min完較適宜[4]。輸注時觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、溶血等不良反應，一旦出現，立即停止輸注，保留靜脈通路，遵醫(yī)囑給予對癥處理。（3）CsA：強烈免疫抑制劑治療（指ALG/ATG和CsA聯合治療，CsA口服始于免疫抑制治療的d14）已成為SAA的標準治療，有效率可達到70%～80%[5]。定時服用藥物以維持穩(wěn)定的血藥濃度，注意觀察有無惡心、嘔吐、多毛、手震顫等不良反應，告知患者停藥后反應可好轉。定期監(jiān)測肝功和血藥濃度，根據血藥濃度調整用藥劑量。因CsA是親脂因子，口服吸收慢，且不完全，當與某些食物同服時，尤其是脂溶性食物如牛奶，果汁或其他飲料同服，既可減輕胃腸道反應，同時也能增強CsA生物利用度。但是葡萄汁、柚子汁會影響肝臟對環(huán)孢素等免疫抑制藥物的代謝，故不宜與藥物同時服用[6]。在服用CsA過程中，未見明顯不良反應。

2.5 心理護理

患者為青年男性，發(fā)病急，病情重，從心理上難以接受現實，導致情緒低落、焦慮，加上反復痔瘡出血、高熱，更加重了對疾病的恐懼心理，懼怕疾病難以康復。由于層流病房采用全封閉管理，使患者與外界隔離，每日只能通過可視電話與家屬短時間交談，導致患者情緒極其低落。護理人員及時發(fā)現患者的不良情緒，做到有針對的疏導。 同時向患者詳細解釋疾病的相關知識，藥物的作用、副作用，正確科學地了解疾病，客觀看待自己的病情，講解醫(yī)患配合可能帶來的好處，鼓勵患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極健康的心態(tài)配合治療。

[1] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M]．第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.778．

[2] 蘇潔.中藥聯合碘伏浸泡治療糖尿病足的效果觀察[J]．護理學報，2011，18（13）：53-55．

[3] 陳侃侃，何正梅，周立濤，等.利奈唑胺、萬古霉素治療異基因造血干細胞移植期間患者MRSA／MRSE感染的療效比較[J].醫(yī)學臨床研究，2012，29（12）：2402.

[4] 溪惠君，葉萍主編.臨床輸血學[M].第2版.北京：科學技術文獻出版社，2010.11.

[5] 陳灝珠，林果為主編.實用內科學[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.2423，2426.

[6] 張洪，王均美.糖皮質激素聯合環(huán)孢素A治療免疫性血小板減少性紫癜患兒的護理[J].中華護理雜志，2010，21（22）：462.