朱光瓊，羅 瀾,李壽田，謝 鵬

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科, 貴州 遵義 563099)

目前，臨床上已使用菱形肌肌皮瓣修復(fù)食管[1]，枕項部、顱底、頜面部等處的組織缺損[2-3]，肉毒毒素注射菱形肌治療其痙攣導(dǎo)致的運(yùn)動障礙和肌筋膜疼痛綜合征引起的肩背痛，這些措施雖然有一定療效，但仍然不盡人意。然而，這一問題可用過去的肌構(gòu)筑學(xué)和肌內(nèi)神經(jīng)分布研究理論進(jìn)行解決[4-5]。盡管菱形肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布研究國外已有報道[6]，但國人菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布模式及構(gòu)筑學(xué)特點尚不清楚。因此，本文擬用肌構(gòu)筑和Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)揭示國人的菱形肌構(gòu)筑學(xué)特點和肌內(nèi)神經(jīng)分支分布規(guī)律，以期為臨床外科的菱形肌移植提供科學(xué)依據(jù)，并為肉毒毒素的注射提供安全有效的注射靶區(qū)。

1 材料與方法

甲醛固定的尸體9具，來自遵義醫(yī)學(xué)院教學(xué)用尸體。

1.1 肌構(gòu)筑法[2]成年尸體4具，完整取下雙側(cè)菱形肌，共8塊。去除菱形肌表面結(jié)締組織，仔細(xì)觀察并記錄菱形肌的外形、肌纖維走行和神經(jīng)的入肌點，分別測量以下肌構(gòu)筑指數(shù)：肌重(Muscle Weight，MW)、肌長( Muscle Length，ML)、肌纖維長(Fiber Length，F(xiàn)L)、肌節(jié)數(shù)(Sarcomere Number/Fiber，SN/F)、羽狀角(Pennation angle，θ)和生理橫切面積( Cross Sectional Area， CSA)，即CSA= [肌重(g) ×cosθ]/ [校正的肌纖維長(cm) ×肌密度( g/cm3)]。其中肌節(jié)的染色方法為[7]:在每塊菱形肌的上、中、下3個部位分別取下完整肌束，經(jīng)25%硫酸液浸泡3～4 d，蒸餾水48 h，分離出單根肌纖維，固定于載玻片上，先后置于0.25%高錳酸鉀液和10%草酸液各5 min。Mallary磷鎢酸-蘇木精液中染色6～8h，分色、透明、封片。徠卡圖像分析儀下測數(shù)50 μm內(nèi)的肌節(jié)數(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)化肌節(jié)長2.2 um校正肌纖維長，肌密度為假定值。

1.2 改良Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法[8]經(jīng)甲醛固定2年以上的成人尸體5具，完整取下兩側(cè)菱形肌，共10塊，去除菱形肌表面結(jié)締組織。采用改良Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法對標(biāo)本進(jìn)行染色處理。具體步驟如下：①除色素:3%氫氧化鉀浸泡3～4 周；②脫鈣:Sihler’sI液脫鈣3～4 周；③染色:Sihler’sII液中染色3～4周；④脫色:Sihler’sI液脫染至肌肉呈淡紫色, 神經(jīng)分支呈黑色, 0.05% 碳酸鋰中和1 h；⑤透明:逐級甘油梯度(40%～100%)透明。X線閱片燈上觀察、照相及繪圖。

2 結(jié)果

2.1 肌構(gòu)筑學(xué) 菱形肌為一菱形扁肌，位于斜方肌的深面，以肌腱起自下位2個頸椎和第1～4胸椎的棘突和棘上韌帶，肌纖維行向外下以腱膜止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。菱形肌肌重(38.13±4.09)g，肌長(17.35±1.30)cm，校正的肌纖維長(2.67±0.71)cm，肌節(jié)數(shù)(2.24±0.29)×104，羽狀角(0)° ，生理橫切面積(14.12±2.67)cm2(見表1和圖1)。CSA/MW和FL/CSA分別為0.37，0.19。

表1 8側(cè)成人菱形肌的構(gòu)筑學(xué)指數(shù)

編號肌重(g)MW(g)肌長(cm)ML(cm)校正的肌纖維長(cm)FL(cm)肌節(jié)數(shù)(×104)SN/F(×104)生理橫切面積(cm2)CSA(cm2)1(左)42.5618.763.421.3911.78(右)45.1219.623.861.5711.072(左)35.6816.242.430.9913.90(右)34.8916.021.780.7318.563(左)39.3517.562.861.1613.03(右)38.8916.862.260.1016.294(左)33.8416.221.960.8016.35(右)34.6717.542.741.1111.98x±s38.13±4.0917.35±1.302.67±0.710.98±0.4514.12±2.67

圖1 Mallary磷鎢酸-蘇木精染色人菱形肌單根肌纖維內(nèi)肌節(jié)(標(biāo)尺50 μm)

2.2 肌內(nèi)神經(jīng)分支分布 經(jīng)Sihler's染色處理的菱形肌呈半透明膠凍狀，肌外形完整，肌束呈淡黃色，而神經(jīng)呈深藍(lán)色，肌內(nèi)神經(jīng)分支與肌束走行清晰可見。肩胛背神經(jīng)入肌后，與肌束呈80度角在肌內(nèi)靠肩胛骨緣垂直下行，接近菱形肌的下緣水平。肌內(nèi)神經(jīng)主干在該肌的上部，約第6頸椎水平發(fā)出一條斜向內(nèi)下的次級神經(jīng)分支，在中上段發(fā)出3條次級分支，次級分支又發(fā)出一些小的分支，而肌內(nèi)神經(jīng)主干的末端在下部也發(fā)出一些小的分支。在中上段約平對第7頸椎和第1胸椎之間是神經(jīng)分布密集區(qū)(見圖2)。

A： 菱形肌Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色實物圖深面觀(右側(cè))，NT為菱形肌神經(jīng)干，紅色箭頭指向肌內(nèi)神經(jīng)分支密集區(qū)，標(biāo)尺為2 cm；B： 菱形肌Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色模式圖，NT為菱形肌神經(jīng)干，紅色箭頭指向肌內(nèi)神經(jīng)分支密集區(qū)，藍(lán)色箭頭指向肩胛骨緣，綠色箭頭指向脊柱緣。圖2 菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布圖

3 討論

3.1 菱形肌肌構(gòu)筑及意義 菱形肌的構(gòu)筑學(xué)研究了解該肌的內(nèi)部組成、力量、速度、動幅等[9]。生理橫切面積與肌重的比值(CSA/MW)越大，骨骼肌則傾向于力量型，而肌纖維長與生理橫切面積的比值(FL/CSA)越大，則傾向于速度型[10]本研究發(fā)現(xiàn)，菱形肌為一扁肌，肌纖維排列無羽狀角形成，肌束長不等于單根肌纖維長，而是由3根以上的肌纖維串聯(lián)形成。菱形肌CSA/MW和FL/CSA分別為0.37，0.19，前者大于后者，傾向于“力量型”構(gòu)筑。我們認(rèn)為這些構(gòu)筑特征是因為人體站立后上肢已解放出來，肩胛骨和脊柱之間并沒有構(gòu)成牢固的骨連結(jié)，而是通過菱形肌構(gòu)成的肌性連接，這要求靈活的上肢勞動時既要增加肌的收縮幅度也需要足夠的肌力。

3.2 菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)分布及意義 改良Sihler's肌內(nèi)神經(jīng)染色法可以從三維空間角度清晰地顯示菱形肌的神經(jīng)入肌點和肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布情況，本實驗中菱形肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布結(jié)果與Peker等的研究進(jìn)行比較[3]，Peker的結(jié)果顯示菱形肌有2條神經(jīng)入肌，而本實驗中只觀察到1條神經(jīng)入肌，入肌后神經(jīng)的走形與Peker的結(jié)果相似。從實驗結(jié)果觀察到神經(jīng)從菱形肌上端中部入肌后幾乎垂直下行，神經(jīng)密集區(qū)位于肌的中上部；同時還可觀察到營養(yǎng)該肌的肩胛背動脈與神經(jīng)伴行入肌，肌內(nèi)走行幾乎一致，這與柏樹令等關(guān)于神經(jīng)與血管束伴行入肌研究相一致[11]。根據(jù)菱形肌神經(jīng)入肌點及肌內(nèi)神經(jīng)分布情況，在臨床上，取菱形肌帶蒂肌皮瓣修復(fù)枕項部、顱底、頜面部等缺損時[5-6]，應(yīng)該盡量保留菱形肌上端完整，特別是上端中部，這樣才能使帶蒂肌皮瓣存活，達(dá)到臨床修復(fù)效果。目前對于菱形肌的研究除用于臨床移植方面，已有大量關(guān)于該肌本身病變后引起肩背痛的治療研究，如不恰當(dāng)?shù)乃?、慢性勞損或者痙攣等均可出現(xiàn)上述癥狀。但他們都基于針灸、熱敷、推拿等一些物理治療[12-13]。對于嚴(yán)重的肌痙攣效果不理想，有研究報道肉毒毒素-A可以治療各種原因?qū)е碌募’d攣，該毒素是一種肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，主要抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿[14]。因此，根據(jù)以上原理和本實驗研究結(jié)果，即菱形肌肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布特點；其肌內(nèi)神經(jīng)分布密集區(qū)位于菱形肌的內(nèi)中1/3交界區(qū)神經(jīng)密集分布，故臨床上可在此神經(jīng)密集區(qū)定位注射肉毒毒素-A治療菱形肌痙攣導(dǎo)致的運(yùn)動障礙及肌筋膜疼痛綜合征引起的肩背痛，以便提高療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lucas A E, Snow N, Tobin G R, et al.Use of the rhombiod major muscle flap for esophageal repair[J]. Ann Thorac Surq，1982,33(6):619-623.

[2] 陶遠(yuǎn)孝,代生富,靳升榮,等.斜方一菱形肌島狀肌皮瓣在顱底及領(lǐng)面腫瘤外科的應(yīng)用[J].華西醫(yī)大學(xué)報,1994,25(2):203-206.

[3] 劉毅,薛曉東,張鮮英.斜方肌—菱形肌肌皮瓣修復(fù)枕項部巨大癌性潰瘍一例[J].中華整形外科雜志,2001,17(3):185.

[4] Won S Y, Kim D H. Clinical and anatomical approach using Sihler's staining technique[J]. Anat Cell Biol, 2011, 44(1): 1-7.

[5] 李壽田,吳小艷,薛黔.趾長屈肌的亞部化研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2012,30(4):382-384.

[6] Peker T,Gülekon N,Turgut B H, et al. Observation of the relationship between the shape of skeletal muscles and their nerve distribution patterns: a transparent and microanatomic study[J].Plast Reconst Surg,2006,117(1):165-176.

[7] 龔志錦.病理組織制片和染色技術(shù)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:90.

[8] Xie P, Jiang Y, Zhang X, et al. The study of intramuscular nerve distribution patterns and relative spindle a bundance of the thenar and hypothenar muscles in human hand [J]. PLoS One,2012,7(12):1-6.

[9] Delp S L, Suryanarayanan S, Murray W M, et al. Architecture of the rectusabdominis, quadratus lumborum, and erector spinae[J].J Bio-mech,2001,34(3):371-375.

[10] Wiciewicz T L, Roy R R, Powell P L，et al. Muscle architecture of the human lowerlimb[J]. Clin Orthop, 1983, 79(4): 317-321.

[11] 柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：69.

[12] 馬永剛,王君怡.綜合康復(fù)治療菱形肌勞損60例[J].中國康復(fù),2009,24(2):105.

[13] 張紅娟.長針斜刺結(jié)合運(yùn)動療法治療慢性菱形肌損傷的療效觀察[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(7):623-624.

[14] 王靜,王力紅.肉毒毒素A作用下肌細(xì)胞形態(tài)的變化規(guī)律研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(5):14-16.