趙婷婷，戚 佳，徐雅萍，王佰亮

（中日友好醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，北京 100029）

深靜脈穿刺置管已廣泛應(yīng)用于臨床各種需要大量補液、一些高難度復(fù)雜手術(shù)、多發(fā)性外傷休克需手術(shù)的老年患者以及血液透析、腫瘤化療和外周靜脈輸液困難的患者等[1]。置管過程中若護理不當(dāng)或留置時間較長會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如：靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞或脫出、血栓形成、空氣栓塞等；其中由置管引起的血源性感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如膿毒血癥。研究表明，由此引起的血源性感染的致死率估計是10%～20%，因此如何能減少、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生非常重要[2，3]?，F(xiàn)對我院2010年1月～2012年6月術(shù)后發(fā)生血源性感染的深靜脈置管患者進行臨床觀察，分析其發(fā)生的原因，進行護理干預(yù)做一總結(jié)。

1 臨床資料與方法

在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療并行深靜脈穿刺置管的患者共185例，男67例、女118例；年齡43歲～89歲。其中擇期手術(shù)138例、急診手術(shù)47例。置管目的主要是建立快速輸血補液通道、測量中心靜脈壓，以指導(dǎo)術(shù)中液體輸注量。其中54例行鎖骨下靜脈穿刺、3例股靜脈穿刺、128例頸內(nèi)靜脈穿刺。

2 結(jié)果

185例中一次穿刺成功155例（83.7%），多次穿刺成功30例（16.2%）。9例患者出現(xiàn)局部感染癥狀，多為反復(fù)穿刺病例，通過加強換藥、遵醫(yī)囑給以抗生素并盡早拔出靜脈導(dǎo)管等處理后未發(fā)生血源性感染；7例 （其中6例為多次穿刺患者）發(fā)生了血源性感染，均為頸內(nèi)靜脈置管患者；1例因敗血癥死亡。術(shù)后拔管原因包括：治療結(jié)束（65%），可疑感染（25%），失效（3%），常規(guī)更換（7%）。 在懷疑感染的患者中，約50%的患者證明有局部的感染，但未發(fā)生血源性感染。

3 護理

3.1 局部皮膚消毒與敷料選擇

不應(yīng)常規(guī)脫脂，在穿刺和更換輔料時，應(yīng)該讓消毒液在局部停留，干燥后再穿刺。如用碘伏，時間應(yīng)保持2min，或者更長，直至在穿刺前干燥[4～6]，應(yīng)用抗菌軟膏比如莫匹羅星或者在插入部位應(yīng)用洗必泰浸透的敷料，可以明顯降低血源性感染；應(yīng)用透明的聚甲酯膜護皮膜確保裝置更牢靠，并可以觸摸穿刺部位，比紗布和膠帶更舒適，而且患者可以洗澡而不會濕透敷料。

3.2 個性化護理

護理時要對穿刺區(qū)域、穿刺過程和植入導(dǎo)管的材質(zhì)詳細了解，針對不同情況的患者區(qū)別對待，提高警惕性以及時發(fā)現(xiàn)有血源性感染的可能。本組7例感染病例均來自于頸內(nèi)靜脈置管患者，在頸部底下，暫時性的皮膚微生物群落密度比上胸部多[6]；本研究的結(jié)果（7例感染者中6例為多次穿刺患者）均由技術(shù)不熟練帶來的多次穿刺造成，但鎖骨下靜脈穿刺要求的穿刺技術(shù)較高；導(dǎo)管的材料也影響感染的發(fā)生率，聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管容易導(dǎo)致血栓形成，加大了感染發(fā)生的風(fēng)險。

3.3 留置導(dǎo)管的后期護理

碘伏消毒導(dǎo)管入口處皮膚及外管道部分，2次/d；消毒范圍半徑應(yīng)＞5cm，如有污染和敷料潮濕時應(yīng)及時更換敷料。注意觀察記錄局部皮膚情況，是否有出血、滲血，有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物等炎癥反應(yīng)，及時給予護理，必要時將導(dǎo)管拔出送培養(yǎng)檢查。嚴(yán)格無菌操作，肝素封管液新鮮配置，減少封管液污染的機會，每天按照無菌操作技術(shù)更換輸液器、溶液；換藥盒一人一用一更換，防止交叉感染。病房常規(guī)每日紫外線消毒2次，定時監(jiān)測患者體溫，以及時發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生導(dǎo)管感染。

如血栓形成阻塞導(dǎo)管時，可采用5000U/ml尿激酶溶液采用負(fù)壓技術(shù)溶栓。留置導(dǎo)管接三通開關(guān)，在直路接含尿激酶5000U/ml的釋稀液，旁路接10ml的空針筒回抽，利用負(fù)壓的原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30～60min，然后回抽，如見回血，則棄去血液 3～5ml，沖洗導(dǎo)管，接上輸液針頭再沖管，若無回血，再重復(fù)以上操作，必要時可加大尿激酶濃度。拔管時協(xié)助患者平臥緩慢拔管，切忌過快。用棉球按壓穿刺點3～5min后再敷蓋無菌敷料。

[1]段惠玲，何麗梅.872例深靜脈穿刺置管患者并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（7）:895-897.

[2]Tsuchida T，Makimoto K，Toki M，et al.The effectiveness of a nurse-initiated intervention toreducecatheter-associated bloodstream infections in an urban acute hospital:an intervention study with before and after comparison[J].Int J Nurs Stud，2007，44（8）:1324-1333.

[3]文鴻.深靜脈置管感染原因分析及護理對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（1）:20-21.

[4]Peng S，Lu Y.Clinical epidemiology of central venous catheter-related bloodstream infections in an intensive care unit in China[J].J Crit Care，2013，28（3）:277-283.

[5]李晶.深靜脈置管感染相關(guān)因素的分析及護理對策[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（10）:1017-1018.

[6]胡秀華，李晶，孫慧博.深靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染因素及護理干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：998-999.