王錫山

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院大腸癌研究所，哈爾濱市 150086)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·

功能外科
——微創(chuàng)理念與技術(shù)革命的珠聯(lián)璧合

王錫山

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院大腸癌研究所，哈爾濱市 150086)

王錫山，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所所長，哈醫(yī)大二院腫瘤中心主任兼二院結(jié)直腸腫瘤外科主任?，F(xiàn)擔(dān)任中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)青年委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)常委。主要從事結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究。根據(jù)結(jié)直腸癌的臨床特征，將T4b分期分為癌性侵潤和炎性侵潤，提出了直腸癌選擇性擴(kuò)大根治術(shù)理念，提出以齒狀線作為低位、超低位吻合保肛手術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)。開展了系列新技術(shù)，包括經(jīng)下腹橫切口直腸癌根治術(shù)、經(jīng)骶尾入路的直腸癌根治術(shù)、保留大網(wǎng)膜的結(jié)腸癌根治術(shù)、保留直腸壺腹的全結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除等聯(lián)合臟器切除疑難手術(shù)，積極推廣腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用，在國際上率先嘗試直腸癌NOTES手術(shù)，并于2013年開始開展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的結(jié)直腸手術(shù)(腹部無切口經(jīng)直腸/陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下高中低位直腸癌根治術(shù)、腹部無切口經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌/左半結(jié)腸癌根治術(shù)等七種術(shù)式)，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)提出了類NOTES概念，目前已累計(jì)完成該類手術(shù)近百例并已出版音像教材。發(fā)表中英文學(xué)術(shù)論文230余篇(SCI論文30篇)，累計(jì)SCI影響因子超過80。參編結(jié)直腸癌專著7部，主編出版衛(wèi)計(jì)委音像教材23部，獲得中國抗癌協(xié)會(huì)科技三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，黑龍江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)四項(xiàng)。先后參與或承擔(dān)包括國家“十一·五”科技支撐計(jì)劃、國家城市癌癥早診早治篩查、國家自然科學(xué)基金(兩項(xiàng))、黑龍江省杰出青年基金等十余項(xiàng)科研課題，并多次榮獲省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。

結(jié)直腸腫瘤；微創(chuàng)；功能外科；經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；腹部無切口；類NOTES

隨著外科理念的更新和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科已經(jīng)成為這個(gè)時(shí)代毫無爭(zhēng)議的主要角色，外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)也逐漸朝著微創(chuàng)化、功能化的方向迅猛發(fā)展。微創(chuàng)理念引導(dǎo)著微創(chuàng)技術(shù)不斷地向未知的界域拓展，同時(shí)也豐富和發(fā)展了微創(chuàng)的理念和升華了微創(chuàng)的境界，而由此脫胎而出的保器官、保功能的功能外科理念，乃是醫(yī)療技術(shù)與人文結(jié)合臻于極致的完美呈現(xiàn)！

1 從古迄今的微創(chuàng)理念

微創(chuàng)外科本身并不是單指某一學(xué)科，而是代表著一種外科的思維方式，甚至還包含哲學(xué)思想。盡管在不同的時(shí)代，醫(yī)學(xué)的硬件設(shè)施和技術(shù)水平使微創(chuàng)外科的外在表現(xiàn)上存在很大差異。但無論哪個(gè)時(shí)代，以最小的創(chuàng)傷獲得更好的療效，從來都是外科醫(yī)生的不懈追求，這種外科的微創(chuàng)理念也是自古以來一脈相承的[1]。早在公元前4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就告誡醫(yī)生“不要做得太多”；美國外科之父Halsted主張并提出了“輕柔外科”，以減少組織損傷為目的，而且不要片面追求速度。這些主張的本質(zhì)與微創(chuàng)理念和功能外科的要求是完全一致的。

微創(chuàng)外科有著狹義和廣義之分，就其技術(shù)本身而言，狹義的微創(chuàng)主要是指手術(shù)入路的微創(chuàng)。對(duì)于任何外科手術(shù)，手術(shù)入路的合理選擇和術(shù)野的充分顯露，對(duì)手術(shù)起著至關(guān)重要的作用。黃志強(qiáng)院士曾經(jīng)說過：“顯露是解決戰(zhàn)斗的一半”。要達(dá)到理想的顯露效果，關(guān)鍵在于手術(shù)入路的選擇。隨著對(duì)臟器生理功能以及疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，新術(shù)式、新器械層出不窮，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科更是異軍突起。而腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)很大程度上就體現(xiàn)在手術(shù)入路的微創(chuàng)，腹腔鏡的手術(shù)入路也在不斷發(fā)展和完善，切口長度越來越小，戳孔數(shù)目越來越少，甚至發(fā)展到了無切口手術(shù)這一最高的手術(shù)境界。因此，手術(shù)切口的大小從某種層面上可以反映手術(shù)的創(chuàng)傷。筆者也將手術(shù)切口按大小進(jìn)行分類，進(jìn)而為評(píng)價(jià)手術(shù)的創(chuàng)傷性提供一個(gè)客觀依據(jù)(詳見表1)。當(dāng)然，微創(chuàng)外科不僅僅體現(xiàn)在手術(shù)入路這一層面，其他如術(shù)中輕柔操作、組織器官功能的保護(hù)等，也都應(yīng)包含在微創(chuàng)理念的范疇中，這也正是廣義的微創(chuàng)，是指一種微創(chuàng)的理念，這種理念適用于所有具侵襲性的手術(shù)操作過程之中。

表1 手術(shù)切口分類

2 至高追求的功能外科

同時(shí)，微創(chuàng)理念與功能外科的要求也是相輔相成的。近幾年來，隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生和患者更加關(guān)注治療后的生活質(zhì)量問題。在這一背景下，功能外科理念應(yīng)運(yùn)而生。何為功能外科呢? 就是指在手術(shù)治療疾病的同時(shí)，最大限度地減少組織的損傷，并最大程度的保留器官和功能。由此可見，微創(chuàng)理念與功能外科二者在本質(zhì)上是辯證統(tǒng)一的。就醫(yī)學(xué)而言，微創(chuàng)的終極目標(biāo)和完美境界在于功能的保留。

在現(xiàn)代社會(huì)，人們對(duì)手術(shù)成功的期望值不斷提高，尤其是演員、模特等特殊職業(yè)群體，他們除了渴望盡量減少創(chuàng)傷和切口瘢痕，還希望器官的功能性保持原態(tài)，這促使外科手術(shù)從“根治性”轉(zhuǎn)向“功能性”，不再只是簡(jiǎn)單地將病變組織切除，而是深入地研究探索新術(shù)式，盡可能地保留機(jī)體的器官和自主功能，并減少醫(yī)源性損傷。

筆者在2010年率先成功地實(shí)施了兩例經(jīng)自然孔道直腸癌根治術(shù)(NOTES術(shù))，實(shí)現(xiàn)了保續(xù)患者器官功能性的效果。經(jīng)自然孔道根治術(shù)的成功，為微創(chuàng)外科注入了新的活力，代表了一種新的理念，引領(lǐng)了微創(chuàng)外科向功能外科發(fā)展的新方向。

作為微創(chuàng)外科手術(shù)的代表，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在腹部外科得到廣泛的應(yīng)用[2]。譬如自1990年Jacobs率先完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展十分迅速，在短暫的時(shí)間里，腹腔鏡手術(shù)不斷地發(fā)展完善、推陳出新，各式各樣的術(shù)式如雨后春筍一般應(yīng)運(yùn)而生，手輔助腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)等等。各類術(shù)式都存在其自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，并且在臨床中也都逐漸得到認(rèn)可，也正是這種發(fā)展的多樣性，給微創(chuàng)外科不斷地注入新的活力[3]。近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤的治療中也已嶄露頭角，機(jī)器人手術(shù)在腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了手術(shù)的操控性、精確性和穩(wěn)定性及在狹窄的空間縫合操作的可行性。在不久的將來，微創(chuàng)技術(shù)將在功能外科的發(fā)展中扮演著極為重要的角色。

3 橫空出世的NOTES術(shù)

在傳統(tǒng)外科發(fā)展的歷程中，手術(shù)瘢痕和疼痛被認(rèn)為是手術(shù)的必然產(chǎn)物。近年來，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery，NOTES)的出現(xiàn)讓人們徹底轉(zhuǎn)變了對(duì)外科治療的理念，完成內(nèi)臟手術(shù)也可以不經(jīng)過體表入路。NOTES手術(shù)作為微創(chuàng)時(shí)代的先鋒，正逐漸成為微創(chuàng)外科發(fā)展的新目標(biāo)，同時(shí)也推動(dòng)著微創(chuàng)理念向功能外科的方向發(fā)展。NOTES手術(shù)指經(jīng)胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸、食道等自然腔道進(jìn)入腹腔和胸腔進(jìn)行手術(shù)，使用軟質(zhì)內(nèi)鏡進(jìn)行各種操作，包括腹腔探查、活檢、闌尾切除、膽囊切除、腎切除手術(shù)等，術(shù)后腹壁沒有手術(shù)瘢痕。但作為一個(gè)新生事物，NOTES仍處于發(fā)展的初級(jí)階段，尚缺少大樣本臨床證據(jù)的支持，同時(shí)還受限于技術(shù)設(shè)備要求高、操作步驟復(fù)雜等多個(gè)因素[4～7]。另外，NOTES的并發(fā)癥也是學(xué)者們爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，這些并發(fā)癥包括建立和關(guān)閉穿刺孔時(shí)的損傷、腹腔臟器副損傷、腹腔內(nèi)感染、穿刺孔瘺及腔道黏膜損傷等[8，9]。

在NOTES手術(shù)的沖擊之下，各類經(jīng)自然腔道手術(shù)及經(jīng)自然腔道取標(biāo)本技術(shù)層出不窮，但仍然缺少系統(tǒng)的分類和完整的體系[10～13]。對(duì)此，筆者認(rèn)為很有必要就NOTES手術(shù)的分類進(jìn)行探討。從廣義上看，NOTES手術(shù)應(yīng)分為無瘢痕NOTES和無可見瘢痕NOTES，前者是指軟鏡NOTES，所有的手術(shù)操作均經(jīng)自然腔道進(jìn)行，這也是真正意義上的NOTES。后者是指經(jīng)臍孔置腹腔鏡鏡頭，經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作和取標(biāo)本，術(shù)后體表無可見瘢痕(詳見表2)。2010年筆者在國際上率先開展了兩例直腸腫瘤NOTES手術(shù)，目前，各項(xiàng)復(fù)查和隨訪資料顯示，兩例患者生存狀態(tài)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象，器官功能也沒有受到任何影響。因此，無論是腫瘤的根治性還是器官的功能性，均證實(shí)了直腸NOTES手術(shù)的可行性及安全性。但這類手術(shù)技術(shù)難度極高，適應(yīng)證選擇十分嚴(yán)格，不適合臨床的普遍開展，僅限于研究型醫(yī)院審慎地進(jìn)行。

表2 NOTES的手術(shù)分類

4 順勢(shì)而為的類NOTES術(shù)

由于多種因素的限制，NOTES手術(shù)的臨床開展受到了很大的制約和阻礙。而此時(shí)，一種新術(shù)式，即類NOTES(like-NOTES)，也正好彌補(bǔ)了NOTES手術(shù)的不足，同時(shí)兼具有良好的操作可行性和微創(chuàng)性，并且正在臨床中逐漸開展。從未來的發(fā)展趨勢(shì)和目前的微創(chuàng)技術(shù)水平而言，類NOTES術(shù)也許是從外科根治性向功能性過渡中的一個(gè)必然的發(fā)展階段。類NOTES的定義是：使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(陰道或直腸)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，術(shù)后腹壁僅存留幾處戳卡瘢痕。在現(xiàn)階段，類NOTES手術(shù)雖然還達(dá)不到軟鏡NOTES的無瘢痕效果，但作為微創(chuàng)技術(shù)的一種方式，是微創(chuàng)技術(shù)向NOTES過渡的橋梁。在臨床實(shí)踐中，我們需要充分評(píng)估利益與風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估損傷效益比，謹(jǐn)慎地選擇適應(yīng)證。該類手術(shù)主要適應(yīng)證：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑<3 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑<5 cm為宜。而腫瘤局部病期較晚，病灶較大，或是過于肥胖的病人不建議進(jìn)行該手術(shù)。目前，大多數(shù)三甲醫(yī)院均具備開展腹腔鏡手術(shù)的條件，直腸類NOTES術(shù)就是在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過獨(dú)特巧妙的消化道重建方式，以及標(biāo)本取出途徑，保證即能完成腫瘤的根治，同時(shí)也能達(dá)到最佳的美容效果。但在實(shí)施該手術(shù)過程中，一定要注意規(guī)范操作，尤其是無瘤術(shù)和無菌術(shù)。

目前，已經(jīng)開展的結(jié)直腸類NOTES術(shù)主要包括七種術(shù)式(詳見表3)。自2013年6月至今，哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤外科已經(jīng)成功施行百余例腹部無輔助切口的結(jié)直腸類NOTES手術(shù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該手術(shù)有良好的近期療效，腹壁除幾處戳卡瘢痕外，無取標(biāo)本切口。而且該手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與全腹腔鏡手術(shù)均無差異。當(dāng)然也有部分學(xué)者對(duì)該類手術(shù)的遠(yuǎn)期療效存在一些質(zhì)疑。對(duì)此，筆者認(rèn)為類NOTES術(shù)的適應(yīng)證主要是良性或早期的結(jié)直腸腫瘤，基于該類腫瘤的良好生物學(xué)特性，類NOTES術(shù)的遠(yuǎn)期療效也一定會(huì)十分理想。綜上所述，類NOTES術(shù)綜合了腹腔鏡手術(shù)的操作優(yōu)勢(shì)和NOTES的微創(chuàng)理念，更加適合目前的臨床現(xiàn)狀，更容易在臨床中廣泛地推廣應(yīng)用。

表3 結(jié)直腸類NOTES手術(shù)的分類

5 展 望

盡管這些技術(shù)目前離成熟還有一段距離，但這是任何新技術(shù)的必經(jīng)之路。任何一種新技術(shù)均不可能代表微創(chuàng)外科的全部，而只是其技術(shù)之一[17]。當(dāng)然，沒有任何一個(gè)手術(shù)入路是完美無缺的，都有其適應(yīng)證和禁忌證，不能求全責(zé)備。例如經(jīng)自然孔道直腸癌根治術(shù)的手術(shù)操作受到孔道數(shù)目的限制，因手術(shù)部位局限，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度。目前理論上只能應(yīng)用于膽囊切除術(shù)或闌尾切除術(shù)，其應(yīng)用領(lǐng)域還有待開發(fā)[18]。而微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證同樣應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，盲目的開展使用可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，在臨床應(yīng)用中切忌盲目夸大某一方法的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)依靠先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念、醫(yī)學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行保駕護(hù)航，并在保證病人利益的前提下，努力在規(guī)范中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中突破[19]。

未來微創(chuàng)外科的發(fā)展是永無止境的，這也是功能外科崛起的必然趨勢(shì)，微創(chuàng)理念更是現(xiàn)代外科發(fā)展的基石[20]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和基礎(chǔ)學(xué)科的進(jìn)步，必然會(huì)將微創(chuàng)理念提升至更為高瞻的境界，即功能外科的理念！技術(shù)的進(jìn)步首先源于理念的變化，因此理念上的革命將比技術(shù)上的革命影響更為深刻，只有從更新理念這一層次上去理解其內(nèi)涵與意義，才能推動(dòng)外科技術(shù)的不斷創(chuàng)新與完善。

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