宋晶心，張理濤

（1．天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

銀屑病是一種易于復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，又名“白疕”，因膚如疹疥，搔起白皮而得名。中醫(yī)文獻中又稱“松皮癬”、“蛇虱”、“干癬”、“白殼瘡”等。本病的特點是在紅斑上有多層的銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見露水珠樣出血點，病程長，反復發(fā)作，不易根治[1]。銀屑病發(fā)生于人體的體表，“有形于外，必諸于內”，外在的皮膚變化,多與全身的病理變化有著密切的聯(lián)系，因此皮膚病的辨證可以理解為皮損辨證加內科辨證。

1 銀屑病皮疹辨證

銀屑病診斷最重要的是對皮疹的識別與辨證，中醫(yī)皮膚科常見病診療指南[2]提出銀屑病的診斷要點也主要從皮疹的臨床表現(xiàn)來確立：銀屑病初起皮損為粟粒至扁豆大的炎性紅色丘疹，常呈點滴狀分布，迅速增大，表面覆蓋銀白色多層鱗屑，狀如云母；鱗屑剝離后，可見薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，基底浸潤，可有同行反應；陳舊皮疹可呈錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀等；部分病人可見指甲病變，輕者呈點狀凹陷，重者甲板增厚，光澤消失，發(fā)于頭發(fā)可見束狀發(fā)。依據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)，可將疾病進行辨證分型，從而更好地有的放矢地治療銀屑病，提高臨床療效，因此，銀屑病皮疹辨證具有很重要的臨床作用。以下是部分醫(yī)家對銀屑病皮疹的辨證。

瞿幸等[1]根據(jù)皮疹的形態(tài)進行辨證：丘疹若為淡紅色屬風熱，鮮紅色屬血熱，皮色或淡褐色丘疹屬風濕或脾虛；膿皰多發(fā)于紅斑上或周圍有紅暈辯證屬熱毒；紅斑上的鱗屑辯證屬熱盛生風，干燥性鱗屑屬血虛或血燥，油膩性的鱗屑或痂病屬濕熱；紅斑色紅屬血熱，暗紅屬血瘀。

張文高等[3]對銀屑病皮疹從以下3 方面辨證：①辨色澤：若血熱偏盛，其色深紅；若日久血熱壅盛不退，絡脈阻滯，血熱成瘀，其色紫暗；若陰血虛，脈絡空疏，其色淡紅或淺紅；亦應結合皮損面積大小，如大塊紅斑，散布全身，其血熱較重，紫紅色大斑塊，持續(xù)不退，為瘀久不化。②辨經脈：若皮損以四肢伸側和背部較多，提示陽明經熱盛；頭部皮損與六陽經熱盛有關；面部皮損標志陽明經熱盛；四肢皮損多，說明脾胃兩經陽熱偏盛。③辨鱗屑：附于皮損上形成，血熱、血瘀、血虛均可以生風，風勝化燥，燥勝則干，肌膚失養(yǎng)，因此鱗屑干燥，層出不窮，與辨皮損結合，有血熱風燥、血瘀風燥、血虛風燥等。

陳凱等[4]認為銀屑病皮損辨證可以從以下幾方面：①按部位：發(fā)于顏面多伴有風，或為肺胃郁熱，大腸實熱；發(fā)于胸脅、少腹、陰股多為肝膽實熱，小腸實熱；發(fā)于下肢，皮損肥厚，多為脾虛濕蘊，濕熱下注；伴指（趾）甲缺損，多為肝腎不足或肝脾兩虛；發(fā)于多皮、多筋、多骨、少氣、少血處，如手背、頭皮、小腿脛前、骶骨部、肘部等多伴有血瘀、氣虛、血虛。②按皮疹類型：a.斑：斑色鮮紅，壓之不退色，屬血分有熱；斑色紫暗，多屬血瘀。b.丘疹：急性期紅色丘疹自覺灼熱瘙癢，多屬心火熾盛，外感風熱；至后期慢性苔蘚性丘疹，多屬脾虛濕勝；血痂性丘疹多屬血虛陰虧或血虛風燥。c.鱗屑：干燥為風邪襲表、血燥生風化燥或熱盛傷陰；鱗屑黏膩當屬濕熱。按皮疹顏色：鮮紅色為血熱證；暗紅色為血瘀證；淡紅色為血燥證。瞿幸等[5]亦是按皮疹部位、皮疹類型、皮疹顏色三方面進行辨證。

2 銀屑病的辨證分型

關于銀屑病的辨證分型尚沒有統(tǒng)一的標準，各個醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經驗分為不同的類型，所以造成銀屑病的中醫(yī)辨證證型較多，據(jù)統(tǒng)計已達50余種[6]。部分醫(yī)家總結出銀屑病的辨證規(guī)律為“病證論治，辨血為主，全面反映”[7]，完整地體現(xiàn)出中醫(yī)學的特點，有良好的理論前景。王莒生等[8]通過文獻研究總結出了北京地區(qū)中醫(yī)名家銀屑病辨證思路由簡而繁，又由博返約的逐漸發(fā)展的3 個階段：第一階段為奠基階段，分型簡約；第二階段為發(fā)展階段，分型豐富；第三階段為反思階段。本文從銀屑病的分型類數(shù)方面對部分醫(yī)家的銀屑病辨證分型做簡要的闡述。

2.1 辨證分為兩型 岳吉平等[9]及任順通[10]將銀屑病分為兩型：血熱風燥型和血虛風燥型。皮膚起紅斑、丘疹，且壓之褪色，皮損基底鮮紅或暗紅，表面覆有鱗屑，自覺瘙癢，搔刮后點狀出血現(xiàn)象明顯；伴有咽痛、口渴、心煩、便干、尿黃、舌質紅、苔薄黃、脈滑數(shù)辨證為血熱風燥型。皮損已平，留有褐色暗斑；或皮損基底暗淡或暗紫，層層脫鱗屑，瘙癢明顯，搔刮后點狀出血不明顯，大便正?；蛎亟Y，乏力無氣，舌質暗淡、苔薄，脈細澀或細弦辨證為血虛風燥型。

2.2 辨證分為3 型 張志禮、俞錫純認為銀屑病皮疹辨證主要分型為血熱、血燥、血瘀。①銀屑病皮疹以紅斑、丘疹為主，發(fā)展迅速，新皮疹不斷出現(xiàn)，基底色紅，刮去鱗屑可見薄膜和點狀出血現(xiàn)象，同形反應陽性，可有不同程度瘙癢，伴心煩口渴，溲赤便燥，手足心熱，舌紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)等，可辨證為血熱型；②皮疹以暗紅色斑塊為主，鱗屑緊固，皮損肥厚浸潤，似皮革狀或苔蘚樣變，病程較長，經久不退，若皮損皸裂，可伴有疼痛，舌質暗紅或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀，可辨證為血瘀型；③皮疹以斑片狀為主，顏色較淡，鱗屑較薄偏干，瘙癢，同時可伴有五心煩熱、肢體倦怠、頭暈少眠等癥狀，舌質淡紅苔少，脈細數(shù)，可辨證為血燥型[11-12]。另有邱鋒等[13]分為血熱風燥型、血虛風燥型及血瘀風燥型，較以上醫(yī)家有血燥和血虛的差別，其認為若皮損干燥，瘙癢劇烈，基地淡紅，其上鱗屑較厚，伴有咽干唇燥、便秘、脈弦細、舌紅苔薄白，可辨為血虛風燥型。而鄭廣志[14]分為風熱血燥、瘀滯肌膚、濕熱蘊阻3 型，又補充了濕熱蘊阻的證型，臨床表現(xiàn)為皮疹多發(fā)于腋窩、腹股溝等。見紅斑、滲液或繼發(fā)感染，奇癢；多在陰雨季節(jié)加重，伴體倦乏力，胸悶納呆，尿黃，舌質紅苔黃膩、脈濡滑。

2.3 辨證分為四型 周寶寬[15]根據(jù)20 多年的臨床實踐將銀屑病分為四型：①若皮疹不斷增多，顏色紅，露滴現(xiàn)象明顯，鱗屑干燥而厚，瘙癢較甚，大便干燥，小便赤黃，舌質紅苔黃，脈滑數(shù)可以辨證為血熱型；②若病程日久，皮疹不再增多擴大，或僅少許新疹出現(xiàn)，疹色不鮮紅，鱗屑干燥，口干咽燥，舌質淡紅苔少，脈細或緩則可判定為血虛型；③若病程較長，反復發(fā)作，纏綿難愈，皮損肥厚，疹色紫暗，鱗屑較厚難以刮除，舌質黯紅或青紫，或見瘀點、瘀斑、脈細澀則為血瘀型；④若皮疹多發(fā)于腋窩、腹股溝等，見紅斑、滲液或繼發(fā)感染，奇癢，多在陰雨季節(jié)加重，伴體倦乏力，胸悶納呆，尿黃，舌質紅苔黃膩，脈濡滑可以辨證為濕熱型。瞿幸等[5]分為血熱毒盛、血熱濕熱、血熱血瘀、陰虧血燥，較梁尚財多出陰虧血燥的證型，表現(xiàn)為病程日久，皮損持續(xù)不退，為淡紅色斑塊，鱗屑細碎干燥，甚或皸裂出血，自覺干癢或干痛，伴口咽干燥，舌質淡紅少津，苔薄白而干，脈弦細。而陶春光[16]雖然亦分為四型，但他增加了風濕型銀屑?。P節(jié)病型銀屑病）的表現(xiàn)，擴大了銀屑病的辨證分型范圍，他指出該型表現(xiàn)為皮損紅斑不明顯，鱗屑色白而厚，皮疹多散見于頭皮或四肢，多伴有關節(jié)疼痛，大小關節(jié)均可累及，尤其兩手指關節(jié)呈畸形彎曲，不能伸直，舌苔白膩，脈弦滑。毛進云等[17]分為血熱風燥、血虛風燥、濕熱蘊結、熱毒熾盛4 型，又補充了熱毒熾盛證型，相當于紅皮病型銀屑病：全身皮膚呈彌漫性潮紅，腫脹浸潤，大量脫屑，伴掌趾角化，指（趾）甲增厚，或伴高熱寒戰(zhàn)，關節(jié)腫痛，頭痛，便結溲赤，舌質紅絳，苔黃膩，脈洪滑數(shù)。

2.4 辨證分為5 型 楊冰等[18]根據(jù)皮疹的表現(xiàn)將銀屑病辨證為5 型：①若皮損不斷增多，顏色紅，篩狀出血點明顯，鱗屑增多，瘙癢顯著，伴有怕熱、大便干結、小便色黃，舌質紅，苔薄黃，脈滑數(shù)則為血熱證；②若病情穩(wěn)定，皮損不擴大，或有少數(shù)新發(fā)皮疹，皮膚干燥，小腿脛前部呈苔蘚樣變，或關節(jié)部伴有皸裂、疼痛，或皮損肥厚浸潤，遲遲不退，可伴有頭暈眼花，面色白，舌淡苔薄或舌有瘀斑、瘀點,脈細澀，可辨證為血虛風燥證；③若皮損多發(fā)于腋窩、腹股溝等屈側部位，或掌跖膿皰型，皮損呈紅斑糜爛，浸漬流滋，或掌、跖部有小膿皰，伴有胸悶、納呆，神疲乏力，下肢困重，或帶下增多，色黃，苔黃膩，脈濡數(shù)，則可以辨證為濕熱蘊結證；④若具有典型皮損外，可伴有多處大小關節(jié)痛，病久可致關節(jié)畸形、活動受礙，兼見乏力、面色蒼白、低熱怕冷，舌質淡，苔薄，脈細，這就是寒濕阻絡證；⑤若全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹浸潤，大量脫屑，伴有掌跖角化，指（趾）甲增厚，或伴高熱寒戰(zhàn)，關節(jié)腫痛，頭痛，大便干結，小便色黃，舌質紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，這就是典型的熱毒熾盛證。韓冰等[19]與楊冰等分型基本相同，只是少了寒濕阻絡證，而增加了氣滯血瘀證：皮疹不再增多，皮疹多呈斑塊狀，較為肥厚、干燥，鱗屑或多或少，顏色黯紅，舌質紫黯有瘀點、瘀斑，舌苔白或黃，脈弦澀或細緩可以辨證為氣血瘀滯型。周繼福[20]分為血虛、濕熱、血虛、氣虛、氣陰不足五型，著重在恢復期的虛證辨證，血虛伴舌質偏紅，脈沉細，伴面色無華、體倦肢乏，氣虛舌質淡紅或淡胖，邊有齒痕，脈沉細，伴倦怠懶言、面色白。氣陰不足型多伴有夜間口干，手足心熱，盜汗，皮損瘙癢，舌質紅，脈沉細等。

2.5 辨證分為多型 張懷亮[21]根據(jù)皮損和四診的癥狀將銀屑病分為6 型：血熱型、血燥型、血瘀型、風寒濕痹型、濕毒蘊積型、毒熱熾盛型。另有李燕燕等[22]辨銀屑病為10 型：血熱型、血瘀型、濕熱型、火毒型、膿毒型、血虛型、肝腎陰虛型、沖任不調型、風熱型、風寒型。最全面的分型當屬徐宜厚等[23]將銀屑病分為13 型：風熱型、風寒型、濕熱型、風濕痹阻型、血熱型、血瘀型、血虛型、血燥型、沖任不調型、肝腎不足型、濕熱蘊毒型、脾虛毒戀型、毒熱傷營型。

從檢索的文獻可見目前銀屑病的中醫(yī)證型雖然有很多的共性，但還是很復雜的，并無統(tǒng)一的標準。眾多而變化的癥象難以比較和歸納，給傳統(tǒng)中醫(yī)的傳播、研究和發(fā)展帶來諸多不便，中醫(yī)辨證分型的最終目的是為治療服務，辨證分型的類數(shù)較多，固然包括疾病的范圍比較全面比較細致，但較多、繁復的證型和辨證方式也同時使醫(yī)者無從下手，給臨床應用帶來較大的難度。因此對銀屑病的辨證分型進行統(tǒng)一規(guī)范勢在必行。

3 皮疹辨證和中醫(yī)四診辨證結合的相關性研究

皮疹辨證和中醫(yī)四診辨證有機結合是我們診斷和治療銀屑病的關鍵。臨床上對此的研究大多是研究在某一癥型的前提下，皮疹和中醫(yī)四診各個癥候的分布情況。

黃敏[24]通過病例調查表搜集了330 名銀屑病患者的皮疹和四診資料，并且根據(jù)朱仁康、趙炳南、金起鳳3 位醫(yī)家對于銀屑病的證治分型標準將病人分型（分為血熱證、血燥證、血瘀證），對完成的病例調查表采用盲法形式審查和數(shù)據(jù)庫二次錄入方法，輸入數(shù)據(jù)庫中。用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析（卡方檢驗），得出結論：中醫(yī)四診咽喉、唇色、飲水、情志、大便、女性月經、舌質、舌苔、瘀斑、滑數(shù)細澀脈，及皮疹概況、形狀、顏色、浸潤程度、伴隨癥狀等差異有統(tǒng)計學意義，其余無統(tǒng)計學意義，從而總結出各個證型的證候分布情況。血熱證：全身癥狀可出現(xiàn)咽喉紅腫或疼痛不適、唇色赤紅、口渴而喜冷飲、心煩易怒、大便秘結、小便正?；虮憩F(xiàn)為黃或短赤；女性患者經色量質可正常或表現(xiàn)為月經色深紅量多，舌象可出現(xiàn)舌質紅，舌苔薄黃或黃膩，脈象以數(shù)脈、滑脈為主，皮疹情況包括：近2 周有新出皮疹，且新出皮疹較多；同形反應陽性者較多，有點狀出血；鱗屑多不能覆蓋紅斑；皮疹形狀以點滴狀皮疹為主（血熱證患者全部有點滴狀皮疹），且點滴狀皮疹數(shù)目超過10 個的占絕大多數(shù)；皮疹顏色以鮮紅或深紅為主；皮疹浸潤程度以無或輕度為主，皮疹瘙癢以輕、中度為主；較大部分患者出現(xiàn)皮疹灼熱。血燥證：全身癥狀包括咽喉正常，也可出現(xiàn)紅腫或疼痛不適，唇色淡、口干但不欲飲水、情志多正常、大或秘結、小便多正常；女性患者月經經量正?；虮憩F(xiàn)為月經色淡量少；舌象可出現(xiàn)舌質淡紅或紅，舌苔薄白或少苔；脈象以細脈者居多，皮疹情況包括：近2 周有新出皮疹者較少，同形反應陰性者較多，無點狀出血，鱗屑多不能覆蓋紅斑;皮疹形狀以斑塊為主（血燥證患者全部有斑塊狀皮疹）；皮疹顏色以無或淡紅為主；皮疹浸潤程度以無或輕度、中度為主；皮疹瘙癢以輕度為主；一般不伴有皮疹灼熱。血瘀證：全身癥狀包括咽喉以正常為主，唇色暗、口干飲水、情志正常、大便多正常、小便正常；女性患者經色量質可正?；虮憩F(xiàn)為月經色暗有血塊，出現(xiàn)舌質紫暗，舌苔薄白或少苔，可有瘀斑；脈象以澀脈、細脈居多。皮疹情況包括2 周多無新出皮疹；同形反應多為陰性；多無點狀出血，鱗屑多不能覆蓋紅斑，皮疹形狀以斑塊狀和蝸殼狀皮疹為主（血瘀者全部有斑塊狀皮疹），且蝠殼狀皮疹所占比例較多；皮疹顏色為主，皮疹浸潤以中度、重度或極重度為主；皮疹瘙癢以輕、中度為主；一般不伴有皮疹灼熱。其用流行病和統(tǒng)計的方法歸納出各個證型的皮疹表現(xiàn)和四診癥狀分布情況，從而總結出皮疹癥狀和四診癥狀的聯(lián)系，為銀屑病辨證標準的建立和完善提供了依據(jù)。其缺點是樣本量較小，中醫(yī)辨證處于傳統(tǒng)望、聞、問、切等方面，主觀性很強，從而影響了結果的可推廣性和客觀性，應該增加樣本量，引入客觀化的可量化的中醫(yī)診斷指標，擴大研究范圍，應用多種醫(yī)學統(tǒng)計學方法分析處理。

李桃花[25]運用臨床流行病學——群體研究的方法，進行嚴格的研究設計，設計填寫病例調查表，對205 例銀屑病患者按照中醫(yī)證候診斷標準進行統(tǒng)一證候判斷（分型分為血熱證、血瘀證、血燥證、血熱血瘀證、血熱血燥證、血瘀血燥證），研究癥候分布狀況及聯(lián)系。用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析（Fisher確切概率法），得出結論：近兩周新出皮疹狀況、皮疹形態(tài)、顏色、浸潤肥厚程度、皮損灼熱及舌質、舌苔、舌質瘀斑、舌下絡脈情況差異有統(tǒng)計學意義?？梢詺w納出同一證型下，皮疹情況與中醫(yī)舌診之間的聯(lián)系。

謝一民[26]亦是在群體調查的基礎上進行嚴格的數(shù)理統(tǒng)計推斷。用聚類分析的方法對四個證型（血瘀證兼夾陽虛證與濕阻氣滯證、陽虛證兼夾濕阻氣滯證、血虛證兼夾濕阻氣滯證與陽虛證、陰虛證兼夾濕阻氣滯證）的129 個皮疹及四診癥狀（指標）進行分析，得出銀屑病癥狀、體征的關系和組合規(guī)律，了解銀屑病的中醫(yī)證候特征，對建立和完善銀屑病的辨證標準有積極的意義，從而為銀屑病中醫(yī)藥治療和研究提供科學依據(jù)。但本調查存在癥候要素的遺漏及樣本數(shù)量及質量的局限，對統(tǒng)計的可信性存在偏差。

蔣曉蕾[27]出于使病歷的提取要素統(tǒng)一的目的，以銀屑病的診斷標準和PASI 評分表為基礎，做出了銀屑病的電子病歷模板，將原始病歷人工錄入，最后經過核對和質量控制后，導入數(shù)據(jù)倉庫，進行統(tǒng)計分析，得出初步結果。她的研究將皮損情況量化處理（PASI 評價表），這是以后研究可以借鑒的一點。

何偉[28]主要對處于穩(wěn)定期且以血辨證的尋常性銀屑病949 例患者在中醫(yī)望診、聞診、問診、舌象、脈象信息及皮疹情況進行分析，采用多元Logistic回歸分析方法得出白疕血燥證的中醫(yī)證候特征總結出血燥證皮疹表現(xiàn)和四診證候的聯(lián)系。

4 結論與展望

綜上所述，中醫(yī)辨證規(guī)范化和標準化研究與建立是一個巨大的系統(tǒng)工程，需要學術界共同協(xié)調努力，需投入大量的人力與物力。隨著研究的深入，中醫(yī)辨證標準的基礎會形成全面展開態(tài)勢，其體系會逐漸客觀、科學、完整、實用。同時，通過證候規(guī)范化研究可以推動和促進中醫(yī)基礎理論與中醫(yī)臨床學科的發(fā)展。但到目前為止，關于皮疹辨證和中醫(yī)四診辨證臨床研究的文獻并不多，且大多數(shù)為經驗醫(yī)學，一些中醫(yī)學的診斷資料有相當一部分是比較模糊的信息，缺少符合性的客觀證據(jù)和定量指標，因而不利于癥候的精確診斷[29]。另外，鑒于中醫(yī)經驗醫(yī)學的傳統(tǒng)特點，本文未從循證醫(yī)學角度分析參考文獻的循證醫(yī)學等級，這受限于原始文獻的主觀性。

我們可以通過證候要素的提取，將復雜的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對局限、內容相對清晰的證候要素；然后通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等不同的應證組合方式，使辨證方法體系不再是一種由各種具體證候單純的線性聯(lián)系組合的平面，而具有復雜的多維多階立體交叉的非線性特征，但是通過清晰的證候要素表達與應證組合規(guī)律的尋找，這一復雜的辨證方法體系具有可控性[30]。同時這些證候要素的確定也需要規(guī)范化，這就需要結合客觀化的中醫(yī)四診儀，使證候標準化。

具體來講就是，一方面我們將皮疹的狀況用銀屑病PASI 評分表得出皮疹狀況評分。另一方面我們通過科學嚴謹?shù)膶嶒炘O計，設計出中醫(yī)四診的評分表，然后將四診的各個證候要素，用中醫(yī)四診儀確定下來，得出中醫(yī)四診儀的各個證候要素的評分，然后用統(tǒng)計的方法（如卡方檢驗或Logistic 回歸分析等）將兩者的評分進行分析，得出皮疹和四診的相關性。

總之，我們應該在疾病皮疹表現(xiàn)、癥狀評分、動態(tài)觀察的基礎上，配合客觀化的中醫(yī)四診儀，可以使疾病中醫(yī)辨證分型診斷更加確切，有利于臨床科學地辨證施治。這也是未來中醫(yī)臨床研究的一種趨勢。

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