孫東

【摘要】對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄的患者，應(yīng)選擇支架植入術(shù)。采用支架血管成形術(shù)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，容易發(fā)生并發(fā)癥。筆者就后循環(huán)缺血性腦血管病的概念、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與防治談幾點(diǎn)看法。

【關(guān)鍵詞】支架植入術(shù)；后循環(huán)缺血；發(fā)病機(jī)理；臨床表現(xiàn)；診斷與防治

對(duì)于患者后循環(huán)動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄，應(yīng)選擇支架植入術(shù)，因?yàn)楹笱h(huán)顱內(nèi)血管硬，而且還有一個(gè)急彎，長(zhǎng)球囊通過(guò)血管時(shí)，極易出現(xiàn)意想不到的癥狀[1]。一些病變時(shí)間長(zhǎng)以及血管彎曲厲害的地方要用顱內(nèi)專用自膨式支架。如果有急性閉塞性血管疾病，那么首先就應(yīng)選動(dòng)脈溶栓治療，當(dāng)然也可以應(yīng)用機(jī)械的方式作為溶栓的助手來(lái)取出栓子[2]。下面，筆者就后循環(huán)缺血性腦血管病的概念、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與防治談幾點(diǎn)看法。

后循環(huán)缺血的概念

因?yàn)樽祷讋?dòng)脈供血的缺乏才導(dǎo)致被廣泛使用，同時(shí)也出現(xiàn)了不正確的認(rèn)識(shí)，比如眩暈，迷糊，意識(shí)丟失所形成的椎基底動(dòng)脈供血。骨質(zhì)增生在短時(shí)間內(nèi)耗損的原因是VBI，同時(shí)把椎基底動(dòng)脈供血不足稱作“相對(duì)缺血狀態(tài)”，很多的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于PCI的概念，它是與年齡有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生，現(xiàn)在國(guó)際上已把VBI概念用PCI表示。PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。

后循環(huán)缺血的原因

栓塞：如果在顱內(nèi)動(dòng)椎脈段出現(xiàn)堵塞，那么極易病發(fā)小腦梗死。小腦梗死患者特點(diǎn)是常眩暈，有時(shí)是頭暈，視力模糊，行走困難，嘔吐。

腦部梗死動(dòng)脈栓塞，往往致使視力對(duì)側(cè)視野同一個(gè)方向偏盲。有時(shí)偏盲輪廓和身體出現(xiàn)偏身感覺(jué)現(xiàn)象。中腦口側(cè)和丘腦軀體癥狀在基底動(dòng)脈栓塞梗死發(fā)生綜合征，具體表現(xiàn)是愛(ài)睡覺(jué)、記憶力下降、瞳孔變小、光反射緩慢、不能直線看東西。

動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和閉塞：椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的起始的特點(diǎn)往往是暫時(shí)性腦缺血，癥狀包括頭暈，視力降低，血壓或血流下降。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞經(jīng)常發(fā)生的病理和體征與延髓背蓋外側(cè)供血不足有關(guān)，人們把這種癥狀叫做Wallenberg綜合癥。一般情況下，在雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段都堵塞時(shí)，最有可能出現(xiàn)視力降低、共濟(jì)不平衡，經(jīng)常在直立位或血壓下降時(shí)發(fā)生。由于基底動(dòng)脈硬化性狹窄和閉塞，所以經(jīng)常導(dǎo)致兩側(cè)的癥狀和特征或者交叉性特征，特別厲害時(shí)會(huì)導(dǎo)致閉鎖綜合征。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：這種癥狀是因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈部位和椎動(dòng)脈開(kāi)口之間的一部分鎖骨下動(dòng)脈狹窄或者堵塞引起的。椎動(dòng)脈逆流的原因?yàn)樯现Χ燃哟髸r(shí)，血流會(huì)從椎基底動(dòng)脈向上肢回流。當(dāng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)向上肢提供血流時(shí)，中耳和前庭缺血所以使人發(fā)生眩暈、發(fā)作性頭暈、聽(tīng)力減弱和間歇性耳鳴。

穿支動(dòng)脈病變：沿底動(dòng)脈發(fā)出超過(guò)10的腦橋和無(wú)數(shù)小深射孔的分支，這些深射孔分支玻璃樣變性容易使壁增厚、狹窄或閉塞，導(dǎo)致小梗死。中間橋腦梗死顯示純電機(jī)行程到了臉上，胳膊，腿，或一側(cè)的上、下肢無(wú)力的特征，和視覺(jué)、感覺(jué)、認(rèn)知或行為無(wú)關(guān)。有時(shí)四肢疲軟還顯示小腦運(yùn)動(dòng)失去協(xié)調(diào)，混亂的輕偏癱。丘腦腔隙梗死則會(huì)導(dǎo)致一側(cè)的臉，上、下肢麻木或感覺(jué)異常，和運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，與視覺(jué)、認(rèn)知行為有關(guān)。

動(dòng)脈夾層：病人患椎動(dòng)脈解剖疼痛為主，大多數(shù)病人常常產(chǎn)生頸部或枕部疼痛蔓延到肩膀。頭痛也可能發(fā)生傳播，，部分是枕部疼痛[3]。當(dāng)顱內(nèi)椎動(dòng)脈解剖擴(kuò)展到段、眩暈、復(fù)視、側(cè)髓梗死或小的跡象。

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張征：動(dòng)脈減緩血流和血管畸形血流動(dòng)力學(xué)變化會(huì)導(dǎo)致血栓形成，附壁血栓和減少次生壁損傷，從而使墻上失去他們的支持力量，增加擴(kuò)張和擴(kuò)展。椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈到角落里擴(kuò)張，導(dǎo)致腦干的直接壓縮或二級(jí)血管血流紊亂，發(fā)生腦血栓形成或短暫性腦缺血發(fā)作。

后循環(huán)血管變異：有三種類型：雙邊或單邊腦動(dòng)脈未開(kāi)發(fā)；雙邊椎動(dòng)脈直徑不對(duì)稱；側(cè)椎動(dòng)脈的弓在左側(cè)椎動(dòng)脈（更常見(jiàn)）。由于變化引起的腦血管血流量不均，與TCD檢測(cè)突變減慢的血流速度和腦缺血后循環(huán)現(xiàn)象的存在，患者頭痛或頭暈。

后循環(huán)缺血的診斷

MRI或CT血管造影可以用來(lái)識(shí)別的主要?jiǎng)用}的脖子和腦損傷嚴(yán)重程度和閉塞。對(duì)與尋找栓子的來(lái)源有幫助的是心電圖，超聲心動(dòng)圖和節(jié)律檢測(cè)，這些都是檢查心臟的儀器。如果患者在出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死癥狀和體征，而且不是在同一個(gè)血管區(qū)域，同時(shí)顱頸段血管又有發(fā)現(xiàn)閉塞，那么以上的這些檢查是最重要的。

后循環(huán)缺血的防治

后循環(huán)缺血三種治療方案：藥物治療、血管內(nèi)治療及外科治療。后循環(huán)梗死的動(dòng)、靜脈溶栓治療。包括病人的動(dòng)脈近端基具有良好的抵押品，血管再通預(yù)后良好。那些受損的意識(shí)，四肢癱瘓，或白質(zhì)異常的存在慢性患者預(yù)后不良。椎基底動(dòng)脈供血不足患者急性病變?nèi)芩ǒ煼?，這些血栓性閉塞，時(shí)間很短，涉及病人的動(dòng)脈近端基具有良好的抵押品，血管再通，預(yù)后良好。那些受損的意識(shí)，四肢癱瘓或白質(zhì)異常的存在慢性患者預(yù)后不良。

關(guān)于后循環(huán)缺血性中風(fēng)，是選擇靜脈溶栓還是動(dòng)脈溶栓治療，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓。對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)該首選動(dòng)脈溶栓，大劑量的溶栓藥物，會(huì)減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且閉塞的動(dòng)脈再通的機(jī)會(huì)大。

總之，對(duì)于患者選擇支架植入術(shù)造成后循環(huán)動(dòng)脈缺血，首先要明確后循環(huán)缺血的概念，然后運(yùn)用MRI或CT血管造影來(lái)識(shí)別主要?jiǎng)用}的脖子和腦損傷嚴(yán)重程度和閉塞；診斷清楚后循環(huán)缺血的原因，如栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和閉塞、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、穿支動(dòng)脈病變、動(dòng)脈夾層、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張征、后循環(huán)血管變異等。對(duì)確診患者實(shí)施后循環(huán)缺血三種治療方案進(jìn)行有效的后循環(huán)缺血的防治，并關(guān)注治療效果，不斷完善治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]徐利治.漫談后循環(huán)缺血的治療方法[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，2010.

[2]王洪良.例談后循環(huán)缺血三種治療方案[J].中外醫(yī)療，2011（14）.

[3]史義林.后循環(huán)缺血的診斷與治療[J].實(shí)用藥物與臨床，2012（10）.endprint