葉紅梅，胡 利，何小燕，路 芳，黃艷麗

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

循證護(hù)理在斷指再植患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值

葉紅梅，胡 利，何小燕，路 芳，黃艷麗

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

目的 探討循證護(hù)理在斷指再植患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 120例斷指再植患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組(n=60，共104指)給予常規(guī)護(hù)理，觀察組(n=60，共105指)給予循證護(hù)理，觀察并對(duì)比2種護(hù)理方案在斷指再植術(shù)后血管危象中的應(yīng)用效果。結(jié)果 觀察組患者的斷指再植成功率及患者總滿意率均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后血管危象發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)論 循證護(hù)理在斷指再植患者術(shù)后護(hù)理中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效預(yù)防斷指再植患者術(shù)后血管危象的發(fā)生。

斷指再植；血管危象；循證護(hù)理

誕生于上個(gè)世紀(jì)末的循證醫(yī)學(xué)思想是循證護(hù)理產(chǎn)生的思想源泉[1]。循證護(hù)理工作的主要依據(jù)是最新、最好的科學(xué)證據(jù)，護(hù)理工作人員以目前能夠獲得的最好研究成果作為依據(jù)并給予慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用，同時(shí)綜合考慮患者(包括家屬)醫(yī)院，結(jié)合已有技能和工作經(jīng)驗(yàn)，為患者制定一套具有高度針對(duì)性和專業(yè)性的護(hù)理方案[2]。血管危象是影響斷指再植患者手術(shù)治療成功率的主要因素[3]，在斷指再植患者術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用循證護(hù)理能夠?yàn)樾g(shù)后再植指的成活率提供有力保證。本研究選擇了120例行斷指再植術(shù)患者，其中60例(105指)采用循證護(hù)理，獲得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2012年8月行斷指再植術(shù)患者120例，斷指情況主要是離斷1指和離斷2指，患者均伴有程度不同的復(fù)合傷，主要包括多發(fā)性骨折、硬膜外血腫、腦挫傷等。依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組:對(duì)照組60例104指，男36例64指,女24例40指；年齡18～48(32.14±2.15)歲；傷后就診時(shí)間1.0 h～6.5 h；不完全離斷38指，完全離斷66指；致傷原因：機(jī)器絞傷、爆炸傷32指，砸傷30指，電鋸、電刨致傷25指，車禍9指，旋轉(zhuǎn)撕脫傷8指。觀察組60例105指，男35例62指,女25例43指；年齡19～49(33.14±2.05)歲；傷后就診時(shí)間0.5～7.5 h；不完全離斷37指，完全離斷68指；致傷原因：機(jī)器絞傷、爆炸傷31指，砸傷29指，電鋸、電刨致傷24指，車禍10指，旋轉(zhuǎn)撕脫傷11指。2組患者性別、年齡、傷后就診時(shí)間、具體斷指情況、致傷原因等無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)患者進(jìn)行必要檢查以及遵從醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)藥物注射等。

1.2.2 觀察組 給予循證護(hù)理。

1.2.2.1 前期準(zhǔn)備 循證護(hù)理的前期準(zhǔn)備階段主要包括3個(gè)主要方面：①成立循證護(hù)理小組。循證護(hù)理小組成員主要包括副主任護(hù)師(1名)、主管護(hù)師(1名)、護(hù)師(4名)、護(hù)士(4名)構(gòu)成。在學(xué)歷方面，所有成員均要求具有大專以上學(xué)歷；在工作經(jīng)驗(yàn)方面，所有成員均要求在手外科工作超過(guò)5 a。為了使護(hù)理工作更具成效，更加符合不同患者不同病程的需求，對(duì)循證小組內(nèi)部成員進(jìn)行了分工，包括術(shù)前急診處理護(hù)士、術(shù)中巡回護(hù)士、術(shù)后責(zé)任護(hù)士。②確定循證問(wèn)題。綜合考慮手術(shù)治療需求以及患者(包括家屬)的需求，將需要解決的循證問(wèn)題確定如下：血管危象發(fā)生的原因；采取怎樣的對(duì)應(yīng)護(hù)理措施；調(diào)整患者及家屬的心態(tài)和情緒，提高其治療依從性。③制定循證護(hù)理方案。根據(jù)確定的循證護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)評(píng)價(jià)相關(guān)研究成果、分析以往臨床經(jīng)驗(yàn)，確定了影響斷指再植手術(shù)成功率的若干密切因素，主要包括損傷程度、外界不良物理和化學(xué)刺激、患者不良心理狀態(tài)、局部溫度變化、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等。依照組內(nèi)分工進(jìn)行對(duì)應(yīng)培訓(xùn)，掌握循證護(hù)理方法。

1.2.2.2 患者安置 在患者入院之后，術(shù)前急診處理護(hù)士需要給予患者對(duì)應(yīng)急癥處理。術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行合理安置，使其入住再植病房，并為患者營(yíng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境。如室內(nèi)溫度保持在23～25 ℃、濕度保持50%～60%，保證室內(nèi)空氣流通、新鮮?；颊呔o予常規(guī)吸氧，流量為3 L/min?；颊咝枰^對(duì)臥床休息2周，為避免發(fā)生壓瘡，主要采用平臥與健側(cè)臥位的交替方法，同時(shí)患肢抬高20～30°，患者制動(dòng)，囑患者不要臥向患側(cè)。

1.2.2.3 心理干預(yù) 焦慮、抑郁在不良心理情緒會(huì)對(duì)患者的治療尤其是術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，易產(chǎn)生血管痙攣和血管栓塞等并發(fā)癥[4]。加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理干預(yù)需要對(duì)斷指患者的心態(tài)有一個(gè)深刻了解。生理上的疼痛尤其是術(shù)后形象改變的擔(dān)憂，是斷指患者出現(xiàn)負(fù)性心理情緒的主要原因，臨床常見(jiàn)有悲觀抑郁、焦慮恐懼、心理過(guò)敏、情感拒絕等。為了能夠提高心理干預(yù)的針對(duì)性和有效性，循證護(hù)理人員對(duì)患者的不同心態(tài)進(jìn)行了分析和掌握，依照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)時(shí)間段分別給予了對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)。術(shù)前，術(shù)前急診處理護(hù)士向患者耐心、詳細(xì)講解了手術(shù)目的、手術(shù)方法以及手術(shù)注意事項(xiàng)，為了提高患者治療信心，還向患者詳細(xì)介紹了我院斷指再植手術(shù)的成功率，并以典型實(shí)例說(shuō)明；術(shù)中，術(shù)中巡回護(hù)士對(duì)患者的心理狀態(tài)變化給予密切關(guān)注，為了讓患者產(chǎn)生安全感，能夠提高手術(shù)配合的積極性，在情況允許時(shí)可以在術(shù)中告知手術(shù)進(jìn)程并給予適當(dāng)安撫；術(shù)后，術(shù)后責(zé)任護(hù)士采取“一對(duì)一護(hù)理責(zé)任制”，每一個(gè)患者均由一個(gè)專職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后責(zé)任護(hù)士由于和患者接觸時(shí)間較長(zhǎng)，要格外注意護(hù)理工作過(guò)程中態(tài)度的誠(chéng)懇、和藹，發(fā)現(xiàn)患者遇到心理難題時(shí)，應(yīng)該給予耐心的安慰和疏導(dǎo)，同時(shí)，對(duì)于術(shù)后的各種注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及其對(duì)應(yīng)處理方法均要進(jìn)行詳細(xì)重點(diǎn)講解。為了讓患者在住院期間不至于感到枯燥乏味，可以允許患者看電視、聽音樂(lè)等，并與患者家屬做好溝通，讓家屬能夠陪伴在患者身邊，多做溝通交流，多給予患者關(guān)愛(ài)，讓患者始終保持愉悅的心情。

1.2.2.4 健康宣教 對(duì)于患者及其家屬給予必要的健康知識(shí)教育，以利于患者再植斷指的成活。告知患者及其家屬，吸煙(包括吸二手煙)、噴灑空氣清新劑、點(diǎn)蚊香等產(chǎn)生的刺激性氣味會(huì)增加血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。煙草內(nèi)含有大量的尼古丁，同時(shí)煙草在燃燒過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量一氧化碳，它不僅會(huì)增加血液的黏稠度，還會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，造成血管栓塞，再植斷指會(huì)因此而壞死。有研究報(bào)道，噴灑空氣清新劑、點(diǎn)蚊香等產(chǎn)生的刺激性氣味會(huì)增加血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)[5]，不利于患者康復(fù)。

1.2.2.5 緩解疼痛 術(shù)后疼痛尤其是嚴(yán)重的疼痛不僅會(huì)增加患者的焦慮感和緊張感，還會(huì)釋放出具有強(qiáng)烈血管收縮作用的5-羥色胺[6]，甚至?xí)绊懟颊叩乃?，?duì)患者的順利康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。為了能夠在最大程度上降低、消除患者的疼痛刺激，讓患者順利渡過(guò)血管痙攣超敏期，循證護(hù)理小組需要對(duì)患者的疼痛感進(jìn)行科學(xué)評(píng)定，并給予對(duì)應(yīng)處置措施。由于術(shù)后的5 d內(nèi)是患者血管內(nèi)膜愈合的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)也是血管痙攣發(fā)生的高危時(shí)期，因此，在術(shù)后5 d內(nèi)均需要給予患者必要的解除疼痛刺激的措施。在術(shù)后1～2 d，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵讓患者處于持續(xù)的無(wú)痛感，而后，對(duì)于疼痛比較敏感的患者可以給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛治療。在檢查、治療、護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)士必須要注意動(dòng)作的輕柔和準(zhǔn)確，在換藥時(shí)，必須要在溫生理鹽水中浸泡30 min，之后緩慢揭開敷料，嚴(yán)禁強(qiáng)行撕扯。

1.2.2.6 預(yù)防感染 為了將患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，提高斷指再植成功率，在護(hù)理過(guò)程中必須要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范。在換藥過(guò)程中以嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作，確保切口清潔；觀察血運(yùn)情況時(shí)，認(rèn)真清洗雙手，以棉簽和針頭進(jìn)行一次性處理。定期檢查患者的脈搏、體溫等指標(biāo)變化情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆。保持室內(nèi)空氣和環(huán)境清潔，控制探訪人員以防止交叉感染，同時(shí)對(duì)每天進(jìn)行30 min的室內(nèi)紫外線殺毒。觀察患者術(shù)區(qū)的滲液情況，如果滲液較多，則需要及時(shí)通知主治醫(yī)生給予對(duì)應(yīng)處理。

1.2.2.7 綜合管理 首先，做好患者患指的保溫工作。患指的皮膚溫度通常需要高于健指皮膚1～℃為佳，因此患指給予烤燈保暖，在40 W烤燈、燈距40～60 cm的基礎(chǔ)保持持續(xù)保溫1周。其次，密切觀察患指的血運(yùn)情況。顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流和張力是患者患指的血運(yùn)情況的4個(gè)重要指標(biāo)，護(hù)士需要每小時(shí)進(jìn)行1次血運(yùn)觀察，尤其是術(shù)后3 d內(nèi)更加需要密切注意?；贾溉绯霈F(xiàn)患指膚色發(fā)白、回流緩或無(wú)、皮溫低、指腹張力低則可能出現(xiàn)動(dòng)脈危象，應(yīng)適當(dāng)放低患肢，降低烤燈距離，通知醫(yī)生按醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶抗凝、罌粟堿解痙等治療，必要時(shí)行手術(shù)探察；患指如出現(xiàn)紫色或紫黑色、皮溫低、回流快、指腹張力高則可能出現(xiàn)靜脈危象，應(yīng)抬高患肢，適當(dāng)調(diào)高烤燈燈距或關(guān)閉烤燈，同時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予肝素、罌粟堿治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比2組患者術(shù)后的斷指再植成功率、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及患者總滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，斷指再植成功率、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及患者總滿意率比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組的斷指再植成功率、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及患者總滿意率均有顯著性差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組臨床效果對(duì)比

3 討 論

循證護(hù)理是一種積極有效的護(hù)理方式，循證護(hù)理的應(yīng)用不僅能提高術(shù)后血管危象患者總救治成功率，而且還能提高患者對(duì)治療和護(hù)理的總滿意率。楊雪燕等[2]將循證護(hù)理應(yīng)用于斷指再植術(shù)后血管危象護(hù)理中，102例(168指)患者發(fā)生血管危象的發(fā)生率14.3%，證實(shí)其血管危象的預(yù)防效果是積極有效的。楊振青等[7]證實(shí)了循證護(hù)理在預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象中較常規(guī)護(hù)理較大的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為循證護(hù)理促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高。柏天婷等[8]以青壯年斷指再植患者為研究對(duì)象，同樣證實(shí)了循證護(hù)理的積極臨床價(jià)值。

循證護(hù)理是一種旨在提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法[9]。本研究通過(guò)對(duì)斷指再植患者實(shí)施循證護(hù)理，促使護(hù)士對(duì)血管危象發(fā)生原因及護(hù)理干預(yù)積極主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，并通過(guò)討論，制定出最佳護(hù)理方案，有效減少了血管危象的發(fā)生，提高了斷指再植成活率，效果良好，患者滿意度也相應(yīng)提高。本研究表明，循證護(hù)理能夠有效預(yù)防斷指再植患者術(shù)后血管危象的發(fā)生，在斷指再植患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值很高。

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2013-08-15